Etika pro život – aktuální problémy zdravotní péče

Souhrn: Článek podává krátký nástin některých otázek spojených s eticko-filozofickou teorií a praxí v ošetřovatelství v širším kontextu zdravotní péče a pomáhajícího chování.
Klíčová slova: etika – filozofie ošetřovatelství – ošetřovatelská praxe – pomáhající chování – axiologie.

(Ethics for Life – Current Issues in Health Care)
Summary: The article provides a brief overview of some issues related to ethical and philosophical theory and practice in nursing, including broader health care/helping behaviour perspectives.
Keywords: ethics – philosophy in nursing – nursing practice – helping behaviour – axiology.

Úvod
Neuplyne snad den, kdy by sestry, lékaři a další zdravotničtí pracovníci nemuseli řešit etické otázky – mnohdy bez vědomé analýzy, jakoby mimochodem, činí každý z nich hodnotové soudy a na nich závislá rozhodnutí, která mohou ovlivnit jak jejich vlastní životy, tak životy pacientů a jejich blízkých. Jeden známý behaviorální experiment doporučuje, abychom zkusili prožít jeden den, aniž bychom cokoli a kohokoli hodnotili. Ten, kdo se rozhodne tento experiment na vlastní kůži realizovat, záhy zjistí, že je to téměř nemožné.
Jsme zvyklí hodnotit, jsme nuceni se rozhodovat. Tak jako je ekonomie vědou o hospodárném rozhodování o omezených zdrojích, tak je zdravotnická etika naukou o tom, jak se rozhodovat v existenciálním hodnotovém prostoru, kde existuje pojetí dobrého a špatného, škodlivého a prospěšného. Jako taková je etika diktována možností, nutností i potřebností, které můžeme souhrnně označit jako etické modality.
Etika a etické jednání
Podle důrazu na první či druhou dvojici hodnotových pólů (dobré samo o sobě vs. to, co je prospěšné) je tradičně rozlišována etika deontologická a etika utilitaristická. Etické školy vzájemně kombinovaly a kombinují obě složky v různém poměru a různě vyhraněné podobě. Zatímco v konsekvencionalismu převažuje důraz na výsledek (čin je tedy hodnocen podle svých výstupů, kritériem etického hodnocení je účel, následek, ne prostředky k jeho dosažení), jiné školy etického posuzování staví povinnost a řád nad okolnosti a kontext (či účel) řízené potenciality našich rozhodnutí. Deontologické dobro (dobrý čin) je tedy a priori definováno, zatímco utilitaristické dobro je dáno pragmaticky, podle prospěšnosti svého výsledku. Samostatně se vyčleňuje tzv. etika ctnosti (Moore, Bruder, s. 254).
Tak například tentýž úkon zdravotníka může být podle etického postoje nazírán zcela odlišně – dejme tomu, že lékař v konkrétním případě pro pacienta zvolí konzervativní postup, který ve srovnání s invazivní intervencí za daných okolností nese méně rizik, ale se svou strategií neuspěje a pacient zemře. Jeho kolega, který by ve stejném případě volil radikální intervenci, by naproti tomu byl úspěšný (což je ale předem obtížné odhadnout a nejistota predikce se ukazuje jako závažný rozhodovací faktor). Z pohledu utilitaristické etiky by byl rozhodující výsledek spíše než průběh, a postup druhého lékaře by byl hodnocen pozitivně. Z deontologického hlediska je však lékař vázán snahou o minimalizaci rizik, a tudíž by první z obou byl ve své opatrnosti eticky „kladnějším hrdinou“. Situace se ještě více komplikuje, když vezmeme v úvahu, že i podstoupené utrpení a bolest mohou být hodnoceny jako etické veličiny. V tom případě invazivní (a dejme tomu bolestivější) postup představuje i pro utilitaristickou etiku problém – účelem léčby je přece mírnit bolest, nejen zachraňovat životy.
Taková úvaha o etickém jednání by mohla být nesmírně rozsáhlá. Nakonec bychom museli posoudit i motivy lékaře (z pohledu psychologické etiky je totiž podstatné, zda volba určitého postupu a jeho preference před jiným například nepředstavovala snahu o prosazení lékařova vlastního ega v soutěži s jinými přístupy), přání pacienta (pokud by byl při vědomí nebo předem vyjádřil své preference), rozsah pečlivosti při posuzování rizik (neboť nedbalé, ukvapené či šlendriánské rozhodování maří etickou hodnotu intervence) a tak dále.
Etické jednání není ovšem jen aktivní kategorií. Nejde jen o hodnocení aktivních činů. Pro vysvětlení je velmi vhodné rozlišit několik forem lidských projevů: chování, jednání a konání. Tato behaviorální triáda nám pomáhá pochopit některá zcela zásadní zdravotnická dilemata. Chování zahrnuje veškeré pozorovatelné projevy člověka, včetně řeči (verbální chování), pohybu (motorika) apod. Jednání je cílené či vědomé chování, jde tedy o užší pojem. A konečně konání je aktivní jednání, které se na pojmu „jednání“ podílí spolu s pojmem „nekonání“. Vzájemné vztahy uvedených pojmů více osvětluje schéma 1.

