Ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou priapismus

Souhrn: Priapismus je dlouhotrvající a spontánně neustupující erekce doprovázená značnou bolestivostí. Nesouvisí s pohlavním podrážděním ani s libidózními představami nebo pocity, často je bez spojitosti s předešlou sexuální aktivitou. Není spojena s orgastickými prožitky ani není ukončena ejakulací. Je to patologický stav vyžadující lékařský zásah. Připojená kazuistika popisuje případ 22letého muže, který si intrakavernózně aplikoval Karon, který není vhodný kombinovat s jinými léky, a současně užil Viagru, obojí pro zvýšení výkonu v práci pornoherce. Erekce trvala dva dny. Vzhledem k tomu, že vyhledal lékařskou pomoc až čtvrtý den od vzniku obtíží, jeho šance na budoucí sexuální život by byla minimální, avšak díky komplexní péči lékařského a zdravotnického personálu je uspokojivá.

Klíčová slova: priapismus – erekce – sexuální aktivita – ejakulace – kavernózní tělesa – erektilní dysfunkce.

(Nursing care of a patient with the diagnosis of priapism)

Summary: Priapism is a long-lasting erection of the penis which does not subside spontaneously and is accompanied by considerable pain. It is not associated with sexual arousal or with libidinous fantasies or feelings, often it is not related to previous sexual activity. It is not connected with an orgasm and it is not relieved by ejaculation. It is a pathological condition requiring medical intervention. The enclosed case report describes the case of a 22-year old man who performed intracavernous self-injection of Karon (alprostadil) which is not suitable to combine with other drugs and also took Viagra, both to improve his performance as a porn actor. The erection lasted two days. Because he didn ́t seek medical attention until the fourth day after the onset of the problems his chance of future sex life would be minimal but thanks to the comprehensive care provided by the medical and nursing staff it is satisfactory.

Key words: priapism – erection – sexual activity – ejaculation – cavernous bodies – erectile dysfunction.

Úvod

Priapismus je dlouhodobá a spontánně neustupující erekce doprovázená značnou bolestivostí. Nesouvisí s pohlavním podrážděním ani s libidózními představami nebo pocity, často je bez spojitosti s předešlou sexuální aktivitou. Erekce je dlouhodobá, není spojena s orgastickými prožitky ani není ukončena ejakulací. Je to patologický stav vyžadující lékařský zásah.

Jde o poruchu párových topořivých (kavernózních) těles. Při běžné erekci do nich začne rychle proudit krev, jejíž náhle rostoucí objem utlačuje drobné žíly tak, že ji nemohou odvádět. Krev se hromadí v penisu, až napne vazivovou blánu na povrchu topořivých těles. Vzroste tlak uvnitř těles, penis se narovná, močová trubice rozšíří a ejakulát má volnou cestu. Po vyvrcholení se stav vrátí k normálu. U priapismu však zůstanou žíly odvádějící krev z topořivých těles trvale uzavřeny. Erekce je tuhá, velmi bolestivá, typická tvrdou horní stranou penisu, měkkou dolní stranou a žaludem. Jde o stav vyžadující léčbu. Priapismus byl popsán v každém věku, nejčastěji se však vyskytuje u mužů mezi čtyřicítkou a padesátkou.

Etiologie. Primární (idiopatický) priapismus: vzniká bez známé příčiny. Sekundární priapismus: abúzus nebo předávkování vazoaktivními látkami při autoinjekční léčbě; abúzus alkoholu, marihuany nebo kokainu; porucha krevní srážlivosti: leukémie, srpkovitá anémie, polycytémie; užívání léků: antihypertenziva, antikoagulancia, léky ovlivňující CNS; trauma: přímé trauma pánve nebo penisu, poranění míchy; lokální záněty: flegmóna penisu, kavernitida; nádory: penisu, prostaty nebo rekta; infekce: TBC, vzteklina, tyfus; diabetes mellitus, dna; v Egyptě často u dětí jako následek kousnutí štírem.

Klasifikace priapismu

Arteriální (vysokoprůtokový, high-flow, dynamický). Je vzácný a je způsoben trvalým vysokým přísunem krve do kavernózních těles. Bývá málo bolestivý a je prognosticky příznivější i při delším trvání. Erekce má spíše elastický charakter než prkenně tuhý.

