Cévní přístupy u chronické dialýzy

Svůj 1. pracovní den uspořádaly 12. dubna Česká společnost pro cévní přístup, o. s., Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a nefrologická sekce České asociace sester. Tématem akce byla Problematika cévních přístupů u chronicky dialyzovaných nemocných.

S náplní činnosti nově založené společnosti pro cévní přístup a její spoluprací s nefrologickými sestrami seznámil v úvodu její předseda doc. MUDr. J. Malík, CSc. z III. interní kliniky VFN Praha. Poté už se rozběhl maraton odborných sdělení.

Den zahájili lékaři

O tom, kdy založit cévní přístup a o výhodách a nevýhodách jednotlivých typů hovořila MUDr. K. Ročinová z Kliniky nefrologie VFN, která sdělení připravila spolu s primářkou MUDr. J. Lachmanovou. Stručná odpověď: když pacient přichází k první dialýze, tedy včas, aby byl cévní přístup funkční. Uvedla základní typy arteriovenózních zkratů (A-V zkrat, A-V shunt, fistula, píštěl) a zmínila rovněž komplikace, které se u cévních přístupů objevují – hematomy, stenózy, trombózy, aneurysma či pseudoaneurysma, infekce, otok, kardiální selhání, steal syndrom aj. Přednášejí jako první, ale nikoli poslední, zdůraznila nezbytnost multioborové spolupráce mezi nefrology, cévními chirurgy a dialyzačními sestrami.

Případy, kdy je vhodné založení dočasných a permanentních dialyzačních katetrů (PK) představil na kazuistikách MUDr. V. Polakovič, MBA (spoluautorka MUDr. M. Dvořáková, oba Interní oddělení Strahov, VFN Praha). Připomněl, že indikací pro PK je ztráta periferního přístupu, špatný stav cév, překlenutí doby „zrání“ fistuly, prognosticky špatný stav nemocného, nedostatečný krevní průtok při trvalé hypotenzi atd. V závěru přednášející shrnul: krátkodobé CŽK jen pro akutní hemodialýzu, po dobu hospitalizace a ne déle než týden.

Fyzikálnímu vyšetření A-V zkratu

z pohledu cévního chirurga se věnovalo sdělení MUDr. M. Slavíkové z II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie VFN. Autorka uvedla, že osud pacienta závisí na kvalitě A-V zkratu a že nejdůležitější část léčebného řetězce tvoří sestra, která cévní zkrat kontroluje pohledem, pohmatem i poslechem a jako první tak zjistí a lékaři oznámí problém. O měření průtoku cévním zkratem, jednotlivých technikách a variabilitě měření hovořil doc. Ing. F. Lopot, CSc., Interní oddělení Strahov, VFN. MUDr. E. Chytilová, Ph.D., a MUDr. V. Tuka, Ph.D., z III. interní kliniky VFN přispěli ve svých vystoupeních kazuistikami a výkladem ultrazvukového vyšetření cévních zkratů. Intervenční radiologické metody byly tématem vystoupení doc. MUDr. M. Ročka, CSc., přednosty Kliniky zobrazovacích metod FN Motol v Praze.

Odpoledne patřilo sestrám

Odpolední blok odborných sdělení sice ještě zahájil lékař, doc. MUDr. J. Malík, CSc., se systémovými důsledky založení cévního zkratu, poté ale již přišla řada i na sestry. Zajímavé bylo hned první sdělení Kolik cévních přístupů může mít dialyzovaný pacient?, které si připravily A. Klváňová, E. Havránková, V. Driseitelová a M. Matějíčková, B. Braun Avitum s. r. o., HDS Bílovec a Ostrava. Prezentovaly kazuistiku 46letého pacienta, 4 roky na HD, s infekční endokarditidou, hyperlipidémií, MRSA aj. a s Downovým syndromem, který již od zavedení první kanyly komplikoval komunikaci pacienta se zdravotníky a především jeho spolupráci při léčbě (na HD byl doprovázen matkou). Pacientovi byla během čtyř let kanyla zavedena 24krát (akutní, permanentní, AVF, translumbální katetr atd.), vždy byla vytažena pro infekci, sepsi, krvácení, pacient si ji vytáhl sám atd. Lékaři nakonec rozhodli o konzervativní léčbě, ale pacient po 5 dnech pro zvýšenou koncentraci kalia zemřel.

S velmi zajímavou kazuistikou Skrytý zánět komplikující založení cévního přístupu k dialýze seznámilo sdělení M. Indráčkové, A. Reškové a D. Novotné z Dialyzačního a nefrologického oddělení IGEK, FN Brno. Popisovalo případ 46letého pacienta s onemocněním ledvin od dětství, jehož stav se od roku 2004 horšil a jemuž bylo po neúspěších zavedených A-V spojek a peritoneálního katetru diagnostikováno postupující zánětlivé onemocnění žlučníku, které způsobilo zánik všech přístupů. V roce 2009 pacient podstoupil úspěšnou transplantaci ledviny od nežijícího dárce.

Pro mnohé přítomné bylo velice poučné sdělení Knoflíčková metoda, které připravily K. Tomanová a V. Richtrová, B. Braun Avitum s. r. o., Praha – Nusle. Seznámilo s principem „metody knoflíkové dírky“: do AVF se zavádí speciální jehla, a to na stejném místě, ve stejném úhlu, hloubce, směru jehly a ve stejné poloze končetiny. Správnou technikou se tak vytváří tunel, kterým se zavádí jehla do fistuly. Výhody metody: menší bolestivost, prodloužení životnosti AVF, kratší doba krvácení, možnost autokanylace aj.; nevýhody: zvýšené riziko infekčních komplikací (nezbytnost aseptického přístupu!), krvácení kolem místa vpichu, vyšší časová náročnost pro personál, vyšší organizační nároky apod. Kontraindikací knoflíčkové metody jsou aneurysma, těžce zjizvený A-V přístup, velké množství podkožní tkáně aj. Autorky natočily i instruktážní video, v němž popisovanou metodu krok po kroku demonstrovaly.

Ve sdělení Využití atypického kolárního cévního přístupu (axilosubklaviální Gore protézy) u pacienta v chronickém dialyzačním programu se autorky R. Dočkalová, A. Müllerová a Z. Lachnitová (III. interní klinika, Hemodialyzační středisko FN Olomouc) podělily o zkušenosti s netypickým cévním přístupem. Toto řešení přichází v úvahu, když jsou všechny jiné možnosti vyčerpány. Kazuistika popisovala kolární přístup, který vytvořil cévní chirurg pacientovi na hrudníku pod krkem, a počáteční problém při napojování na dialyzační monitor.

S měnícími se kompetencemi přijímají sestry i nové role. V přednášce Fyzikální vyšetření AVF sestrou autorka K. Tomanová (B. Braun Avitum s. r. o., Praha – Nusle) referovala o tomto souboru vyšetření, která dialyzační sestra provádí a pro která je zaškolena. Sestra je proto prvním článkem v týmu, kdo upozorní na změny ve funkčnosti AVF. Poslední část pracovního dne byla věnována návrhu národního standardu ošetřovatelské péče o centrální žilní katetr – autorka Mgr. A. Kesziová z VFN se v něm soustředila na sjednocení postupu při ošetření centrálního žilního katetru tak, aby byl přijat na národní úrovni. Rozhodnutí je v současné době na MZ ČR.

ew

 

• tisk
• předplatit si