Jestliže zdravotník nekoná, neznamená to automaticky, že se tím nemůže dopouštět neetického chování. Ba naopak, nekonání je za jistých okolností nejen neetické, ale i právně postižitelné, o čemž svědčí § 150 a 151 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku:
(1) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta.
(2) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti.
Případ popsaný v obou odstavcích je typickým příkladem nekonání, které ovšem je jednáním i chováním. Taková pasivita (nekonání) v situaci nouze je obecně považována nejen za nezákonnou, ale i eticky nepřijatelnou pro společnost. Z pohledu jednotlivce je ovšem situace o něco složitější. Klauzule „ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo pro jiného“ je totiž obtížně rozklíčovatelná. Pomáhajícím velmi často hrozí přenosné nemoci při kontaktu s dechem či krví zachraňovaného, nebezpečí mohou představovat i různé mechanické okolnosti, jako jsou trosky stavební konstrukce, možnost sražení projíždějícími vozidly u nehody apod. Pak je etické rozhodování, které v zásadě musí probíhat v řádu vteřin, velmi svízelné a závisí na mnoha proměnných, včetně psychologických dispozic. Zvláštní podmínky stanovené pro zdravotníky navíc staví tuto profesi do pozice ještě více zavazující, než je tomu u nezdravotníků.
Pomáhající chování
Zajímavé rozšíření etické perspektivy pomáhajícího chování, které je pro zdravotnické profese zcela typické, přinesly experimenty, které provedli Darley a Batson (1973). Pokusné osoby shromážděné ve třídě dostaly za úkol přečíst si zadaný materiál a poté se přesunout do jiné budovy, kde měly o obsahu textu přednést krátký proslov. Část osob četla příběh o milosrdném Samaritánovi, který pomohl cizinci v nouzi na veřejné cestě, ostatní si měly připravit neutrální text na téma „pracovní uplatnění studentů“. Různým částem zkoumaného vzorku bylo řečeno, že mají různě dlouhý čas na přípravu a přesun do druhé budovy. Aranžmá experimentu bylo takové, že cestou do cílové místnosti našli procházející jednotlivci u své trasy figuranta, který ležel na zemi a evidentně potřeboval pomoc. Ukázalo se, že na etiku rozhodování a jednání (poskytnutí pomoci) neměl druh zadaného tématu prakticky žádný vliv. Jinak řečeno, eticky naučný text o Samaritánovi nepřiměl probandy, aby se u „zraněného“ zastavili častěji než ostatní. Zato zásadní vliv na míru poskytnutí pomoci měl čas – probandi, kterým bylo řečeno, aby spěchali, poskytli pomoc daleko méně často než ti, kterým bylo řečeno, že na přesun mají dostatek času. Hodnota lidského zdraví a života tedy zásadně ustoupila před hodnotou dodržení času v relativně banálním, autoritou zadaném úkolu.
Darleyův-Batsonův experiment je ukázkou toho, že naše eticky posouditelné chování je do značné míry určováno vnějšími okolnostmi. Jak ukázal tento a další experimenty, je závislost na kontextu vysoká zejména tehdy, když normy, kterými se člověk „má řídit“, nejsou zvnitřněné (internalizované), ale jsou dané spíše konformitou a povrchovým přizpůsobením společenskému očekávání. Výsledky Darleyova-Batsonova pokusu opětovně potvrdil například novější, analogicky aranžovaný experiment zpravodajské agentury ABC News – jen 35 % spěchajících účastníků pomohlo sténajícímu a svíjejícímu se muži ležícímu v parku u cesty (Berman, 2008).