Venookluzivní (nízkoprůtokový, low-flow, ischemický, statický). Je častější a nacházejí se u něj trvale uzavřené žíly odvádějící krev z topořivých těles. Erekce je tuhá, velmi bolestivá. Čím déle trvá, tím hůře se léčí a doprovází ji i horší časné i pozdní léčebné výsledky.

Diagnostika

Anamnéza: závislost na lécích, drogách, aplikace injekcí, sexuální anamnéza. Vyšetření pohledem, pohma­tem (edém, hematom). Ultrazvukové vyšetření (Doppler, Duplex). Labora­torní vyšetření: vyšetření krevních plynů (Astrup) – odběr z penisu, krevní obraz, Quickův test – INR, test k vyšetření koagulace krve (APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas), kompletní biochemie. Urologické vyšetření; CT břicha; kolonoskopie, irigografie.

Léčba

Konzervativní léčba • Chlazení penisu obklady s ledovou tříští.

• Odsátí přebytečné krve z penisu injekční stříkačkou v lokálním znecitlivění a aplikace adrenalinu, hormonu, který obnoví správné napětí stěny drobných cév, tj. podpoří stah cévní stěny a zamezí tak přítoku další krve. Možné je i vytvořit krevní sraženinu v přívodné cévě do těles, a tak opět snížit objem přitékající krve. Konzervativní léčba se využívá při zjištění vysokoprůtokového priapismu.

Chirurgická léčba

Proplach topořivých těles penisu protisrážlivými léky a podání léků ovlivňujících cévy. Účelem tohoto výkonu je ukončit erekci. U nízkoprůtokové formy priapismu se využívá zachovalého žilního řečiště nepárového tělesa, které není postiženo. Mezi oběma žilními řečišti se založí dočasné spojky, které se později musí zrušit, aby došlo k obnovení erekce. Dá se naříznout i vazivový obal těles, uvolnit přetlak (vyprázdnění topořivého tělesa punkcí) a nářezy později zašít.

Komplikace priapismu

Nemožnost ochabnutí erekce a dlouhodobá přítomnost krve na jednom místě vede po 4–6 hodinách k místnímu snížení množství kyslíku. Jeho nedostatek se projevuje postupným odumíráním buněk a následně tkání. Velké množství krve působí mechanický útlak, jenž vede k otoku vazivových trámečků těles, mění se vlastnosti buněk hladkých svalů a odumírají buňky, které vystýlají drobné arterie v dutinkách topořivých těles. V dutinkách dochází k tvorbě malých krevních sraženin, které postupně ucpávají cévy. Postupem času uzavřené cévy přemění svoji stavbu a ztratí svoji funkci reagovat na měnící se množství krve během pohlavního vzrušení, takže nakonec dojde k trvalé neschopnosti erekce.

Časné komplikace: Hypertenze, bolesti hlavy, krvácení a možné infekce po punkci, modřiny a zhmoždění po odsátí krve z penisu.

Pozdní komplikace: nejvýraznější jsou přestavba cév a následná erektilní dysfunkce.

Kazuistika

Pacient, nar. 1987, dg. priapismus, celkově hospitalizován 20. 9. – 19. 10. 2009.

Počátek obtíží: 17. 9. 2009, kdy si do kavernózních těles aplikoval lék Karon, určený k terapii erektilní dysfunkce, současně užil Viagru. Dodatečně udával před měsícem poranění penisu při styku (kousnutí partnerkou) – následoval otok předkožky, kterou nemohl přetáhnout, ale současně měl 2 dny trvající permanentní erekci, která pak spontánně ustoupila.

20. 9.: první ošetření na urologii nemocnice v Kolíně – hospitalizován do 24. 9. 2009; byl primárně diagnostikován low-flow priapismus, pokus o spongiokavernózní shunt, opakovaná punkce kavernózních těles, zaveden permanentní močový katetr (PMK), po pokusech o řešení fenestrací v oblasti glandu přeložen na Kliniku kardiochirurgie Všeobecné fakultní nemocnice (KKCH VFN) Praha.

