Diagnostika delirantního stavu testem MMSE

Souhrn: Hodnocení kognitivní kondice seniorů pomocí testu MMSE (Mini Mental State Examination) patří ke standardním vyšetřením v geriatrii. Výsledek testu informuje lékaře a ošetřující personál o schopnostech, možnostech a funkčních rezervách mozku seniora, což napomáhá při časné identifikaci deliria a k časnému zahájení nefarmakologické a farmakologické léčby.

Klíčová slova: kognitivní porucha – demence – delirium – MMSE (Mini Mental State Examination) – CAM (Confusion Assessement Method).

Summary: The evalution of senior’s cognitive condition by the MMSE test (Mini Mental State Examination) is the standard assessment in geriatrics. The result tells your doctor and caregivers about senior’s abilities, possibilities a funcional reserve. It helps in early identification of delirium and early initiation of nonpharmacological and pharmacological treatments.

Keywords: cognitive disturbance – dementia – delirium – MMSE (Mini Mental State Examination) – CAM (Confusion Assessement Method).

Delirantní stav (delirium)

Delirium je charakterizováno globální poruchou kognitivních funkcí. Od demence se liší rychlým nástupem a proměnlivostí kognitivních funkcí, kde se lucidní intervaly střídají s projevy kognitivní poruchy (zhoršenou pamětí, dezorganizovaným myšlením, dezorientací). Pravděpodobnost výskytu delirantního stavů (akutního stavu zmatenosti) u seniorů s akutním onemocněním, zvláště pak s kognitivní poruchou a polymorbiditou, bývá o mnoho vyšší než u běžné populace. Příčinou vzniku deliria je kombinace nepříznivých faktorů spojených třeba se zhoršením psychosociálního stavu, osamělostí, změnou prostředí. Mezi další časté příčiny vzniku delirantního stavu patří různé horečnaté stavy, hypoxie mozku, abúzus nebo abstinence omamných látek, intoxikace. Svůj podíl na vzniku deliria má také dehydratace, která se vyskytuje u seniorů se zanedbaným pitným režimem nebo patologicky způsobená zvracením, průjmem, hypoventilací apod. Delirium je stav reverzibilní s různě dlouhou dobou trvání. U některých seniorů proběhne delirium jenom jednou po dobu hospitalizace nebo se může několikrát opakovat. Po odstranění vyvolávající příčiny se myšlení vrátí na původní úroveň. Deliria se mezi sebou výrazně liší například změnami psychomotorického tempa. Probíhají od neklidu, agrese, agitovanosti až k drobným nenápadným automatismům, které mohou být přehlédnuty.

Diagnostika deliria

K hodnocení stavu kognitivních funkcí u opakovaně delirujících seniorů máme k dispozici několik screeningových testů. V běžné klinické praxi však potřebujeme použít rychlou a spolehlivou metodu. U hospitalizovaných pacientů v intenzivní péči k diagnostice deliria je vhodné použít test CAM (Confusion Assessement Method). Provedení testu CAM je rychlé, proveditelné od 5 minut do maximálně 10 minut. Test mohou provádět i zdravotničtí pracovníci-nespecialisti v neuropsychologickém testování [5]. Hodnotí se zde 4 kategorie – náhlý vznik a kolísání stavu, porucha vědomí, pozornosti a myšlení.

K dalším krátkým alternativám patří například test kreslení hodin či hláskování slova pozpátku. Guidelines však doporučují u starších pacientů při rutinním vyšetření zhodnotit globální stav kognitivních funkcí. K tomu je nejčastěji používán test pro screening kognitivních funkcí MMSE – Mini Mental State Examination. Tento test je sice považován za orientační, nicméně je nejpoužívanějším testem jak v diagnostice, tak i ve výzkumu.

MMSE (Mini Mental State Examination)

