Syndróm diabetickej nohy

Souhrn: Jedným z najzávažnejších dôsledkov diabetu je syndróm diabetickej nohy, čo podľa definície WHO predstavuje ulceráciu alebo deštrukciu tkaniva nohy u diabetikov, spojenú s neuropatiou a s rôznym stupňom ischémie, pričom je často pridružená infekcia. V aktuálnej kazuistike sa venujeme diabetikovi nedodržiavajúcemu liečebný režim. Pacient na vyšetrenie prichádza s cieľom zahájenia liečby diabetickej vlhkej gangrény palca pravej dolnej končatiny (PDK), vzhľadom na neuspokojivý priebeh liečby a potenciálne riziko vzniku komplikácií realizovaná amputácia palca PDK. V následnej epizóde ošetrovateľskej starostlivosti je potrebné posilniť intervenčnú činnosť sestier so zameraním na edukáciu v oblasti ďalšieho prístupu k vlastnému zdraviu so zámerom stabilizovať ochorenie a predísť progresii diabetických komplikácií.

Klíčová slova: diabetes – diabetická noha – infekcia – liečebný režim – ošetrovateľská starostlivosť.

(Diabetic foot syndrom)

Summary: One of the most serious complications of diabetes mellitus is the diabetic foot syndrom, which according to the WHO definition constitutes an ulceration or destruction of foot tissue in people suffering from diabetes mellitus, connected with neuropathy and due to the arterial abnormalities as well as a tendency to delayed wound healing, infection or gangrene of the foot is relatively common. In the current case report we discuss a diabetic not obeying the therapeutic rules. The patient comes to start the treatment of the wet gangrene on the toe in the right lower limb. With regard to the unsatisfactory course of the treatment and a great risk of further complications an amputation has been realized. In the subsequent procedure of the health care it is necessary to refresh the interventional activity of the nurses with the intention to educate the patients to adopt the positive attitude to own health to stabilize the disease and prevent the progression of dia- betic complications.

Keywords: diabetes – diabetic foot – infection – healing regimen – health care.

Úvod

Diabetická noha je stav, pri ktorom sú postihnuté cievy a nervy dolných končatín (DK), ktorého príčinou je diabetes. Vzniká chronický proces, najčastejšie vred na ploche nohy alebo gangréna na prstoch nohy. Je to veľmi častá a hlavne závažná komplikácia diabetu, a preto treba stavu dolných končatín pacienta diabetika venovať dostatočnú pozornosť. Vred na nohách diabetika vzniká omnoho častejšie ako u pacienta, ktorý diabetom netrpí. Viac ako polovica prípadov syndrómu diabetickej nohy končí amputáciou.

Hlavnou príčinou vzniku vredu je zápalové ochorenie nervových vlákien (neuropatia). K najčastejším príznakom, ktorými diabetici trpia pri neuropatii, sú: strata vnímania dotyku, strata vnímania bolesti, strata vnímania tepla, strata vnímania chladu, strata vnímania vibrácií.

V pokoji, predovšetkým v noci, sú prítomné bodavé, pálivé bolesti v nohách, brnenie či mravenčenie. Chorobné zmeny na cievach vedú tiež k nedostatočnému prekrveniu, v dôsledku čoho sú DK na pohmat chladné, pri chôdzi je prítomná bolesť v lýtkach, vzniká ischémia nohy. Pri takomto dlhodobom nedostatočnom vyživovaní a okysličovaní tkanív sa tvorí defekt – gangréna (odumieranie tkaniva). Vredy sa tvoria najčastejšie na miestach maximálneho tlaku na chodidle, a to hlavne na prstoch a hrane nohy. Ischemické vredy sú veľmi bolestivé, na rozdiel od neuropatických, ktoré nebolia. Pre diabetika je bezpodmienečne nevyhnutné dodržiavať liečebný režim súvisiaci zo základným ochorením – diabetom: diétne stravovanie, pravidelná kontrola cukru v krvi, aplikácia inzulínu či užívanie perorálnych antidiabetík, primeraná pohybová aktivita, nepiť alkohol a nefajčiť.