24. 9.: na II. chirurgické klinice VFN mu byly zavedeny dvě kanyly do kavernózních těles s aplikací NOR (noradrenalin – katecholamin) + Nipress (vazodilatancium, nitroprasid sodný) kontinuálně – terapie bez efektu.

25. 9.: překlad z II. CHK na jednotku intenzivní péče Urologické kliniky. Pokus o zavedení shuntu v celkové anestezii – bez efektu, zavedena epicystostomie (EPI), na základě urologického a anesteziologického konzilia zaveden epidurální katetr s předpokladem ovlivnění erekce, po vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) bylo indikováno angiografické a rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky – neprokazuje závažnější arteriovenózní komunikaci, a tedy zdroj high-flow priapismu, neshledán proto ani důvod k embolizaci tepen, chlazení, indikována komprese perinea a antibiotikum (ATB) i. v. Stanovena diagnóza: vysokoprůtokový priapismus.

26. 9.: Doppler – známky vysokoprůtokového priapismu, susp. arteriokavernózní shunt na hranici proximální třetiny pravého kavernózního tělesa, dále drobný shunt v místě vpichu spongiokavernózního shuntu, na vrcholu tělesa snížený průtok.

Epidurální analgezie za účelem snížení periferní iritace, opakování intrakavernózní aplikace Adrenalinu za kontroly krevního tlaku (TK) a dohledu anesteziologa, komprese perinea, chlazení, EPI na svod, ATB Augmentin 1,2 g i. v. à 8 hod. + Gentamicin 240 mg i. v. à 24 hod., prevence tromboembolické nemoci (TEN) – Clexane 0,4mls.c.à12hod.

27. 9.: dle výsledků Astrupa je patrné další zhoršení ve smyslu acidózy a nižšího pH, proto výplach těles, odběr Astrupa opakovaně, oboustranný glandiokavernózní shunt, extrahován původní epidurální katetr a zaveden nový, aby byl vyšší efekt na segment sakrální oblasti, lehká bandáž penisu, chlazení, EPI na svod, ATB i. v., prevence TEN – Clexane 0,4 ml à 12 hod., rozhodnutí o eventuální opakované punkci.

28.–29. 9.: EPI na svod, epidurální analgezie Sufenta+ Marcaine, rehabilitace (RHB) na lůžku, mírná erekce, otok menší, ATB i. v., prevence TEN – Clexane 0,4 ml s. c. à 12 hod.

30. 9.: ultrazvukové vyšetření penisu – trombóza kavernózních těles penilní části oboustranná, proveden opakovaný proplach těles roztokem Heparinu – celkem podáno 5 000 j., masáž penisu, vše v epidurální analgezii, EPI na svod, ATB i. v., prevence TEN – Clexane 0,6 ml s. c. à 24 hod., epidurální analgezie zatím zastavena.

1.–2. 10.: magnetická rezonance (MR) – potvrzena parciální trombóza kavernózních těles, proto intenzifikována antikoagulační terapie, penis: nepochybné zlepšení, RHB na lůžku, EPI na svod, ATB i. v., epidurální analgezie opět obnovena po konzultaci s urologem za účelem snížení periferní iritace – 5 ml/hod., prevence TEN – Fraxi- parin 0, 6 ml s. c. à 12 hod.

3. 10.: rehabilitace, léčebná tělesná výchova – 2krát denně posadit, postavit; lokálně penis menší, otok na ústupu, EPI na svod, ATB i. v., epidurální analgezie dále, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod.

4. 10.: RHB LTV – 2krát denně posadit, postavit, lokálně penis a otok menší, palpací zjištěna tělesa měkčí, uretra bez výtoku, EPI na svod, ATB i. v., dále epidurální analgezie, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod.

5. 10.: překlad z JIP na standardní oddělení, EPI na svod, epidurální katetr extrahován, RHB: posadit, postavit, ATB p. o., prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod.

6. 10.: lokálně palp. glans (žalud) měkký, nebolestivý, penis lze ohnout více, EPI na svod, RHB: chůze, ATB p. o., prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod.

