Hojení ran. Léčba bércového vředu a compliance pacienta – porovnání dvou případů. Recenzovaný článek

Souhrn: Výraz compliance, který se v poslední době stále více používá, znamená vyhovění, dodržení požadavků nebo případně příznivé reagování na žádost. Aplikace tohoto výrazu ve spojení s pacientem označuje proces, kdy nemocný respektuje doporučení zdravotníka a maximálně spolupracuje v léčbě. Prezentace předkládá dvě kazuistiky pacientů s ulceracemi dolních končetin – ženy a muže, kde vzhledem k podobným objektivním znakům v ráně byla realizována obdobná lokální terapie. Výrazný rozdíl byl však v chování pacientů. Přestože nelze přímo porovnávat průběh hojení jednoho pacienta s druhým (je ovlivněn mnoha faktory), zkušenost nám potvrzuje, že určité známky chování je možné hodnotit jako přispívající k hojení ran a naopak.

Klíčová slova: bércový vřed – compliance – faktory – chování pacienta.

(Treatment of a leg ulcer and patient compliance /a comparison of two cases/)

Summary: The term compliance which has been increasingly used recently means complying with or adherence to the requirements or possibly a positive response to a request. Using this term in connection with the patient describes the process when the patient shows regard for the recommendations of a health care professional and maximally cooperates during the treatment. The article presents two case reports of patients with leg ulcers – a woman and a man, in whom a similar local treatment was used due to similar objective wound characteristics. However, there was a significant difference in the behaviour of the patients. Although it is not possible to compare directly the course of wound healing in two different patients (as it is influenced by a lot of factors), our experience confirms that certain features of behaviour can be regarded as contributing to wound healing while others cannot. Keywords: leg ulcer – compliance – factors – patient behaviour.

Úvod

Bércové vředy patří mezi dlouhodobě se hojící rány, které jsou často komplikovány různými faktory. V literatuře autoři udávají čtyři okruhy problémů počínaje systémovými abnormitami, které ne vždy můžeme vyřešit nebo eliminovat. Místní znaky rány naopak patří do oblasti, kterou ovlivňujeme různými typy terapeutických krytí. Psychologické faktory spadají plně do prostoru pacienta, oproti kvalitě ošetřování, která je naopak v rukou zdravotníka.(1) Snahou celého zdravotnického týmu je již od prvních příznaků všechny tyto negativní podněty co nejvíce vyloučit. Mnohaletá zkušenost z praxe nás stále více utvrzuje v tom, jak velký vliv na rychlost hojení ran má chování pacienta a jeho spolupráce v léčbě. Zvláště tam, kde je nutná životospráva s potřebnou kázní, ale i důvěrou ve zdravotníka, můžeme očekávat podle okolností kladné nebo záporné výsledky. Jako příklad této situace uvádím dva pacienty, kteří měli některé společné znaky chronické ulcerace i diagnostiky včetně sociálního zázemí. K objektivním znakům patřily lokalita, vzhled rány a její projevy při prvním kontaktu, z diagnostiky žilní etiologie, obezita, hypertenze a bolest. Oba pacienty spojoval věk i sociální charakteristika: žili již sami, muž se staral o svoji matku, žena se plně věnovala vnoučeti.

Kazuistika 1

Žena, 60 let, anamnéza – ulcerace dva roky, předchozí péče v dermatologické ambulanci. Do poradny byla doporučena algeziologem Centra pro léčbu bolesti. Rána v oblasti nad vnitřním kotníkem levého bérce, rozsah 6 × 7 cm, povrchový defekt ve fázi granulace se střední sekrecí.

Lokálně byl použit obklad Prontosan v roztoku na 20 minut, okolí řešeno zinkovou pastou jako ochrana před macerací, na defekt aplikován hydroalginát se stříbrem s doporučeným intervalem převazů po 48 hodinách. V edukaci pacientky ústním i písemným způsobem byl kladen důraz na výměnu sekundárního krytí, vždy při prosáknutí, což bylo v době zahájení lokální léčby i třikrát denně. Vzhledem k etiologii (žilní insuficience potvrzená angiologem) byla pacientce provedena komprese dvěma krátkotažnými obinadly. Nemocná byla poučena o způsobu provedení bandáže, zacházení s obinadly i hygienickém řádu ambulantního provozu.

