Chronické bolesti svalů, šlach, vazů a kloubů jako symptomy fibromyalgie

Souhrn: Fibromyalgie (FM), někdy také fibromyalgický syndrom, je chronické nezánětlivé onemocnění, které je charakterizováno nepříjemnou plošnou bolestí, svalovou a kloubní ztuhlostí a dalšími příznaky. Je to onemocnění pozvolna progredující, obtížně léčitelné, jehož možnost trvalého vyléčení je nepravděpodobná. Pravá příčina onemocnění není známa. FM lze najít v Mezinárodní klasifikaci nemocí pod číslem diagnózy M79.7. Pro FM je charakteristická přítomnost bolestivých bodů těla se zvýšenou citlivostí na tlakové podněty. Onemocnění vede k diskomfortu a postupnému snížení kvality života. Prevalence onemocnění je uváděna do 4 %, vyskytuje se u lidí starších, žijících osamoceně. Nejčastějšími pacienty jsou ženy v dospělém věku do 55 let, které jsou postihovány 10krát častěji než muži. Neznamená to ale, že FM neonemocní dítě nebo mladší člověk. Je to ale méně časté. Léčba FM je komplexní, multioborová, celoživotní. V léčbě jsou užívána farmaka v kombinaci s léčbou rehabilitační, psychiatrickou a symptomatickou.

Klíčová slova: fibromyalgie – hypotalamus – změny v tkáních – trigger points – symptomatologie – diagnostika.

(Chronic pain of muscles, ligaments, tendons and joints as fibromyalgia symptoms)

Summary: Fibromyalgia (FM) sometimes referred to as fibromyalgia syndrome is a chronic non inflammatory condition that causes intense pain all over the body, muscle and joint stiffness and other symptoms. FM is characterized by presence of tender body points with increased sensitivity to pressure stimuli. FM leads to discomfort and gradual quality of life decrease. Prevalence of the condition is estimated to be up to 4 % of the population, it affects lonely living people aged 50+. The cause of the condition is not known, its therapy is comprehensive, multidisciplinary and life-long.

Key words: fibromyalgia – hypothalamus – tissue changes – trigger points – symptomatology – diagnosis.

Úvod

FM se projevuje měsíce trvající únavou, nevýkonností a dysfunkční bolestí, kterou provázejí další příznaky.

Podle dr. Jacoba Teitelbauma (Medical Director of the Fibromyalgia and Fatigue Centers) z USA je primární původ tohoto onemocnění ve středním mozku, v hypotalamu. Ten připravuje jako řídicí jednotka všechny orgánové soustavy těla na zvýšenou fyzickou nebo psychickou zátěž a řídí pocity hladu, žízně, tělesnou teplotu, emoce a sexuální aktivitu.

Nervový systém (NS) si předává informace mezi svými strukturami, ale i ostatními orgány těla jednak nervovými vlákny, jednak i nervovými mediátory a enzymy NS. Při FM jsou změněny hladiny nervových mediátorů a enzymů, které tvoří uvedené komunikační spojení mezi jednotlivými částmi NS navzájem, mezi tělesnými orgány, ale i imunitním systémem. Mezi tyto mediátory patří např. serotonin, noradrenalin, acetylcholin, dioxyfenylalanin, kortikoid uvolňující faktor, somatotropní hormon, somatomedin, prolaktin, P substance.

V periferních tkáních, zejména ve svalech, vazech a šlachách, je prokazována patologická biochemická aktivita, vyšší hladina oxidu dusnatého, zvýšené hodnoty oxidačních chemikálií, kyseliny mléčné, je snížen průtok krve svalovými kapilárami. Ve svalech se vytváři bolestivá místa, malé tuhé uzlíky – trigger points. Jsou způsobeny lokálním napětím svalových vláken uvedenými bio-chemickými změnami ve tkáni svalové a vazivové. Změny pak vedou k poruše funkce, v případě FM pak poruše funkce svalů, kloubů, bolestem, únavnosti, nevýkonnosti, vyčerpanosti a poruchám dalším – psychickým, nervovým, zažívacím, gynekologickým.

Příčiny fibromyalgie nejsou známy. Onemocnění může spustit především psychické a tělesné trauma a stres, úraz páteře nebo trupu. Příčinou vzniku mohou být také bakteriální a virové infekce – hepatitida typu C, onemocnění EBV (Epstein-Barrové virus). Poukazuje se také na podobnost symptomatologie lymeské boreliózy a infekce chlamydiemi, rozvinutého lupus erythematodes, syndromu bolestí bederní páteře, mnohočetného algického syndromu, syndromu neklidných nohou. Fibromyalgici mají často sníženou hladinu hořčíku v séru. V poslední době se uvádí jako možná příčina i chronická nebo intermitentní ischémie mozkových cév. Fibromyalgie se může vyskytnout samostatně nebo ve spojení s jiným onemocněním. Např. 25 % pacientů s revmatoidní artritidou nebo 50 % pacientů se systémovým lupus erythematodes má fibromyalgii.

