Aspirační pneumonie u psychiatricky léčené pacientky

Souhrn: Aspirační pneumonie je definována jako zánět plicního parenchymu, následující po aspiraci exogenního materiálu či endogenních sekretů do dolních dýchacích cest. Mezi rizikové faktory pro vznik aspirační pneumonie mimo jiné patří snížení úrovně vědomí, nejčastěji po intoxikaci alkoholem nebo léky, stavy po epileptickém záchvatu, mozkové příhodě nebo i po celkové anestezii. Kazuistika popisuje 63letou, psychiatricky léčenou pacientku, která prodělala těžkou aspirační pneumonii po intoxikaci blíže neurčenými léky s komplikovaným, život ohrožujícím průběhem.
Klíčová slova: Aspirační pneumonie – pneumonie – předávkování léky.

(Aspiration pneumonia by psychiatric female patient)
Summary: The definition of aspiration pneumonia is inflammation of the lung parenchyma that follows the aspiration of exogenous material or endogenous secretion into the lower respiratory tract. Risk factors of aspiration pneumonia are decreasing level of the conscious, often after alcohol intoxication, drug overdose, post-epileptic seizure, post-anaesthesia or post cardiovascular accident. The severe aspiration pneumonia with life-threatening and complicated course that follows drug overdose by psychiatric 63 years old female is described in this case report.
Keywords: Aspiration pneumonia – pneumonia – drug overdose.

Úvod
Aspirační pneumonii řadíme mezi neinfekční záněty plicního parenchymu, někdy označované jako pneumonitidy. Etiologie, patogeneze a klinické projevy neinfekčních zánětů plic se liší podle příčiny vzniku, např. po aspiraci, inhalaci toxických látek, radiaci. Aspirační pneumonie je definována jako zánět plicního parenchymu, následující po aspiraci exogenního materiálu či endogenních sekretů, např. žaludečního obsahu, do dolních dýchacích cest. Neinfekční zánět následující aspiraci žaludečního obsahu je vyvolán jednak aciditou žaludeční šťávy a jednak dráždivým účinkem potravy, navíc často dochází k rychlé bakteriální kontaminaci a zánět se mění v infekční. Tíže poškození plic je závislá na množství aspirovaného žaludečního obsahu a na jeho aciditě (pH). Pokud je pH aspirátu nižší než 2,5, je prognóza onemocnění velmi závažná. Infekční aspirační pneumonie má vyšší sklon k nekróze plicní tkáně s tvorbou dutin a následně ke vzniku plicních abscesů nebo empyému.

Rizikové faktory pro vznik aspirační pneumonie
Snížení úrovně vědomí – intoxikace alkoholem, předávkování léky, stav po záchvatu (epilepsie, mozková příhoda), stav po celkové anestezii, masivní kardiovaskulární příhoda.
Dysfagie (poruchy polykání) – nemoci motorických neuronů, stavy po neurologických příhodách oslabujících polykací nebo zvracivý reflex.
Nemoci horní části gastrointestinálního traktu – stav po chirurgických výkonech na jícnu nebo žaludku, mechanické poškození uzavírací funkce glottis nebo sfinkteru kardie, způsobené např. bronchoskopem, nazogastrickou cévkou, tracheostomií, anestezie hrtanu.
Zvýšený gastroezofageální reflux – velkoobjemové zvracení, podávání velkých objemů nazogastrické výživy, gastroskopická výživa, ležící pacient.
Pobyt v ústavech sociální péče – agresivní orální hygiena, bezpříznaková aspirace (vysoká incidence u zdravých osob v seniorském věku), vysoká korelace mezi objemem aspirátu a rizikem vzniku aspirační pneumonie.

Klinický obraz
Aspirační pneumonii charakterizuje náhlá dušnost s cyanózou, těžká hypoxémie, později se mohou objevit teploty. Jindy má onemocnění plíživý charakter s dráždivým nebo produktivním kašlem. Stav může přejít do syndromu náhlé respirační tísně (ARDS), často dochází k tvorbě abscesu, empyému nebo píštělí. Na skiagramu hrudníku se objevuje více či méně homogenní zánětlivá infiltrace. Preferenční oblastí infiltrace je pravý dolní lalok. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, gramnegativní střevní mikroflóra a anaeroby. Často jde o smíšené infekce.

Léčba
Léčba spočívá v zajištění vitálních funkcí, podávání kyslíku, bronchoskopické toaletě dýchacích cest nebo odsávání, v podávání antibiotik, v podpoře základních respiračních funkcí a někdy je nutná umělá plicní ventilace (UPV). Důležitá je léčba základního onemocnění.

