Tonutí: využití oscilační ventilace u dospělých

Souhrn: Článek popisuje z ošetřovatelského hlediska závažný případ tonutí 22letého muže, který byl v důsledku této události hospitalizován na Urgentním příjmu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Je zachycen průběh kritické doby hospitalizace s využitím metod konvenčního i nekonvenčního léčení, provázený velmi závažnými komplikacemi. Vyzvednuta je také obrovská podpora rodiny, která se stává nedělitelnou součástí multidisciplinárního přístupu, a to nejen u kriticky nemocných.

Klíčová slova: tonutí – umělá plicní ventilace – oscilace – ARDS.

(Case report of drowning: use of oscillatory ventilation in adult patients)

Summary: The article deals with nursing aspects of a serious case of drowning of a 22-year-old man who was, in consequence of this event, admitted to the Emergency Department of the University Hospital Královské Vinohrady in Prague. The article describes the course of the critical period of the patient ́s hospital stay when conventional and unconventional methods of treatment were used and when very severe complications occurred. Also highlighted is huge support provided by the family which becomes an indispensable part of the multidisciplinary team, not only in care of critically ill patients.

Key words: drowning – mechanical ventilation – oscillation – ARDS.

Úvod

Jednu z nejoblíbenějších rekreačních aktivit, a to především v období letních měsíců, představuje plavání a koupání.(1) S provozem této relaxační činnosti však souvisí také riziko ohrožení zdraví, které zahrnuje drobné úrazy (odřeniny, poranění pohybového aparátu), ale také mm Hg traumata neslučitelná se životem (utonutí, poranění páteře a mozku).

V České republice se ročně utopí přes 200 lidí; statisticky se počty utopených v ČR sice stále snižují, ve světovém měřítku si ovšem stojíme nevalně. Tragédie se většinou stávají ve volné přírodě, protože zde nejsou jasně daná pravidla pro přítomnost vodního záchranáře. V celkovém počtu utonulých převažují muži.(2)

Tonutí

Při tonutí se jedná o asfyxii, kdy je tělo člověka ponořeno do tekutého prostředí a člověk tento stav přežívá (jinak jde o utonutí). Nejčastější příčinou tonutí je koupání, ať už v přírodě (spojené s užitím omamných látek), či doma (epilepsie ve vaně). V drobném procentu bychom našli i případy, kdy je tonutí spojeno s úmyslem ublížit jiné osobě (šikana, trestný čin).(3) Při ponoření do tekutého prostředí dochází k tzv. potápěčskému reflexu (bradykardie, apnoe, centralizace oběhu). Počáteční apnoe je ukončena nedobrovolným nádechem, který vzniká v důsledku vystupňované hyperkapnie a hypoxie, rozvíjí se hypoxémie a acidóza. Následně se voda dostává do plic lapavými dechy. V této chvíli může vzniknout laryngospasmus, který může ve 30 % případů zabránit vniknutí velkého obsahu vody do plic (tzv. suché tonutí). Při vlhkém tonutí se část vody rychle vstřebává do oběhu, část poškozuje surfaktant, vznikají atelektázy a dle infekce či sekundárního poškození plic může vzniknout až syndrom akutní dechové tísně (ARDS – Acute respiratory distress syndrom). Mýdlová voda či bazénové koncentrace chlóru většinou nemají na poškození plic další vliv, naproti tomu tonutí v mořské vodě s sebou nese plicní edém vznikající na základě přechodu bílkovin do plicního intersticia až s poškozením alveokapilární membrány. Klinický obraz je charakteristický hypotermií, cyanózou, stabilitou oběhu, jsou patrné změny acidobazické rovnováhy. Smrt může nastat v důsledku mozkové hypoxie či vagovou srdeční zástavou.(5)