Test vznikl z potřeby gerontopsychiatrické kliniky ve státě Massachusetts, kde pracoval dr. Folstein. Jeho pacienti trpěli depresemi, demencí, deliriem nebo schizofrenií. Pro určení závažnosti stavu postižení kognitivních funkcí seniora potřeboval kvantitativní rozeznávací zkoušku, kterou by určil rozmezí od mírné po těžkou demenci a rovněž chtěl, aby bylo možné zdokumentovat průběh, případně zlepšení nebo zhoršení. Svůj test nejprve popsal roku 1975 v akademickém časopise (Journal of Psychiatric Research). Do praxe byl tento test následně uveden jako praktická metoda pro třídění kognitivních stavů u geriatrických pacientů. MMSE test je standardizován a používán na všech kontinentech [7]. Přeložen byl z angličtiny do více než 50 jazyků. Test zahrnuje celkově 10 subtestů (30 otázek), které hodnotí orientaci pacienta v čase a prostoru, krátkodobou paměť (vštípivost a výbavnost) při zapamatování a vybavení si tří slov (lopata, šátek, váza), exekutivní funkce a početní schopnosti při sériovém odčítání (100 minus 7 rovná se 93 minus 7 rovná se 86 atd.). Dále řečovou expresi při pojmenování běžných předmětů (hodinky, tužka), schopnost bezchybného zopakování věty, čtení a splnění psaného textu (zavřete oči), psaní (napsaní libovolné celé věty), řeč a konstrukčně-praktické dovednosti (nakreslení dvou prolínajících se pětiúhelníků dle předlohy) [3]. Za každý správně provedený úkol je možné získat jeden bod. Maximální dosažitelné skóre v MMSE je tedy 30 bodů. Jednotlivé otázky a úkoly zadává vyšetřující seniorovi podle jednotných instrukcí, obsažených ve formuláři. Dosažené body zapisuje vyšetřující do příslušných polí ke každému úkolu. Předností MMSE je snadná administrace bez složitých pomůcek. K testu je zapotřebí pouze tužka, hodinky a formulář s testem. Doba administrace je zhruba 5 až 15 minut. Výhodou testu je i to, že jeho provedení nevyžaduje žádné speciální školení pro vyšetřovatele a může jej tedy provádět i nelékařský zdravotnický pracovník (sestra).

Hranice testu

Přestože úkoly jsou relativně nenáročné, test dobře odliší středně těžkou demenci od normálního stárnutí. Nedokáže však spolehlivě identifikovat osoby s mírnou kognitivní poruchou [1]. Existují i určitá omezení např. u seniorů se sluchovým a zrakovým postižením, u vyšetřovaných s nedokončenou osmiletou školní docházkou, poruchou komunikace či jinou disabilitou, která může mít vliv na úspěšnost provedení testu a na bodování. Nedostatkem testu je chybějící subtest na vyšetření exekutivních funkcí. Osoby s vyšším vzděláním tak mohou dosahovat normálních hodnot, i když postižení kognice u nich již probíhá. A naopak, osoby s nižším vzděláním mohou mít nižší skóre, ačkoliv se u nich ještě o významný funkční pokles nejedná. Protože MMSE test vychází především z verbální reakce, čtení a psaní, neměl by nahradit kompletní klinické a psychologické hodnocení duševního stavu.

Co říkají výsledky testu

Sestry se seniory tráví nejvíce času z ošetřovatelského týmu, proto dokáží včas zachytit případné změny psychického stavu pacienta. Identifikace již pozorovatelných změn ve vývoji psychické kondice seniora směrem do deliria je při známých výchozích hodnotách MMSE časnější, snazší a umožňuje cílenou a časnou nefarmakologickou i farmakologickou léčbu. Patologickou hodnotu v MMSE testu nacházíme vždy u predelirantního stavu a jistě u rozvinutého deliria. Protože MMSE testem hodnotíme aktuální stav kognitivních funkcí, je ideální mít pro srovnání MMSE před nástupem deliria. Dobré je tedy mít příjmový test bez hodnoty deliria nebo kontrolní test provedený v průběhu hospitalizace. Patologická hodnota MMSE testu se u deliria vždy zhorší, ale s časovým odstupem při odeznění deliria se zase normalizuje nebo se velice přiblíží výsledku původního testu. Patologická hodnota u demence přetrvává. Na testový formulář je možné zaznamenat několik opakování. Výsledky testu je tedy možné mít k porovnání vedle sebe, což nám zpřehlední sledování. Je-li test po dobu hospitalizace seniora používán opakovaně, je schopen zaznamenávat průběh a trvání deliria a kontinuálně měřit případné změny v kognitivním stavu.

U koho a jak často provádět test

V rámci prevence vzniku delirantního stavu u seniorů při zátěži by měl být test MMSE proveden u každého seniora bez polymorbidity nad 75 let, s polymorbiditou nad 65 let a u každého seniora hospitalizovaného nad 65 let vždy na počátku hospitalizace a v jejím průběhu v pravidelných intervalech. Výchozí a průběžné znalosti kognitivní kondice seniora usnadní ošetřujícímu personálu identifikaci blížícího se delirantního stavu a urychlí indikaci nefarmakologické i farmakologické léčby.

