Hojení ran. Hojení ran z pohledu všeobecné sestry. Recenzovaný článek

Souhrn: Hojení chronických (nehojících se) ran ve specializovaných ambulancích a pod vedením odborně školeného personálu se stále častěji stává více méně běžnou praxí. Přesto je stále ještě patrný jistý odstup a nedůvěra části odborné veřejnosti, často posilovaný nejen mýty v hojení ran vlhkými (moderními) terapeutickými materiály či postupy, ale zejména nepřesně stanovenými legislativními požadavky a rozsahem kompetencí jednotlivých zdravotnických pracovníků. Následující text nabízí ucelený náhled na činnosti sestry pracující v ambulanci péče o osoby s chronickou ránou se zvláštním zřetelem na multidisciplinární přístup a podporu participace nemocného v procesu hojení.

Klíčová slova: chronická (nehojící se) rána – hojení ran – nelékařský zdravotnický pracovník – všeobecná sestra.

(Wound healing from the general nurse point of view)

Summary: Wound healing care is more focused in the special area of health care facilities as a common practice. Despite of this there is still lot of problems in relation to the myths in wound care, not clear competencies and legislation or law regulation. The contribution is focused on the description of the comprehensive approach and nursing activities in the wound healing care with special respect to the multisdisciplinary approach and support of the patient ́s participative activities.

Keywords: chronic (non healing) wound – wound healing – paramedical health worker – general nurse.

Úvod

Chceme-li se zabývat činnostmi sestry, která systematicky pečuje o osoby s chronickou, dle nové doporučované terminologie nehojící se ránou, je třeba zdůraznit, že v současné době legislativně neexistuje pozice sestry specialistky pro hojení ran. Tato pozice je sice často zmiňována a pracují na ní mnohé sestry vzdělané v oboru hojení, ale její označení vychází z funkčního zařazení a nemá základ v systému specializačního vzdělávání. V rámci specializačního studia většina všeobecných sester absolvuje modul péče o chronické rány, ale nezískává tím specializovanou způsobilost pouze pro péči o chronickou ránu, ale způsobilost v souladu se zaměřením absolvovaného oboru specializace. Prohloubení vědomostí a praktických dovedností a zároveň legitimizace speciální odborné způsobilosti zaměřené na péči o osoby s chronickou ránou je v současné době možná na základě absolvování akreditovaného certifikovaného kursu.

Specifické činnosti sestry pečující o nemocné s chronickou ránou

Vzhledem ke skutečnosti, že etiologie chronických (nehojících se) ran je různorodá, liší se také významně činnosti sestry, která péči poskytuje. Mezi primární postupy samozřejmě patří vlastní péče o chronickou ránu a zejména výběr vhodných lokálních terapeutických prostředků na základě pečlivého zhodnocení nejen samotného defektu, ale i celkového stavu nemocného. Rozsah a různorodost činností sestry shrnuje tab. 1, kde jsou také prezentovány hlavní potenciální pozitivní a negativní okolnosti ovlivňující proces hojení.

Tab.

Z informací uvedených v tabulce jednoznačně vyplývá, že sestra pečující o nemocné s chronickou (nehojící se) ránou by měla být nejen dostatečně odborně vzdělaná, ale měla by zvládat také tzv. soft skills – měkké dovednosti. Soft skills zahrnují zejména umění efektivní komunikace, schopnost užití logických argumentů a psychické podpory nemocného i jeho blízkých. Především u nemocných s recidivujícími defekty (např. bércové ulcerace) či defekty provázejícími chronická onemocnění a vznikajícími jako důsledek invazivní terapie (např. postradiační dermatitidy, macerace okolí invazivních vstupů apod.) je významnou úlohou sestry zajištění dostatku informací nemocnému, pomoc při hledání adekvátních podpůrných prostředků zaměřených na zvýšení kvality života nemocného.