Meggit-Wagner klasifikácia (vhodná pre orientačné sesterské posúdenie): 0. noha s vysokým rizikom ulcerácii, otvorená ulcerácia nie je prítomná, 1. povrchová ulcerácia nepresahujúca hranice kože, teda bez straty kožného krytu, 2. hlbšia ulcerácia zasahujúca šľachy alebo kĺbové puzdro, bez zápalu, 3. hlboká ulcerácia odkrývajúca kosť, môže byť prítomná flegmóna, absces alebo osteomyelitída, 4. lokalizovaná vlhká alebo suchá gangréna nohy s flegmónou alebo bez nej, 5. gangréna celej nohy, ktorá spôsobí vysokú amputáciu.

Prípadová štúdia

Kazuistika je z pohľadu ošetrovateľstva zameraná na šesťdesiatročného muža s ochorením diabetes mellitus II. typu, ktorý bol pacientovi diagnostikovaný r. 1992. Posledných 9 rokov je pacient liečený inzulínom 2krát denne subkutánne. Pacient je po amputácii dvoch prstov pravej a jedného prsta ľavej dolnej končatiny. Diabetologickú poradňu navštevuje nepravidelne. Alkohol konzumuje od 25 rokov, denný abúzus predstavuje cca 0,5–1 l destilátu, občas pije alkoholické pivá. Pacientovo BMI predstavuje hodnotu 37 (obezita), čo naznačuje, že stravovacie návyky sú nevyhovujúce a neadekvátne validným nutričným a terapeutickým požiadavkám pri základnom ochorení. Pacient verbálne dobrovoľne priznáva, že diétny a liečebný režim nedodržiava, postoj k vlastnému ochoreniu je skôr ležérny a bagatelizujúci.

Klinický súhrn: muž, 60 rokov, ochorenie – diabetes mellitus II. typu od roku 1992, liečený inzulínom 2krát denne subkutánne.

Komplikujúce zlozvyky/nesprávne návyky: alkohol konzumuje od 25 rokov, denne celkový prísun predstavuje cca 0,5–1 l destilátu, občas pije alkoholické pivá.

Aktuálny stav: pacient je po amputácii dvoch prstov pravej a jedného prsta ľavej dolnej končatiny. Diabetologickú poradňu navštevuje nepravidelne.

BMI = 37 (obezita). Stravovacie návyky sú nevyhovujúce a neadekvátne nutričným a terapeutickým požiadavkám pri základnom ochorení.

Posledné termíny a dôvody hospitalizácie pacienta: dňa 7. 6. 2008 prijatý na chirurgické oddelenie za účelom zhodnotenia stavu a následného zahájenia liečby diabetickej vlhkej gangrény palca pravej dolnej končatiny (PDK), vzhľadom na neuspokojivý priebeh liečby a potenciálne riziko vzniku komplikácií realizovaná amputácia palca PDK. 4. 8. 2008 prijatý znova, a to za účelom realizácie amputácie III. prsta PDK kvôli progresii ochorenia a potenciálnym komplikáciám zdravotného stavu.

Anamnestické údaje

Posledné termíny a dôvody hospitalizácie pacienta: Dňa 7. 6. 2008 prijatý na chirurgické oddelenie za účelom zhodnotenia stavu a následného zahájenia liečby diabetickej vlhkej gangrény palca PDK, vzhľadom na neuspokojivý priebeh liečby a potenciálne riziko vzniku komplikácií realizovaná amputácia palca PDK. 4. 8. 2008 prijatý znova, a to za účelom realizácie amputácie III. prsta PDK kvôli progresii ochorenia a potenciálnym komplikáciám zdravotného stavu. Sesterské posúdenie celkového stavu naznačuje nedostatočnú starostlivosť o seba a porušovanie liečebného režimu.

