Sestra jako manažerka péče o nevyléčitelně nemocné

Souhrn: Case management je jedním z nástrojů řízené péče ve zdravotnictví, který se neustále snaží najít efektivnější způsoby poskytování péče klinicky náročným pacientům. Jde o proces, jehož krátkodobým cílem je předvídat změny v potřebách pacienta a dlouhodobým cílem je zajistit kontinuitu kvalitní péče, snížit počet relapsů a hospitalizací. V rámci plánované ošetřovatelské péče a ošetřovatelského procesu formou case managementu je vhodné využít systémový Trajectory model, jenž je právě tím, který umožní individuální, kontinuální vedení pacienta.
Klíčová slova: case management – case manager – Trajectory model.

(Nurse as a manager of care of incurably ill patients)

Summary: Case management is one of the tools of a managed care in health service, which constantly tries to find more effective ways of health care delivery for clinically challenging patients. It is a process whose short-term aim is to predict changes in patient´s needs. A long-term objective is to ensure continuity of quality care, reduce the number of relapses and hospitalizations. The system by Corbin and Strauss Trajectory Model is appropriate to use within planned nursing care and nursing process in the form of case management. This model can enable individual, continual patient´s leadership.

Keywords: case management – case manager – Trajectory model.

Úvod
Case management zahrnuje tři základní úkoly. Prvním je posouzení stavu klienta a podmínek, v nichž se klient pohybuje. V praxi to znamená, že case manager by měl mít přehled nejen o klientových potřebách a schopnostech, ale také možnostech dalších osob, kteří o klienta pečují. Dalším úkolem case managementu je spárovat nabízené služby s identifikovanými potřebami klienta a stanovit takový cíl, jehož výsledkem bude uspokojení klientových potřeb. To bývá obsahem tzv. individuálního plánu péče, na jehož tvorbě se vedle sestry podílí sám klient, popř. další pracovníci zaangažovaní v péči o daného klienta. Vytvořený plán by měl zahrnovat tyto oblasti – sebeobsluhu (každodenní život a rizika), tělesné zdraví, duševní zdraví, schopnosti a životní styl klienta, přínos pečovatelů, sociální síť a podporu a konečně bydlení a finanční situaci klienta. Vedle potřeb nevyléčitelně nemocného zaznamenává individuální plán péče také jeho silné stránky. Identifikuje tedy rovněž ta místa, o která se pracovník spolu s nemocným mohou opřít. Nedílnou součástí individuálního plánu je i návrh opatření, která je třeba uskutečnit pro zlepšení klientovy situace. A konečně třetím úkolem je realizovat tento individuální plán za pomoci klienta, zaznamenávat uskutečněné kroky a jejich dopad – tj. zpřehlednit výsledky ve vztahu ke klientovi i k pracovníkům, kteří se na dané práci podíleli. Sledování provedených kroků i jejich dopadu slouží nejen k hodnocení, ale i k případné revizi (v případě, že se individuální plán jeví jako neúčinný) individuálního plánu ve spolupráci s ostatními zúčastněnými stranami.
Case management u nevyléčitelně nemocných
Vhodnost použití case managementu u nevyléčitelně nemocných je neoddiskutovatelná. Zejména v současnosti, kdy se doba hospitalizace na akutních lůžkách nemocnic – nejen z ekonomických důvodů, ale také díky moderním diagnostickým a léčebným metodám a rozvoji ambulantních služeb – zkracuje. Tím je kladen stále větší důraz na rozvoj kvalitní následné či v ideálním případě komunitní péče, v jejichž rámci musí dojít k zabezpečení toho, co ještě nedávno bývalo zajištěno v době hospitalizace. Aby pacienti, jejich rodinní příslušníci i ostatní poskytovatelé zdravotnické péče byli schopni navázat na péči předchozí, nemocniční, je nutné jim podat dostatečně včas veškeré potřebné informace. V tomto ohledu se jeví jako nejefektivnější právě case management, jehož prostřednictvím je pacient informován nejen o svém zdravotním stavu, ale také o možnostech využití dalších zdravotnických, sociálních či laických subjektů podílejících se na péči následné.
„Trajectory“ model podle Corbinové a Strausse
V rámci plánované ošetřovatelské péče a ošetřovatelského procesu formou case managementu je vhodné využít systémový model, který umožní individuální, kontinuální vedení pacienta. Takovým se jeví model od Corbinové a Strausse, tzv. Trajectory model (angl. trajectory – trajektorie, dráha, křivka), zaměřený především na dlouhodobou perspektivu nevyléčitelně nemocného, interdisciplinární spolupráci a kooperaci mezi klientem, jeho rodinou a odborníky jednotlivých oborů. Koncepční model Corbinové a Strausse definuje čtyři metaparadigmatické koncepce takto:
Klient – „osoba“ nese ve velké míře vlastní odpovědnost za preventivní a léčebná opatření, za každodenní aktivity, činí nutná rozhodnutí, která souvisejí s danou nemocí a zároveň jsou v souladu s vlastním životním příběhem – „biografií“. Pohled na „zdraví“ je ovlivněn faktem, že jde o model určený pro chronicky nemocné. Zdraví v tomto případě tedy vždy neznamená uzdravení, ale spíše možnost předcházet komplikacím, adaptovat se na život s nemocí a udržovat kvalitu života pacienta na maximální možné úrovni. „Prostředí“ zahrnuje jednak samotné prostředí, v kterém člověk žije, především však nejbližší sociální okolí nemocného. Primárním okolím je tedy pro nemocného domov a rodina. V dlouhodobé perspektivě se však může kvůli častým hospitalizacím prostředí nevyléčitelně nemocného měnit a na to je nutné jak nemocného, tak jeho rodinu připravit. To zejména proto, aby byl přechod bezproblémový, pro všechny strany co nejméně zatěžující (včetně zabezpečení technických pomůcek, kontaktů a koordinace péče profesních skupin). Úkolem „ošetřovatelství“ je poskytnout pomoc chronicky nemocnému při utváření každodenních aktivit a životních podmínek tak, aby byla zajištěna, eventuálně udržena maximální možná kvalita života. V úvahu je brána jak minulost, tak i budoucnost klienta.
Samotný Trajectory model využívá křivky nemoci a křivky péče, které znázorňují proměnlivost stavu nemocného a potřebu péče (odtud jeho název). Model popisuje osm typických stadií chronické nemoci:

1. Doba před propuknutím nemoci – je definována jako čas před propuknutím prvních příznaků a před stanovením diagnózy. Zahrnutí této fáze do diagramu průběhu nemoci zdůrazňuje význam preventivní péče.
2. Výskyt nemoci – představuje propuknutí nemoci a jejích symptomů; dobu, kdy nemocný vstupuje do léčby, stanovení diagnózy. Jde o skutečný počátek křivky ošetřovatelské péče a průběhu nemoci.
3. Krize – je definována jako život ohrožující situace, která se vztahuje k celkové situaci nemocného (tělesné, psychické i sociální).
4. Akutní fáze – počátek nemoci může vyústit do akutní fáze nemoci, která vyžaduje aktivní intervence, které by předcházely zhoršení stavu či komplikacím.
5. Stabilní fáze nemoci – nastupuje, pokud jsou intervence a opatření v předchozí fázi efektivní. Průběh nemoci a symptomy jsou pod kontrolou péče a léčebného programu, za různého stupně podpory je udržen stabilní zdravotní stav.

6. Nestabilní fáze nemoci – nemoc a symptomy nelze již danou péčí a léčebným programem zvládnout, ale pobyt v nemocnici zatím není nutný. U chronického onemocnění se nelze úplně vyhnout výkyvům zdravotního stavu, které přímo či nepřímo se základním onemocněním souvisejí. Tato fáze si žádá nové posouzení intervencí a opatření, které by vedly ke stabilizaci a zvládnutí situace v domácím prostředí.
7. Fáze úpadku – i přes veškerou péči dochází v některých případech k progresi nepříznivého tělesného i duševního stavu, přibývá symptomů nemoci a stav pacienta se zhoršuje.
8. Fáze umírání – období bezprostředně před smrtí (hodiny, dny, týdny).
Křivka, kterou v rámci tohoto modelu vytváříme, znázorňuje vždy jednotlivé fáze nemoci (konkrétní pacient nemusí vždy projít všemi fázemi) a křivka péče s ní úzce souvisí. Dojde-li ke zhoršení průběhu nemoci – křivka se propadá, pak potřeba péče o nemocného stoupá – křivka se zvyšuje. Takto vzniklý graf je pak v podstatě jakousi zpětnou vazbou vyjadřující skutečnost, zda péče organizovaná case managerem dostatečně odpovídala zdravotnímu stavu nemocného (graf 1).

Závěr
Trajectory model je využíván jako nástroj pro management ošetřovatelské péče. Podněcuje personál k tomu, aby se zamýšlel nad perspektivou jednotlivých pacientů, vytvářel kontinuální a obsáhlý plán péče v rámci ošetřovatelského procesu. Zkušený personál se značnými vědomostmi o onemocnění sestavuje, plánuje a koordinuje péči o nevyléčitelně nemocného, vyhledává a využívá všechny zdroje v péči o něj. Osobnost nemocného s jeho vůlí a mocí stojí ve středu zájmu holistické péče. Problematickou se zdá být pouze organizace péče, která by měla zahrnovat flexibilní pracovní dobu zdravotnického personálu a propojenost péče ambulantní a nemocniční.
Mgr. Zuzana Jandíková, DiS., Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni, katedra ošetřovatelství a porodní asistence

Mgr. Kateřina Ratislavová, Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni, katedra ošetřovatelství a porodní asistence

Literatura:
1. Hošková H. Case management v kontextu nízkoprahových služeb pro uživatele drog, [on-line] [cit. 8.6.2010], poslední revize 29. 10. 2007, dostupné na: http://www.adiktologie.cz/articles/cz/71/635/Case-management-v-kontextu-nizkoprahovych-sluzeb-pro-uzivatele-drog.html.
2. Matoušek O et al. Metody a řízení sociální práce. 1.vyd. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-548-2.
3. Gregory LA. The Nurse-patient Trajectory Framework. Columbia, USA: K.Kuhn et.al., IOS Press, MEDINFO. p. 910–914,2007. ISBN 978-1-58603-774-1.
4. Grotken K, Hokenbecker-Belke E. Das Trajekt-Modell, [on-line] [cit. 10.5.2010], dostupné na: http://www.pflege-und-gesundheit.net/cms/upload/pdf/Trajectory_Model.pdf.
5. Reibnitz von Ch. Case Management: praktisch und effizient. Berlin: Springer, 2009, s. 26–41. ISBN 978-3-642-01317-1.

Recenzovaly:
Mgr. Bohumila Hajšmanová, ředitelka agentury domácí péče Domovinka Plzeň
Mgr. Jana Novotná, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha, odborná asistentka

 

• tisk
• předplatit si