Kazuistika
Pacientka je 63letá žena, pracovala jako zdravotní sestra, od 47 let věku je po úrazu pravé dolní končetiny v invalidním důchodu. Léčí se pro depresivní syndrom (Citalec tbl. 20 mg 1-0-1, Neurol tbl. 0,25 mg podle potřeby) a prodělala opakované fibrilace síné (kardioverze, Isoptin tbl. 240 mg .-0-.).
18. 1. 2005 byla pacientka přijata na Metabolickou kliniku FNKV v Praze pro intoxikaci blíže neurčenými léky v bezvědomí. Byla napojena na UPV a následně došlo k rozvoji rozvoji pneumonie vpravo, k rozvoji respirační insuficience, k syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS = sepsi) a k rozvoji multiorgánové dysfunkce (MODS). 19. 1. byla pacientka přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO), kde byla diagnostikována těžká aspirační pneumonie (obr. 1) a následovala intenzivistická léčba.
22. 1. byla pacientce provedena punkce fluidotoraxu vpravo, která byla komplikována vznikem pneumotoraxu (PNO). Proto byla pacientce zavedena hrudní drenáž. 25. 1. bylo pacientce provedeno CT hrudníku, kde byl popisován výpotek vpravo bazálně s abscesovými dutinami v parenchymu, zánětlivá infiltrace vlevo. Na základě CT vyšetření byla u pacientky indikována dolní lobektomie vpravo po stabilizaci stavu a nadále probíhala intenzivistická terapie na ARO. 28. 1. byla pacientce provedena dolní lobektomie vpravo a dekortikace (odstranění pohrudnice a poplicnice) pravé plíce pro empyém. Postupně docházelo ke stabilizaci stavu pacientky, a proto byla 11. 2. přeložena na Jednotku intenzivní péče (JIP) chirurgické kliniky.
12. 2. byl proveden skiagram hrudníku, kde byl popisován minimální fluidotorax oboustranně, hypostáza v dolních polích a srdce rozšířené doleva. Pacientka se subjektivně cítila dobře a byla přeložena na standardní oddělení. 16. 2. byla propuštěna v dobrém stavu do domácí péče.
12. 4. pacientka poprvé navštívila naše ambulantní oddělení respiračních nemocí, subjektivně byla bez obtíží, od lednové hospitalizace přestala kouřit a cítila se dobře. Pacientku jsme dispenzarizovali do skupiny N-10 – jiná netuberkulózní onemocnění plic se závažným průběhem, statistická značka tohoto onemocnění je J85.1.
Během let 2005–2010 dochází pacientka na pravidelné kontroly, mívá častější respirační infekty, jinak je bez obtíží, stabilizovaná. Poslední kontrola byla 7. 2. 2011, pacientka byla spokojená, bez obtíží. Provedli jsme kontrolní skiagram hrudníku v zadopřední (obr. 2) a boční projekci, kde je popisován asymetrický hrudník, plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních změn, plastické pleurální změny vpravo, stín srdce rozšířen doleva, bránice volně klenutá. Spirometrické vyšetření ukázalo lehkou kombinovanou ventilační poruchu, která je ovlivněna resekcí plic (obr. 3). Saturace hemoglobinu kyslíkem, měřená pulsním oxymetrem, byla 96 %. Trvalá léčba zůstává nezměněna (Citalec, Neurol, Isoptin).

Závěr
Aspirační pneumonie u naší psychiatricky léčené pacientky vznikla po intoxikaci léky a následném bezvědomí. Její průběh byl velmi závažný (SIRS, MODS) a komplikovaný (iatrogenní PNO), skončil chirurgickým zákrokem (lobektomie) a vyžádal si celkem 29denní hospitalizaci (24 dní na ARO).
Eva Feketeová, Lerymed spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha

Literatura:
1. Kašák V. Akutní infekce dolních dýchacích cest. In: Kašák V, Koblížek V a kol. Naléhavé stavy v pneumologii. Praha: Maxdorf 2009; 356–359.
2. Koblížek V. Sepse u respiračních chorob. In: Kašák V, Koblížek V a kol. Naléhavé stavy v pneumologii. Praha: Maxdorf 2009; 427–430.
3. Kolek V. Neinfekční záněty plic. In: Kolek V, Kašák V a kol. Pneumologie, Praha: Maxdorf 2010; 144–146.

Recenzovali:
Bc. Eva Prchalová, vrchní sestra Plicní kliniky FN Hradec Králové
Prim. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D., primář Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie FN Na Bulovce, Praha

 

• tisk
• předplatit si