Může se stát, že i zdravotník, o kterém tato skutečnost není v daném okolí známa, se zdrží poskytnutí pomoci z důvodu obav, spěchu, nechuti, situačních rizik, studu, hrozby napadení opilým postiženým nebo jiných. Zpravidla však existují v různých situacích určité formy pomoci, které nevyžadují velké riskování, a přesto mohou být účinné – zejména jde o přivolání záchranné služby, která je vybavena a proškolena pro odbornou pomoc v různých podmínkách. Míru angažovanosti v konkrétní situaci si tak zvláště laik, ale z části i náhodně se na místě vyskytující zdravotník do jisté míry stanovuje sám. Ať už je jeho podíl na záchraně poté jakýkoli, je ovšem zřejmé, že společnost pozitivněji hodnotí ty, kdo se při poskytnutí pomoci angažují více.
Každodenní etická praxe
Etika však není jen záležitostí krajních situací. Řada etických rozhodnutí majících vztah ke zdraví a životu se odehrává ve zcela nenápadných okolnostech, v běžném provozu zdravotnického nebo sociálního zařízení, ve všednosti pracovního dne či dne volna. Etické otázky rovněž vznikají ve zdravotnickém školství. Co je ještě etické a co je již hazard při realizaci klinické praxe pro studující zdravotnických oborů? Má si vzdělávací instituce lámat hlavu s tím, že do učebních plánů nezařadí určité téma a toto téma pak budou absolventi pro plnou kompetenci postrádat (hovoří se o takzvaném „nulovém kurikulu“, markantní je například chybění některých praktických způsobilostí u sester a lékařů opouštějících školy – informovanost o léčivech a jejich účincích, znalost obsluhy přístrojů běžných na JIP a ARO, atd.). Je zajímavé, že v některých zemích (zkoušky NCLEX-RN a obdobné) existuje nepsaný, zato profesně důležitý požadavek, aby sestra pro obdržení registrace znala dokonale přibližně 100 běžných léčivých přípravků, jejich indikaci, dávkování, vedlejší účinky a další charakteristiky. Kolik jich v této fázi profesního rozvoje zná česká sestra?
Každodenní rutina zdravotnického pracovníka je schopna smazat subjektivní etickou váhu některých běžných úkonů do té míry, že jsou považovány za nevýznamné i tehdy, když mohou ohrozit život zdravotníka či pacienta. Svou roli zde hraje jev známý v psychologii jako „habituace“, tedy oploštění reakce na daný podnět dlouhodobým či opakovaným vystavením tomuto podnětu. Za všechny několik reálných příkladů z praxe:
A Starší pacientka na interním oddělení má otevřené dveře do pokoje a naléhavým hlasem volá sestru. Sestra nereaguje, pacientka je přece „známá“ tím, že neustále chce nějaké zbytné služby. Ale co až jednou pacientce skutečně půjde o život?
B Ošetřovatel na chodbě lůžkového zařízení uklízí podlahu po poraněném pacientovi. V rukavicích a s dezinfekcí? Nikoliv. S hadrem drženým nechráněnýma rukama a s nadějí, že pro tentokrát jde o zdravého klienta, který snad žádnou přenosnou nemoc nemá.