Osobná anamnéza: DM II. typu, liečený inzulínom 2krát denne s. c., alkohol konzumuje denne, diétny režim nedodržiava, diabetologické kontroly absolvuje nepravidelne.

Rodinná anamnéza: ženatý, 4 deti, obaja rodičia zomreli vo vysokom veku (nevie udať príčiny úmrtí). Neguje výskyt vážnejších ochorení v rodine.

Sociálna anamnéza: invalidný dôchodca bývajúci v rodinnom dome, ekonomická úroveň štandardná, zodpovedajúca subjektívnym potrebám.

Návyky a zlozvyky: alkohol denne, nefajčí, návykové lieky a látky – sedatíva a hypnotiká neguje.

Fyzikálne vyšetrenie: výška 181 cm, váha 99 kg, BMI 37, tlak krvi (TK) 140/80 torr, počet pulzov (P) 82, dych 15, telesná teplota 36,5 °C, saturácia O2 98 %.

Výzor – pacient pôsobí čistým upraveným dojmom, komunikuje bez problémov a odchýlok, je adekvátne orientovaný v mieste, priestore, osobe a čase. Neprejavuje (miestami odmieta) záujem o spoluprácu v súvislosti s liečbou a ošetrovateľskou starostlivosťou založenou na modeli Dorothey Oremovej – podpora starostlivosti o seba.

Poloha – aktívna. Hlava – hlava mezocefalická, na poklop nebolestivá. Oči – bez výtoku a svrbenia, zrenice izokorické, skléry anikterické, bulby v strednom postavení, fotoreakcia obojstranne správna, spojivky ružové, používa okuliare pri čítaní a sledovaní televíznych programov. Uši a nos – bez patológie. Krk – súmerný, dlhý, pohyblivosť všetkými smermi zachovaná, lymfatické uzliny nezväčšené (nehmatateľné), náplň krčných žíl primeraná, štítna žľaza v norme. Dutina ústna – čistá, jazyk mierne povlečený, plazí v strednej rovine, chrup sanovaný, ďasná ružové. Hrudník a dýchací systém – hrudník súmerný, bez deformít, dýchanie abdominálne, vezikulárne čisté, nesťažené, pravidelné, frekvencia 15/min, bez vedľajších fenoménov. Srdcovo-cievny systém – TK 140/80 torr. P 82/min, pravidelný, dobre hmatateľný, akcia srdca pravidelná, ozvy bez šelestov. Periférna perfúzia: farba kože rúk bledá, nohy cyanotické, varixy prítomné, A. femoralis, poplitea, dorsalis pedis a tibialis posterior obojstranne rovnako slabšie hmatateľné. DK bez opuchov. Brucho a tráviaci systém – brucho mäkké, priehmatné, bez palpačnej citlivosti a rezistencie. Peristaltika auskultačne prítomná. Hepar mierne presahuje pravý rebrový oblúk cca o 2 cm. Lien nezväčšený. Močovo-pohlavný systém – močenie pravidelné, moč jantárovo žltej farby, jemný acetónový zápach. Obličky tapottement negatívny. Genitál a anus bez patologických zmien. Kostrovo-svalový systém – postoj fyziologický, chôdza s miernym krívaním pre amputáciu prstov PDK, kĺby nebolestivé, bez krepitácií a uzlíkov. Citlivosť v norme. Zmyslové orgány – schopnosť porozumenia, učenia a chápania v norme, zrak narušený, sluch v norme, hmat – udáva mierne tŕpnutie (mikroangiopatické zmeny). Koža a jej adnexy – koža suchá, bledá, čistá, turgor kože mierne zvýšený, vlasy krátke, tmavohnedé, upravené, nechty krátke, čisté, ostrihané. Orientačné neurologické vyšetrenie – v norme, zrenice izokorické, fotoreakcia obojstranne správna, bulby v strednom postavení. Bez príznakov intenčného tremoru, nystagmu.