Příznaky FM

Bolest, která trvá déle jak 3 měsíce, je ve svalech, šlachách, vazech v okolí kloubů, tlaková bolest v trigger points.

Plošná svalová ztuhlost zejména v ranních hodinách, svalové napětí.

Únava psychická a fyzická.

Neurologické a psychiatrické pří­ znaky: špatná kvalita spánku, závratě, bolesti hlavy, zejména v týle, zvýšená citlivost a podrážděnost na senzitivní podněty, jako jsou světlo, zvuk a dotyk, nesoustředěnost, snížená výkonnost, poruchy citlivosti končetin, syndrom neklidných nohou, charakterizovaný periodickými pohyby nohou ve spánku, bolestí končetin, křečemi. Dále se vyskytují parestezie a dysestezie končetin, úzkost, deprese, poruchy chování.

Poruchy orgánů: poruchy střevní funkce, jako jsou průjem či zácpa, otoky víček a končetin, poruchy prokrvení končetin, pocity studených nohou.

Příznaky jiných systémů: dráždivý močový měchýř, bolesti na hrudi.

Onemocnění je pro mnoho nemocných limitující z hlediska provádění běžných denních aktivit. Ne nepodstatným momentem je i omezující důsledek onemocnění ve sféře fyzické, psychické, sociální i sexuální. 

Diagnostika

Diagnostické parametry pro FM stanovila Americká společnost pro revmatologii (American College of Rheumatology – ACR) v roce 1990.

Prvním kritériem je bolest trvající déle než 3 měsíce, musí mít axiální charakter (šíje, přední strana hrudi, oblast hrudní a bederní páteře) a vyskytovat se nad pasem i pod ním. Druhým krité­riem je klinické vyšetření tlakové bolesti v 18 typických párových bodech (po devíti na každé straně těla), určených svou polohou přesně na těle. Pro diagnózu je rozhodující pozitivita – tlaková bolesti­vost 11 diagnostických bodů. Umístění 18 párových diagnostických bodů:

1. Úpon musculus suboccipitalis

2. Krční páteř – intertransverzální prostory C5-7 zepředu

3. Střední část horního okraje mutulus trapezius

4. Musculus supraspinatus – mediální okraj nad hřebenem lopatky

5. Druhé žebro při kostochondrálním spojení

6. Laterální epikotyl lokte – distální partie

7. Gluteální bod v horním zevním kvadrantu

8. Velký trochanter za vrcholem prominence

9. Mediální část kolene, proximálně od štěrbiny kloubni 

Bolestivost se testuje tlakem ukazováku nebo palce 4 kg/cm2, měří se siloměrem nebo algometrem. Současně se vyšetřují i čtyři nepárové, doplňkové kontrolní bolestivé body. Umístění čtyř nepárových kontrol­ních bodů: 

1. Střed čela pod glabelou

2. Proximální třetina pravého předloktí

3. Nehet pravého palce

4. Přední část pravého stehna v přechodu musculus quadriceps na čéšku

Pro stanovení diagnózy jsou prováděna a hodnocena obě kritéria hodnocení a obě vyšetření.

Léčba

K léčbě nemocného se musí přistupovat individuálně, multidisciplinárně a komplexně. Důležitý je přístup a spolupráce specialistů – rehabilitačního lékaře, revmatologa, fyzioterapeuta, psychologa a psychiatra, internisty i ortopeda. Pacient se musí aktivně účastnit sestavování svého léčebného plánu a vlastního léčebného postupu. Svůj význam má psychoterapie či sociální intervence. Je třeba zbavit pacienta obav z možných důsledků onemocnění a současně ho motivovat k vlastní systematické aktivitě. Doporučeny jsou lehké sporty, jízda na kole, chůze – walking, aerobik, strečink, léčebná tělesná výchova, masáže, měkké techniky, plavání, cvičení v bazénu, perličkové koupele, hydroterapie, manipulační techniky, akupunktura, hypnóza, homeoterapie. Byly zkoušeny i mikrooperace bolestivých zón. Z farmakologické léčby jsou užívána antidepresiva, inhibitory nervových mediátorů, anxiolytika, antiepileptika. V USA jsou k dispozici preparáty pregabalin, duloxetin, milnacipran – v Evropě nebyly doporučeny. V Evropě bylo zkoušeno a doporučeno podat sérií infúzí 2% Lidocainu s dobrým efektem. Nesmí se ordinovat kortison.