Koncepce poradny vyžaduje pravidelné kontroly pacienta v maximálním intervalu 1 týdne. Pokud dochází ke stagnaci nebo zhoršení defektu, ke změně krytí, domlouváme s pacientem kontroly i po několika dnech. Důvodem je možnost flexibilně reagovat na pocity pacienta, projevy rány, odstranit případné chyby v ošetřování v domácích podmínkách. Tento systém je náročný na čas pacienta, avšak často pozitivně ovlivní proces zdárného hojení.

Vzhledem k dojíždění byla plánována první kontrola pacientky po týdnu. Spodina defektu vzhledově zůstala stejná jako při prvním kontaktu. Pacientka si dále stěžuje na silné bolesti, přestože jsou řešeny algeziologem, silnou sekreci, kvůli které musela převazovat i primární krytí. Materiál určený i s rezervou na celý týden spotřebovala během prvních dnů. Následné dny již terapeutické krytí neměla, proto se vrátila k původním mastem (externa). Pacientce byl opětovně vysvětlen systém převazu pouze sekundárního krytí s ponecháním krytí primárního na spodině rány. Na další kontrolu po týdnu se pacientka nedostavila, přišla neplánovaně o 3 dny později. Defekt se nezvětšil, ale prohloubil, objevily se povlaky. Na základě těchto zkušeností jsme změnili krytí na materiál s aktivním uhlím a se stříbrem. Při další kontrole pacientka popisuje velmi silné bolesti i přes zlepšení spodiny rány. Není schopna akceptovat výměnu po 48 hodinách z důvodů hygieny. Rovněž odmítá kompresivní bandáž s vysvětlením, že má problém s obuví a s chůzí. Potvrzuje, že kompresi doma používá, jeho vyjádření však nelze ověřit. Nemocná velmi citlivě reagovala na většinu terapeutických krytí včetně aplikace dezinfekčního roztoku formou obkladu. Například při jedné návštěvě jsme postupně ověřili 6 druhů krytí, až jsme našli takové, které nezpůsobilo silné bolesti hned po aplikaci. Výrok, který pacientka jednou použila, když vstoupila do čekárny, se stal již proslulým: „Jé, tady máte tolik lidí, tak já si jdu ještě ven zakouřit!“ Defekt byl nakonec zhojen po 2,5 roce. Z našeho pohledu nebylo náročné vybírat i více typů terapeutického krytí podle objektivních znaků rány, ale těžké bylo vyhovět představám pacientky. Proto se domníváme, že při dobré spolupráci by byla rána zhojena nejméně o 2 roky dříve. Problémy, které jsme byli nuceni během této doby řešit:

• Nepravidelné kontroly s dlouhými intervaly – výsledek: prodloužení léčby.

• Nebyla jistota v aplikaci doporučeného krytí – výsledek: větší spotřeba materiálu.

• Příliš časté vstupování do rány – výsledek: prodloužené hojení – rána nemá optimální prostředí k hojení.

• Neprováděná kompresivní bandáž – výsledek: není řešena příčina vzniku defektu.

• Kouření – výsledek: negativní vliv kouření na cévní systém.

Kazuistika 2

Muž, 64 let, anamnéza – ulcerace jeden rok, předchozí péče v dermatologické ambulanci. Bolest řešil nejprve sám Ibalginem, následně analgetiky dle praktického lékaře. Defekt na přední straně bérce levé dolní končetiny, rozsah 7 x 8 cm, povrchový se střední sekrecí, fáze proliferace, bez zápachu, v okolí šupinatá kůže. Do poradny přichází s bandáží pouze jedním kompresivním obinadlem, nesprávně naloženým. Předchozí lokální terapie externy, má zkušenost i s některým typem terapeutického krytí (nevzpomene si na název).