Priebeh ochoreni Medicínske vyjadrenie stavu pacienta. 60ročný pacient, hospitalizovaný na chirurgickom oddelení od 7. 6. do 13. 6. 2008 za účelom liečby diabetickej vlhkej gangrény veľkého palca PDK, po adekvátnej predoperačnej príprave a zabezpečení informovaného súhlasu pacienta s pripravovaným terapeutickým výkonom realizovaná amputácia palca PDK, nasadená liečebná antibiotická (ATB) a infúzna vazodilatačná terapia. Priebeh samotnej operácie bez komplikácií, rana po amputácii kľudná s minimálnou seróznou secernáciou, lokálne ošetrovaná, laloky vitálne. V dobrom stave a po poučení o následnej starostlivosti pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti. Od 4. 8. 2008 pacient opätovne hospitalizovaný na chirurgickom oddelení za účelom amputácie III. prsta PDK, a to už po revaskulizácii končatiny. Po adekvátnej príprave a zaistení ďalších výkonov súvisiacich s operačným riešením realizovaná amputácia III. prsta PDK, podané opäť ATB + vazodilatačná liečba. Rana kľudná, hojenie per primam, pacient v dobrom stave prepustený 11. 8.2008 do ambulantnej starostlivosti.

Následná ošetrovateľská starostlivosť

Ošetrovateľská starostlivosť o nohy diabetika – edukácia pacienta a rodinného príslušníka (manželky) kontaktnou, resp. ambulantnou sestrou:

 

Odporúčania sestry:

• odstraňovať stvrdnutú kožu na pätách čistou pemzou, ktorú je potrebné pravidelne obmieňať, aby sa zabránilo vzniku plesne (rozozná sa podľa bielych a červených povlakov), 

• pri starostlivosti o nechty používať čistý pilník,

• pri nedostatočnom prekrvení nosiť teplé ponožky (bavlnené, ktoré sa dajú prať na 90 °C),

• cvičiť prstami nôh a posilňovať medziprstové svaly (demonštrácia cvikov),

• zvýšiť hygienu o nohy, požívať roztoky proti pliesňam a zmäkčujúce balzamy (edukácia s letákmi),

• 2–3krát týždenne realizovať kúpeľ nôh v dobe 3 minúty pri teplote vody 30–35 °C),

• nepoužívať žiadne prísady s obsahom alkoholu (pozor – niektoré harmančekové koncentráty obsahujú alkohol), nepoužívať mydlo,

• nutná každodenná kontrola nôh (kontrola celistvosti, farby, zameranie sa na pozorovanie kožných defektov, pozerať aj chodidlá pomocou zrkadla),

• nosiť vhodnú obuv a vhodné ponožky (zákaz nosenia ponožiek zo syntetických materiálov),

• obuv chodiť kupovať popoludní (nohy môžu byť unavenejšie, opuchnutejšie – obuv nesmie ani trocha tesniť),

• každé zranenie nôh ihneď konzultovať s lekárom,

• doplnková adjuvantná terapia vitamínmi skupiny B (najmä B1, B6 a B12).

Sestra neodporúča:

• používať ostré nástroje pri pedikúre,

• strihať si nechty pri zhoršenom zraku bez použitia okuliarov,

• používať horúce kúpele, termofor, sedieť blízko ohňa, opierať sa o teplý radiátor,

• chodiť bosý, obúvať si topánky na boso,

• nosiť obuv s vysokým opätkom a úzkou špičkou,

• používať nepriedušné náplaste na kurie oká,

• piť alkoholické nápoje a fajčiť.