7. 10.: Kardiovaskulární konzilium – doporučen terapeutický výkon: aplikace příslušně ředěného trombolytika Actilyse přímo do kavernózních těles. Smyslem terapeutického výkonu je zabránit ireverzibilním změnám ve tkáni penisu, zejména jizvení. Pacient podrobně poučen o nestandardním použití látky za účelem ovlivnění možného nepříznivého vývoje, který by mohl vést k fibrotizaci kavernózních těles s trvalými následky erektilní dysfunkce. Před aplikací Actilyse ultrazvuková kontrola těles – 2 cm od penoskrotálního ohbí směrem proximálním začíná mohutné prokrvení kavernózního tělesa dle Dopplera, směrem distálním je pulzace minimální, velmi hraniční, výrazná kolem těles a na glandu. Četné hypoechogenity v průběhu těles odpovídají trombóze.

Stav pacienta se na standardním oddělení zhoršil, proto byl přeložen zpět na jednotku intenzivní péče k aplikaci Actilyse + monitorování základních funkcí, ordinována trombolýza kavernózních těles, nejdříve 5 ml/hod., poté snížena na 2,5 ml/hod. + elastická bandáž penisu jako protitlak, po aplikaci trombolýzy Fraxiparin, podat až po 36 hod.

Psychiatrické konzilium – závěr lékaře: porucha přizpůsobení, úzkostně-depresivní reakce, pacient plačtivý, trpí poruchami nálady, nasazena antidepresiva: Neurol 0,25 mg 2 × 1, Zolof 50 mg 1krát denně. 8. 10.: lokální trombolýza zrušena, na pohmat se zdá distální polovina penisu měkčí, výsledek kontrolního ultrazvuku – trvá minimální dopplerovský průtok penilní částí kavernózních těles, dobře detekovatelné při kořeni penisu, EPI na svod, RHB: chůze, ATB p. o., Fraxiparin neaplikován.

9. 10.: MR – susp. trombóza spíše jen proximální poloviny kavernózních těles v mírném ústupu, edém v ústupu, ultrazvuk: patrná silná pulzace a. profunda penis a jejich větví (v distální polovině téměř není znatelná), penis s mírným otokem v bandáži, EPI na svod, RHB: chůze, ATB p. o., prevence TEN – Fraxiparin 0,4 ml à 24 hod.

10.–11. 10.: pacientovi povolena propustka domů.

11. 10.: návrat z propustky, penis s mírným otokem v bandáži, nasazen Cialis (lék podporující při současné sexuální stimulaci rozšíření cév přivádějících krev do penisu) 10 mg 1krát denně, EPI na svod, RHB: chůze, ATB sine, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod.

12. 10.: překlad z JIP na standardní oddělení, EPI uzavřena, mikce spontánní, RHB: chůze, výhledově převod na Warfarin, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod.

13. 10.: EPI extrahována, mikce spontánní, chronická medikace: Cialis 10 mg 1krát denně, Zoloft 50 mg 1krát denně, Neurol 0,25 mg 2krát denně, převod z Fraxiparinu na Warfarin.

Dimise 19. 10. v dobrém stavu s medikací Cialis 5 mg 1krát denně a Warfarin 7,5 mg 1krát denně.

Ošetřovatelské diagnózy a intervence

Potenciální riziko infekce z důvodů invazivních vstupů (PMK, EPI, i. v. kanyly a epidurálního katetru).

Cíl: pacient nebude mít infekci. Realizace: při manipulaci postupovat přísně asepticky, včas diagnostikovat známky infekce v místě zavedení – zarudnutí, otok, sledovat systémové infekce – horečka, třesavka, dodržovat dostatečnou hygienu, pravidelné převazy. Hodnocení: potenciální riziko infekce minimalizováno.

Potenciální riziko infekce z důvodů operační rány. Cíl: pacient nebude mít infekci. Realizace: pravidelné převazy operační rány, aseptický přístup, pravidelná hygiena, sterilní krytí, kontrola vzhledu a okolí operační rány, kontrola tělesné teploty. Hodnocení: potenciální riziko infekce minimalizováno.

Péče o pacienta na lůžku – rehabilitace na lůžku, pravidelné polohování, prevence proleženin, promazávání kůže, pravidelná hygiena.