Kazuistika

Pacientka, 47 let, anamnesticky léčena pro anémii, je po apendektomii, panhysterektomii. Obtíže udávala od doby gynekologické operace, po které byl nasazen substitučně estrogen. Udávala stálou únavu, spavost, bolesti v oblasti kyčelních kloubů. Obtíže byly přičítány hormonálním změnám, léčena balneo-terapií. Únava se stále zhoršovala, pacientka cítila po celém těle bolesti kolísavé intenzity. Léčena antidepresivem Seroxat, podáván Magnosolv. Byla vyšetřena praktickým lékařem, absolvovala biochemická vyšetření a vyšetření krevního obrazu, tato vyšetření byla v normě. Postupně se objevily otoky dolních a horních končetin, očních víček, bolesti hlavy a zažívací obtíže. Pacientka byla vyšetřena na alergologii, kde byly zjištěny pozitivní antinukleární protilátky. Byla odeslána k vyšetření revmatologem. Zde bylo provedeno vyšetření tlakových bodů akupresurou, byla doporučena změna antidepresiva na Wellbutrin. Během dalších 4 let došlo k postupnému zhoršení příznaků. Bolestivé body jsou v oblasti všech kloubů, čelistí a žeber, v oblasti stehen, pro trvalou únavu a depresivní ladění byla výrazně ovlivněna pracovní schopnost pacientky. Stav zhoršoval stres, námaha, chlad, průvan, hluk a situace, kdy na pacientku mluví více lidí najednou. Hůře koordinovala pohyby při chůzi a pociťovala i zhoršenou manuální zručnost. Udávala opakované probouzení, močení v noci, zácpu. Užívala antidepresiva a anxiolytika, vitaminovou léčbu, Wobenzym, antiflogistika, substituční léčbu estrogenem. Rehabilitovala, prodělala lázeňskou léčbu, rehabilitace prováděná v lázních její obtíže výrazně zmírnila.

Dnes má nevýrazné obtíže při dodržování životosprávy a režimu, zna prognózu onemocnění, vykonává své původní zaměstnání, cvičí, jezdí rekreačně na kole, chodí na delší procházky, plave, umí si rozvrhnout režim životosprávy a hospodaří s energií. Musí se vyhýbat stresovým situacím, předcházet nachlazení, vyléčit každé virové a bakteriální onemocnění i banální úraz. Je pod stálou kontrolou praktického lékaře, gynekologa, revmatologa a psychiatra. Užívá nyní jen nízkou dávku antidepresiva, vitaminy a Wobenzym v období jara a podzimu a hormony aplikované epikutánně (z gynekologické příčiny). Cítí výraznou úlevu, a to i ve vztahu k okolí. Dříve se uzavírala do sebe, nikdo jí nevěřil, že ji „bolí všechno“, nyní po léčbě změnila svůj zdravotní stav, životosprávu i image.

Závěr

FM je chronické nezánětlivé onemocnění, které je charakterizováno nepříjemnou plošnou bolestí, svalovou a kloubní ztuhlostí a dalšími příznaky. Je to onemocnění pozvolna progredující, obtížně léčitelné, u nějž je možnost trvalého vyléčení nepravděpodobná, léčbou však lze výrazně zlepšit zdravotní stav pacienta, odstranit nebo zmenšit obtíže a pacienta vrátit do normálního života. Pravá příčina onemocnění není známa. Diagnostika je možná jen z klinických symptomů a hodnocení určených bolestivých bodů těla. Onemocnění vede k diskomfortu a postupnému snížení kvality života. Prevalence onemocnění je uváděna do 4 %, vyskytuje se u lidí starších, žijících osamoceně. Postiženy jsou zejména ženy, a to 10krát častěji než muži. Léčba FM je komplexní, multioborová, celoživotní. V léčbě jsou užívána farmaka v kombinaci s léčbou rehabilitační, psychiatrickou, psychoterapií, sociální prevencí a léčbou symptomatickou.

Jana Martincová, Privamed a. s., Městská nemocnice Plzeň

Literatura:

1. Bauer JA. Syndrom fibromyalgie (SFM), [on-line], [cit. 2011-08-23]. Dostupné na: http:// www.fms-bauer.com/cz/ kontakt/artikel/artikel.htm.

2. Jeřábek J, Ludvíková D, Fibromyalgie a chronická chlamydiová infekce. Předneseno na 1. konferenci chlamydiové infekce, Praha, hotel Olympic Tristar, 23. 10. 2009.

3. Pavelka K, Votavová M, Současné možnosti léčby fibromyalgie, [on-line], [cit. 2011-05-19]. Dostupné: http://www. remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik- 2009/4-2009/e-a7ab.magissue aspx.

4. Pavelka K et al. Revmatologie, 2. přepracované vydání. Praha: Galén, 2010.

Recenzovali:

MUDr. Daniel Rosol, neurologická ambulance, Prachatice

Bc. Zuzana Fišarová, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, vrchní sestra

 

• tisk
• předplatit si