Ošetrovateľské postupy:

• dôsledné odľahčovanie tlaku pôsobiaceho na postihnuté časti DK,

• opakovaný a dostatočný débridement,

• vlhké ošetrovanie rán vo vhodnej fáze,

• liečba infekcie pomocou ATB a chirurgických zásahov (v prípade potreby rekonštrukčný cievny výkon), • postupy používajúce hyperbarický kyslík a produkty tkanivového inžinierstva (dermagraft) a rastové faktory je potrebné hodnotiť pri prísnom dodržaní indikácie ako doplnok k základnej terapii.

Intervencie ambulantnej ošetrujúcej sestry Priorita: Získať pacienta pre spoluprácu, vysvetliť mu, prečo je potrebné, aby zvýšil vlastnú starostlivosť o svoj zdravotný stav. Presvedčiť ho o nevyhnutnosti zahájenia minimálne ambulantnej protialkoholickej liečby – poukázať na výhody abstinencie. Vymenovať dôsledky ďalšieho porušovania abstinencie (potenciálny rozvoj poškodenia pečene vzhľadom na hepatopatiu. Dať pacientovi k dispozícii odborný príspevok s témou diabetes a alkohol (Florence č. 12/2008, str. 484–485). Apelovať na zvýšenie zodpovednosti k sebe a svojmu zdraviu. Poskytnúť pacientovi informácie o profylaktickej obuvi pre diabetikov, ktorá spĺňa najprísnejšie požiadavky na ochranu nôh diabetika.

Následne:

• odoberať v stanovených dňoch pri kontrolách biologický materiál, kontrolovať, porovnávať a zaznamenávať hodnoty,

• merať a zaznamenávať vitálne funkcie, stav vedomia, orientáciu,

• monitorovať stav končatín,

• spracovať optimálny nutričný program v spolupráci s ošetrujúcim lekárom a pacientom,

• zostaviť edukačný plán diétnych opatrení a zmeny životného štýlu,

• vysvetliť pacientovi nevyhnutnosť zmien,

• sledovať a zaznamenávať príjem a výdaj tekutín (poučiť pacienta, aby si tieto údaje zapisoval),

• sledovať stav hydratácie,

• zaznamenávať denný príjem a zloženie potravy,

• podávať v pravidelných intervaloch ordinované lieky (pokiaľ sú ordinované lieky ambulantnou cestou), sledovať ich účinky,

• ošetrovať končatiny v granulačnej fáze diabetickej nohy pomôckami s požadovanými terapeutickými preparátmi,

• dbať na dodržiavanie diétneho režimu, zabezpečiť dietetické konzultácie,

• poskytovať pacientovi dostatok adekvátnych informácií,

• zoznámiť pacienta s rôznymi poradenskými službami,

• zapojiť príbuzných do plánu starostlivosti,

• zdôrazniť potrebu rekreácie a rozptýlenia,

 • viesť pacienta k pozitívnemu mysleniu.

Diskusia

1. Pri prvej hospitalizácii na chirurgickom oddelení bol pacient prijatý pre gangrénu palca PDK. Počas celej hospitalizácie nespolupracoval s ošetrovateľským tímom, minimálne sa zapájal do jednotlivých intervencií, odmietal ošetrovateľskú starostlivosti, čo hodnotíme ako veľmi neprínosné. Na základe protichodných nekonštruktívnych informácií priamo od pacienta sme preto niekedy nemohli stanoviť relevantné ošetrovateľské diagnózy a adekvátne intervencie. Počas hospitalizácie sme edukovali pacienta o nutnosti dodržiavať prísny diétny režim, poučili sme ho o nutnosti primeraného pohybu. Pacient odchádzal do ambulantnej starostlivosti v dobrom stave, no s neochotou spolupracovať.