Zahájení lokální terapie probíhalo stejným způsobem jako u první pacientky. Obklady dezinfekčním roztokem, šupinatá kůže ošetřena bílou vazelínou (Vaselinum album), do defektu hydroalginát se stříbrem. Tento pacient byl velmi důsledný a zodpovědný v péči, dokonce se chtěl na dokumentaci účastnit tím, že si pořizoval fotozáznam reakce rány v domácích podmínkách. Přesto i on měl zpočátku problém pochopit systém výměny sekundárního krytí vždy při prosáknutí. Tato chyba v ošetřování pacientů i přes opakované a důsledné vysvětlování je tak častá, že je nutné se na ni zaměřit.

Zpočátku při kontrolách dvakrát týdně docházelo velmi rychle ke zmenšení rány s prvními náznaky epitelizace. Tyto pozitivní projevy měly vliv i na snížení bolesti. Pacient důsledně nosil kompresivní bandáže se dvěma obinadly. Toto příznivé období však trvalo necelé tři týdny. Následně pacient přichází do poradny s ránou s klasickými známkami kritické kolonizace – rozšíření rány, tmavočervená spodina s tendencí ke krvácení, opětovná bolest pacienta, zápach klasický pro přítomnost Pseudomonas aeruginosa.(2)

Nabídka hydroalginátů se stříbrem je v současné době pestrá, poskytuje šest produktů od různých společností – Algisite Ag, Melgisorb Ag, Seasorb Ag, Silvercel, Suprasorb A Ag, Tegaderm alginát Ag. Jejich základní účinek je totožný – podpora granulace, schopnost débridementu a řešení přítomnosti bakterií v ráně. Mezi jednotlivými produkty existuje rozdíl v účinnosti na eliminaci bakterií. Zvolili jsme proto krytí s vyšší účinností a během dalších tří týdnů se objevila ložiska epitelizace uvnitř defektu a celkové objektivní znaky podpořily i rozhodnutí o další změně krytí na polymer se stříbrem. Předposlední snímek dokazuje, že dohojení rány je někdy v časovém porovnání náročnější než léčba rány v začátku hojení. Celková doba zhojení rány trvala 3,5 měsíce. Skutečnosti ovlivňující hojení rány

• Pravidelné a časté kontroly v poradně dle situace v ráně – možnost úpravy lokální terapie, konziliárních vyšetření, ohlídání chyb.

• Důsledná kompresivní bandáž dolních končetin pacientem i přes noc – řešení příčiny vzniku ulcerace.

• Nekonfliktní a spolupracující pa­cient – dodržení rad a postupů.

• Důvěra pacienta – optimismus.

Obr. 3. Zhoršení rány, kritická kolonizace v ráně

Obr. 6. Defekt těsně před zhojením, poslední snímek nebyl pořízen

Závěr

Článek představuje dva ze souboru mnoha pacientů, kterým je poskytována péče v naší poradně. Ne vždy dochází k rychlému nebo úspěšnému hojení rány. Dvě zdravotnická zařízení předkládají data asi 30 % takzvaně nezhojitelných nemocných.(3) Zkušenosti ze zdravotnických zařízení i z domácí péče dávají tomuto číslu za pravdu.(4) Přesto spolupráce pacienta a důvěra ve zdravotnické zařízení jsou faktorem, který by neměl v komunikaci mezi pacientem a zdravotníkem chybět.

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

Literatura:

1. Pospíšilová A, Švestková S. Léčba chronických ran. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001.

2. Stryja J. Repetitorium hojení ran. Praha: Geum, 2008.

3. Stryja J. Certifikovaný kurz hojení ran, Třinec 2010.

4. Koutná M. Statistické údaje poradny pro léčbu rány, Praha 2010.

Recenzovaly:

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., odborná asistentka katedry ošetřovatelství LF MU, Brno

RNDr. Romana Mrázová, Ph.D., ředitelka Vysokomýtské nemocnice, Vysoké Mýto

 

• tisk
• předplatit si