Výběr terapeutických materiálů pro lokální terapii

Faktem zůstává, že za hlavní aktivitu spojovanou s pracovní náplní sestry pečující o chronickou ránu je považován výběr adekvátního materiálu pro lokální terapii rány. V rámci tohoto textu není možné komplexně obsáhnout problematiku lokální léčby chronických ran. Zmíníme tedy pouze základní požadavky, které je nutno respektovat při volbě materiálu. Mezi hlavní sledované kriteriální parametry při hodnocení rány patří: spodina rány, okraje rány, velikost rány (délka, šířka, hloubka), vlhkost rány – exsudace, zápach a známky infekce. Tyto parametry pak determinují výběr materiálu a jejich zohlednění napomáhá efektivitě hojení. Opakovaně je třeba zdůraznit, že lokální postupy a využití prostředků místní péče může být často přeceňováno a v případě, že není léčba vedena kauzálně, ale pouze symptomaticky, často selhává. Při výběru materiálu je nezbytné respektovat fázi hojení. Zjednodušeně řečeno je lokální hojení rány a s tím spojený výběr terapeutických prostředků postaven na aktuálním stavu rány. Pro efektivní proces hojení je nutná příprava rány, která je charakterizována jako dynamická, vyvíjející se procedura respektující proces WBP (Wound Bed Preparation), založený na přesné identifikaci rány, zhodnocení všech potenciálních faktorů bránících hojení, holistickém přístupu k nemocnému apod. Přístup WBP je zaměřen na: débridement (odstranění povlaků a nekrotické tkáně); ovlivnění bakteriální infekce (infekce prodlužuje zánět a inhibuje hojení); management exsudátu (zajištění adekvátní vlhkosti). V procesu ošetření tkání využíváme tzv. TIME modelu přípravy rány: Tissue management – tkáňové ošetření = odstranění neživé tkáně; Inflamation/infection control – potlačení zánětu a léčba infekce; Moisture balance – rovnováha exsudátu – zajištění managementu exsudátu; Epithelial advancement – podpora epitelizace zejména od okrajů rány. Z hlediska klasifikace ran a fáze hojení pak rozlišujeme fázi: čištění rány, při níž mohou být přítomny známky infekce, rána může být povleklá či nekrotická; v případě vyšší sekrece je možno pozorovat známky macerace nejen spodiny rány, ale zejména okolní tkáně. V případě efektivního hojení se fáze čisticí s různým stupněm a rozsahem infekce či nekrózy a po jejím odstranění postupně mění, dochází k rozvoji granulace a následné epitelizaci (proces hojení je složitý patofyziologický děj, který jsme zde velmi zestručnily). Stejně tak uvedené orientační rozdělení typů ran a vhodných či doporučených lokálních prostředků je založeno na hodnocení spodiny rány a aktuálním stavu a fázi hojení (viz tab. 2). Jmenované postupy není možné považovat za definitivum, vždy je třeba hodnotit ránu individuálně i se zohledněním individuálních potřeb nemocného (komorbidity, věk, mobilita, disabilita, kognitivní schopnosti aj.). 

Závěr

Péče o osoby s nehojící se ránou je složitým interdisciplinárním problémem, který zahrnuje mnoho specifických činností. Poskytovatelé péče na různých funkčních úrovních v multidisciplinárním týmu by si měli být vždy vědomi dosahu a zároveň mezí svých schopností. Nezbytná je vysoká úroveň jejich odborných znalostí a současně zkušenost s možnostmi, které jim poskytují lokální terapeutické materiály a které jim mají být významnými pomocníky. Nelze je však považovat za jediné prostředky pro kvalitní komplexní a holisticky pojímanou péči o osobu s nehojící se ránou.

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno

RNDr. Romana Mrázová, Ph.D., Vysokomýtská nemocnice, Vysoké Mýto

Recenzovaly:

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. Lenka Gavlasová, vrchní sestra kožního oddělení FN Ostrava, odborná vedoucí sester konzultantek zabývajících se prevencí a ošetřováním dekubitů a chronických ran ve FNO

 

• tisk
• předplatit si