C Zubní lékař má čekárnu plnou klientů. Spěchá. Asistentka „zapomene“ vyměnit plastový kelímek u plivátka před dalším pacientem a vrtačky i další nástroje pro opakované použití jsou vydezinfikovány jen velmi zběžně. Kdo by to měl v tom presu stíhat… Hlavně, aby bylo vše naleštěné, když přijde čas od času kontrola.
D Klient přichází na elektroléčbu na rehabilitační oddělení. Sestra mu dává pokyn, aby si lehl v boxu na lehátko. Na chvíli odchází. Pacient si všimne, že jednorázové prostěradlo na lehátku asi není až tak jednorázové, nýbrž značně zamaštěné a špinavé. Když sestra přijde, žádá ji o výměnu. Sestra zvyšuje hlas: „Máte si nosit svoje. Já vám nové nedám.“ Klient pokorně rezignuje a volí raději polohu vsedě s ohnutým hřbetem. Tu čtvrthodinu tam elektrody nějak vydrží...
E Studentka ošetřovatelství na praxi má jít provádět odběry krve. Žádá si od mentorky sadu rukavic. „Máme jich málo. Stejně jsou zbytečné.“ Studentka udiveně a pokořeně odchází.
F Na jisté klinice leží pacient, kterému příbuzní nosí sladkosti a potravní doplňky. Při jedné návštěvě otec pacienta požádá sestru, aby mu přinesla tašku s těmito zásobami, ať může zjistit, které je třeba doplnit. Sestra neví, kde taška je, nebo nechce prozradit její osud. Snaží se ze situace vybruslit a ani na opakované výzvy tašku nepřinese.
G Vystresovaný lékař pracuje na noční směně. Asi by se měl věnovat pacientům, kteří ještě nespí, třeba si s nimi povídat, ale má přece také nárok se při své stresující profesi trochu odreagovat. Na inspekční pokoj si přivede pohlednou sestřičku. Však kdyby se něco dělo, sestra, která má službu, ho zavolá. Pasivita se tady přece netrestá. A i kdyby – kdo se o tom dozví?
H Návštěva v lůžkovém zařízení se chce informovat o stavu svého příbuzného. Klepe na sesternu, která je zavřená. Ze sesterny se ozývá hlasité povídání a chvílemi smích. Klepe znovu. Marně. Dnes si chceme v klidu popovídat, dnes se služby příbuzným nekonají.
I Pacientka je přijata na gynekologické oddělení na plánovanou operaci. O průběhu operace a pooperační péči a komplikacích ji nikdo neinformuje. Několik dnů vyčkává a nic se neděje. Poté je najednou narychlo odvolána na sál, bez řádného poučení, ještě před operací ji sestra nechá ležet na chodbě téměř nahou, v ponižující pozici, která vyvolává silné pocity studu. Plačící pacientku pak uvádějí do anestezie a po operaci jí nepříliš šetrně vytahují drény. „Vy toho moc nevydržíte, co?“ říká jí sestra. Pacientka odchází z oddělení se slovy: „Už nikdy více…“
J Sestra I. má chřipku. Nemá ji kdo zastoupit na směně (aspoň tak to vnímá). Jde tedy do práce na oddělení, kde leží řada starších pacientů oslabených věkem a nemocemi. Má si vzít roušku? Proč by? Je třeba šetřit. Navíc se s ní hůře dýchá a vypadala by trapně. Že by snad někdo z pacientů pak na chřipku či její komplikace zemřel? Snad ne. Nebude přece běhat s ústenkou jako v nějakém televizním seriálu.
K Nemocní rodiče mají svého syna v ústavu sociální péče, který zprostředkovává i zdravotní péči a měl by zajistit klientům bezpečí. Často berou syna na výlety či domů. Opakovaně jim ho však z ústavu sestry předají s rozsáhlým zjevným hematomem, a to beze slova vysvětlení, respektive s vysvětlením, že je to asi alergie. Apelace rodičů je marná. Asi se to „stalo jen tak samo“, přestože jde evidentně o trauma způsobené pádem nebo úderem.