Kazuistika

Na doporučení Neurologické kliniky FTNsP (Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou) byl na oddělení Geriatrie – LDN (Léčebna dlouhodobě nemocných) FTNsP přijat 66letý pacient s diagnózou stav po CMP (cévní mozková příhoda) s lehkou centrální levostrannou hemiparézou a levostrannou homonymní hemianopsií. Otec jednoho syna, má 2 vnoučata. Vzdělání středoškolské s maturitou. Do svých 65 let pracoval jako mzdový účetní v prestižní pražské firmě, nyní starobní důchodce. Z anamnézy významný nález: abúzus alkohol (8 piv/den a nadměrné množství destilátů od úmrtí manželky před měsícem). Spolupracuje, částečně imobilní, lehce zpomalené psychomotorické tempo, žádné obtíže neuvádí, bolesti nemá, není dušný. MMSE u příjmu 23 bodů – mírná kognitivní porucha.

Třetí den hospitalizace odmítá jídlo a pití, nechutná mu, nemá hlad. Hydratován fyziologickým roztokem. Pacient manipuluje s infúzním setem, rozlepuje fixaci kanyly, toleruje podání infúze s. c. Pacient byl před hospitalizací plně kontinentní. Na klinice mu byl přechodně zaveden permanentní katetr pro retenci. Ve večerních hodinách agresivně tahá za permanentní katetr, proto mu byl preventivně vytažen. Hanlivě osočuje personál a hrozí fyzickým útokem. Slyší nepřátelské hlasy. Shazuje věci ze stolku. V noci je neustále bdělý. Proveden kontrolní MMSE test.

Pacient ve srovnání s příjmovým testem nyní dezorientovaný časoprostorem. Ví, že je v Praze, ale předpokládá, že u sebe doma. Slova je schopen zopakovat. Ptá se mě, proč to má udělat, oslovuje mě jménem manželky. U počítání není schopnost pochopit povahu matematického úkolu, podržet čísla v paměti, reprodukci nezvládá. Vybavuje si slovo lopata a dodává „tou bych tě natáhnul“. Předměty identifikuje, větu odmítá zopakovat. V třístupňovém testu papír uchopí správnou rukou, ale může to také být náhoda, dále neví, co s ním, tak ho pouští na zem. Číst a psát odmítá, protože to už dávno umí. Výjimkou je kresba. Do té se pouští, výrazná je však vizuomotorická diskoordinace a nezvládnuté proporce. Patrna je i porucha prostorové orientace, nezvládá ani úchop psacího náčiní. Skóre MMSE 9 bodů svědčí pro rozvíjející se delirantní stav (tab.1).

Závěr

Na oddělení Geriatrie (LDN FTNsP, Praha) je k rozpoznání deliria a demence nejčastěji používán orientační diagnostický test kognitivních funkcí MMSE (Mini Mental Status Examination). K získání komplexnějšího obrazu o stavu geriatrického pacienta o jeho funkčních schopnostech a potřebách jsou využívány i další testy. Abychom mohli delirantním seniorům poskytnout co nejlepší péči, je nutné delirium včas vhodně diagnostikovat. Včasná diagnostika delirantního stavu nám umožňuje rychle zahájit léčbu a předejít tak řadě negativních dopadů. V konečném důsledku tak můžeme nejenom zabránit rozvoji dalších delirií, ale i zlepšit prognózu pacienta, což je jedním z našich hlavních cílů.

Mgr. Květoslava Hošková, Kognitivní trenérka oddělení Geriatrie – LDN FTNsP, edukační sestra, sestra školitelka

Literatura:

1. Jirák R, Holmerová I, Borzová C et al. Demence a jiné poruchy paměti. Praha : Grada, 2009.

2. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-mental state“. A practical method for grading the cognitive sta te of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12 (3): 189-98.

3. Raftery AT, Lim E. Diferenciální diagnóza. Praha : Grada, 2009. 4. Folstein M, MMSE pokyny k užívání [on-line],[cit.2011-01-10]. Dostupné na internetu: http://www.gerontologie.cz/ files/mmse.pdf

5. Mitašová A, Bednařík M et al. Standardizace č 6. české verze The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz) [on-line],[cit.2011-01-12], http://www. csnn.eu/jsp/obsahakt_podr.jsp?id_ clanek=495

7. Brrown Lisa M. Screening for Early Alzheimer’s Disease: Beyond the MMSE [on-line],[cit.2011-01-12], www.thecjc. org/ppoint/ppoint/gc06-2.ppt

Recenzovaly:

PhDr. Jitka Herlesová, OB klinika, Praha 3

Mgr. Jitka Suchá, vedoucí denního stacionáře pro seniory s demencí, Gerontologické centrum Praha 8

 

• tisk
• předplatit si