Deficit sebepéče při koupání, hygieně a vyprazdňování. Cíl: pacient bude soběstačný. Realizace: dopomoci s běžnými denními činnostmi, upravit okolí lůžka, zajistit signalizaci k lůžku, zajistit soukromí při defekaci, dostatečně motivovat ke zvládání každodenních činností. Hodnocení: pacient zvládá s minimální dopomocí běžné denní činnosti.

Potenciální riziko tromboembolické nemoci (TEN). Cíl: pacient nebude mít TEN. Realizace: aplikace nízkomolekulárního Heparinu – Fraxiparinu dle ordinace, pravidelná rehabilitace, kontrola stavu pacienta. Hodnocení: pacient bez známek TEN.

Strach z budoucího života, projevující se sníženým sebehodnocením, rozrušeností, únikovým chováním, impulzivitou. Cíl: zmírnění strachu a následné odstranění. Realizace: rozhovor s lékařem, častější návštěvy rodiny, poskytnutí dostatku informací, být nablízku, vstřícná komunikace mezi personálem a pacientem. Hodnocení: strach minimalizován.

Úzkost z budoucího sexuálního živo­ta a zařazení do společnosti, projevující se neklidem, obavami, bezmocí, nervozitou, citovým vyčerpáním, nejistotou, trápením, úzkostlivostí. Cíl: odstranění úzkosti. Realizace: stejná jako u dg. strachu + psychiatrické konzilium. Hodnocení: úzkost minimalizována.

Bolest z důvodů základní diagnó­zy, projevující se bolestivým výrazem v obličeji, poruchou spánku, vyhledáváním úlevové polohy, sdělením bolesti a označením bolesti, ochranným chováním (chrání bolestivé místo), expresivním chováním (pláč, neklid, podrážděnost). Cíl: minimalizování a odstranění bolesti. Realizace: Podání léků na bolest (analgetika) dle ordinace lékaře, sledování účinku léků a projevů pacienta, informování o úlevové poloze, kontrola charakteru a intenzity bolesti, záznam do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: po podání analgetik a úlevové poloze je bolest minimalizována, pacient se cítí lépe.

Závěr

Pokud se priapismus řeší do 36 hodin, úspěch léčby je velmi vysoký a nedochází k žádným změnám na cévách topořivých těles. Po více než 36 hodinách od počátku obtíží se vždy jistý stupeň změny stěny cév objeví. U léčeného arteriálního priapismu je 20 % pacientů postiženo erektilní dysfunkcí, u venookluzivního typu je to polovina léčených. Pacient docházel na pravidelné kontroly na urologickou kliniku vždy po 3 měsících, poté se intervaly prodloužily na 6 měsíců. V listopadu 2010 změna medikace: Warfarin nahrazen Anopyrinem, Cialis nadále. Nyní kontrola až za 2 roky.

Hodnocení ze sesterského hledis­ka: velmi důležitá je podpora rodiny a psychická opora. Jelikož se pacient chtěl brzy zařadit do normálního života, bylo potřeba, aby spolupracoval. Zvládl to a úspěch léčby byl pro něj uspokojivý, sexuálně žít bude moci dále s trvalým užíváním léků. Ošetřovatelské diagnózy byly během hospitalizace spíše psychického rázu, převažovala úzkost, strach a psychická nadstavba. Ošetřovatelská intervence byla úspěšná, spolupráce byla navázána, a tím byla léčba úspěšnější.

Marie Tůmová, Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Literatura:

1. Zámečník L a kol. Praktická andrologie dospělých. Praha: Mladá fronta, 2010.

2. Reif R. Priapizmus. Urologie pro praxi 2001/3, [on-line], [cit. 2011-8-20]. Dostupné na: http://www.solen.cz/pdfs/ uro/2001/03/09.pdf. 

3. http://nemoci.vitalion.cz/priapismus/.

4. http://zena.centrum.cz/sex-vztahy/vse-o-sexu/2010/9/30/clanky/priapismus-kdyz-muz-vazne-nechce-ale-je-porad- pripraven/.

Recenzovaly:

Mgr. Dagmar Škochová, vrchní sestra I. chirurgické kliniky I. LF UK a VFN, Praha

Mgr. Alena Chmaitilliová, vrchní sestra II. chirurgické kliniky I. LF UK a VFN, Praha

 

• tisk
• předplatit si