L Sestra II. má napilno. Musí zajistit hygienu, zorganizovat podávání léků, provést odběry, změřit tlak. Změřit tlak? Vždyť to vlastně není nutné. Kolik by tak asi dnes pan Novák mohl mít? Odhadneme, zapíšeme… řekněme 140/70. To by nemělo být nikomu podezřelé.
(Archiv autora. Všechny epizody jsou skutečné.)
Závěr
Jaká je tedy etika dnešního zdravotníka? Každopádně závislá na jednotlivci, na zdravotnickém zařízení a jeho chodu, na materiálních podmínkách (kdy jsou řadoví zdravotníci „nuceni“ opakovaně používat některé jednorázové pomůcky proti všem etickým, hygienickým i dalším normám, které chrání pacienty i jejich pečovatele, nebo ignorovat zásadní bezpečnostní standardy), na celé společnosti a její kultuře.
Společnost není jen divákem etického rozhodování a dění. Společnost vytváří rámec pro lidské jednání, jednou příliš benevolentní, jindy konsenzuálně přiměřený, jindy snad až příliš rigidní. Chybovat je lidské, a i zdravotník je člověk. Je tedy možné dovolit mu drobné chyby, pokud tím zásadním způsobem neohrozí základní hodnoty společnosti, jako jsou zdraví a život. Ale z principu ochrany těchto hodnot není možné tolerovat flagrantní či úmyslné porušování norem směřujících k zachování a ochraně zdraví a života, ať už v případě jednotlivce, nebo větších celků.
Možná stačí použít „zlaté pravidlo“ – představit si, že by si zdravotník a pacient prohodili role. Jak by si původní zdravotník přál, aby s ním původní pacient (nyní zdravotník) zacházel? Co sám nerad, nečiň jinému… Kdo z nás by si přál, aby ho například políbil cizí člověk s oparem na rtu? To však z pohledu aktivní etiky není dost. Nejde jen o to neškodit (princip non-maleficience), ale také aktivně konat dobro či přinášet prospěch úměrně svým možnostem a schopnostem, a nikoliv hluboko pod nimi (princip beneficience). Zřejmě totiž neexistuje jiný způsob, jak vybudovat funkční, sebezáchovnou společnost s maximalizovanou mírou štěstí, která tímto obecným usilováním o bezúkornou a aktivní ohleduplnost pomůže co největšímu počtu svých členů prožít plnohodnotný, nadšený a co možná nejzdravější život.

Mgr. et Bc. Roman Adamczyk, Ústav ošetřovatelství, Fakulta veřejných politik SU v Opavě

Literatura:
1. Berman T. ABC News [on-line]. ABC News, 2008 [cit. 2011-05-20]. Are You a Good Samaritan? Dostupné na: <http://abcnews.go.com/Primetime/WhatWouldYouDo/story?id=4420829&page=1>.
2. Darley JM, Batson CD. From Jerusalem to Jericho: A study of Situational and Dispositional Variables in Helping Behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 1973, Vol. 27, p. 100–108. ISSN N/A.
3 Moore BN, Bruder K. Philosophy – The Power of Ideas. 6th ed. Boston: McGraw Hill, 2005. ISBN 0-07-287603-4.
4. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník. In Sbírka zákonů, Česká republika. 2009, 11, s. 353–464. ISSN 1211-1244.

Recenzovaly:
Doc. PhDr. Jana Kutnohorská, CSc.,Ústav aplikovaných společenských věd, Fakulta humanitních studií, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Mgr. Jana Kačorová, Ostrava

 

• tisk
• předplatit si