2. Pri druhej hospitalizácii, kde bola pacientovi vykonaná ďalšia amputácia prsta PDK, sme upozornili na prevenciu vzniku ďalších diabetických vredov, doporučili sme mu cviky vhodné pre diabetika a apelovali sme na prísny diétny a liečebný režim, tiež sme trvali na prísnom zákaze požívania akýchkoľvek alkoholických nápojov vrátane piva, ktoré pacientovi nosil kamarát na oddelenie. Postoj pacienta k ošetrovaniu a hlavne k sebe samému sa po konzultácii vo forme sedenia s pacientmi s rovnakou diagnózou mierne zmenil, spolupracoval, neodmietal ošetrovateľskú starostlivosť, zapájal sa do plánu ošetrovateľskej starostlivosti. Výsledkom našich spoločných činností bol spokojný pacient, aj keď s nie veľmi priaznivou diagnózou.

3. V ambulantnej starostlivosti dochádza postupne k zlepšovaniu spolupráce s cieľom zlepšovania kvality života a zdravotného stavu pacienta. Pacient úspešne 3 mesiace abstinuje, stará sa o seba, s pomocou manželky efektívne dodržiava životosprávu, nutrícia je priam vzorová – manželka sa pri varení riadi prípravou potravy na báze diabetických jednotiek (sama tiež prešla na túto formu stravovania, nakoľko sa u nej zistila vyššie hodnoty glykémie 6,3 mmol/l po intravenóznom odbere). Dôležité je pacienta naďalej podrobne monitorovať, povzbudzovať a kontrolovať. Veľká pozornosť sa aj naďalej musí venovať abstinencii u pacienta – overujeme si každé sedenie, ktoré pacient absolvuje ambulantnou formou.

Kontroly: 2krát týždenne prebiehajú sesterské, 2krát mesačne lekárske (v prípade potreby kedykoľvek). Zatiaľ frekvenciu kontrol neredukujeme, redukcia sesterských kontrol je prípustná maximálne po polroku dodržiavania aktuálneho životného štýlu.

Záver

V aktuálnej situácii vzhľadom k zdravotnej starostlivosti narastá počet sťažností na pochybenia zdravotníckeho personálu. Málokto si však uvedomuje, koľ ko škody pacient spôsobí sám sebe nezodpovedným postojom k sebe a svojmu zdraviu. V súčasnosti sa otvára priestor wellnesu, wellbeingu a zdravému životnému štýlu, druhá, obrátená strana mince však prezentuje ľudí, ktorí čakajú od liečby a ošetrovateľskej starostlivosti zázraky, sami však veľmi nedostatočne prispievajú k tomu, aby svoj zdravotný stav zlepšili, či aspoň udržali na relatívne stabilizovanej úrovni. Kombináciou dokonalej anamnézy a jej analýzy, zodpovedného prístupu k profesii a pacientovi ako holistickej bytosti spolu s otvoreným dialógom s asertívnym vystupovaním v pacientovi môžeme prelomiť negatívne postoje k sebe a ležérne prístupy vyplývajúce z nevedomosti, pohodlnosti, či pretrvávajúceho alibizmu a síce: „Ja neviem...,ja nechcem..., ja nemôžem...nech sa zdravotníci starajú...“

Mgr. Jaroslava Lunterová, Interná a kardiologická neštátna ambulancia, Revúca, SR

Mgr. Viktória Lukacková, Nemocnica Andreja Leňa, OAIM, Humenné, SR

Literatúra:

1. Nemcová J, Kardošová M. Selfmanažment diabetika v starostlivosti o nohy. In: Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia, 2010, roč. VIII, str. 7. ISSN 1336-183X.

2. Plášil L, Martinka E. Epidemiológia, etiopatogenéza a diagnostika syndrómu diabetickej nohy. Dostupné na internete: www.worwagpharma.sk/new/ clanky/Plasil%20(1).pdf. [cit. 12.6.2010].

3. www.edusan.cz 4. www.dibaetik.sk

Recenzovali:

MUDr. Marek Basoš, Chirurgické oddelenie Nemocnice s poliklinikou Vranov nad Topľou, SR

MUDr. Dušan Sukovský, primár chirurgického oddelenia Nemocnice A. Leňa Humenné, n. o., SR

 

• tisk
• předplatit si