V resuscitaci je nutné pokračovat i během převozu do nemocnice, zvláště pokud je u pacienta přítomna hypotermie (v literatuře jsou uváděny případy úspěšného přežití pacienta i po 60 minutách pod vodou).(4) Výhodou tonutí v ledové vodě je rychlé podchlazení – doba pro možnou záchranu se může úspěšně prodloužit až na 60 minut. Nemá se proto ztrácet naděje, se základní neodkladnou resuscitací je třeba pokračovat co nejdéle a rozhodnutí o jejím ukončení ponechat až na lékaři v nemocnici; u silně podchlazených pacientů je možné obnovit oběh až po zahřátí těla na teplotu 30–33 °C.(5)

Zde se po komplexním zajištění pacienti volumosubstituují (doplnění kolující tekutiny), následuje korekce acidobazické rovnováhy a glykémie, léčí se případné křeče a provádějí se opatření k ochraně mozku. Z komplikací mohou nejčastěji nastat: edém plic, křeče, hyperpyrexie, ARDS, krvácení do zažívacího traktu a pneumonie. Prognóza je závislá na době tonutí, teplotě a druhu tekutého prostředí.(4)

Kazuistika

Dne 8. 6. 2009 byl na Urgentní příjem Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (UP FNKV) přijat 22letý muž, který se topil v řece Sázavě. Při sjíždění jezu se loď převrátila a spodní proudy jej vtáhly pod hladinu na 5–7 min. Po vylovení byl apnoický, měl nehmatný puls a ihned mu byla zahájena laická kardiopulmonální resuscitace přítomným členem jedné vodácké agentury (5 minut). Přivolaná rychlá lékařská pomoc v resuscitaci pokračovala ještě cca 12 min, až do obnovení cirkulace. Mladík byl lékařem zaintubován, napojen na umělou plicní ventilaci a následně transportován leteckou záchrannou službou na UP FNKV.

Při přijetí.

Spontánně hypotermní pacient (teplota tělesného jádra 33,4 °C, měřená tympanálně) byl přijímán v bezvědomí (zornice miotické s fotoreakcí) a jevil známky hemodiluce. Byla zahájena komplexní příjmová terapie a pacient byl invazivně monitorován – kanylace centrální žíly a arterie femoralis, odběry zaslány na hematologii, biochemii, zavedena nazogastrická sonda a pacient byl zacévkován (hemoglobinurie). Endotracheální kanyla nebyla dostatečně fixována a několikrát došlo k povytažení, a proto bylo několik minut po příjmu nutné provést reintubaci. Tekutiny byly hrazeny koloidními (Voluven) a krystaloidními roztoky (Ringer). Z aktuálních hodnot acidobazické rovnováhy byla zjištěna těžká laktátová acidóza a bezprostředně po příjmu provedené CT vyšetření diagnostikovalo oboustranné difúzní plicní poškození (obraz aspirace, atelektázy – počínající ARDS). Závěrečná CT diagnostika mozku, hrudníku, dutiny břišní, pánve a páteře traumatické změny neprokázala.

Pacient byl po příjmové diagnostice uložen na lůžko oddělení, byla provedena důkladná hygiena a pokračováno v monitoringu akutního stavu a léčbě. Kontinuálně analgosedovaný pacient (fentanyl + midazolam) měl od příjmu především ventilační potíže. Ve ventilačně nastaveném režimu objemové umělé plicní ventilace (SIMV + + ASB – tlaková podpora, PEEP 14 cm H2O, FiO2 80%, DF 15/min) se nedařilo udržet uspokojivé oxygenační parametry. Z dýchacích cest bylo odsáváno velké množství hustého sputa s příměsí krve. Čtyři hodiny od příjmu se nedařilo držet dostatečnou oxygenaci ani na vysokých hodnotách PEEP – rozvíjející se ARDS – situaci částečně řešil ventilační režim BiPAP + ASB (modifikovaná forma ventilačního režimu s variabilní velikostí dechového objemu při nádechu i výdechu). V průběhu noci dochází u pacienta k těžké hypotenzi (70/40 mm Hg), která reagovala na podání katecholaminů (noradrenalin 0,1μg/kg/min). Srdeční akce se pohybovala v rozmezí 80–90 tepů/min a hodnoty centrálního žilního tlaku (CVP) 10 mm Hg. Pacient byl z počátku polyurický s makroskopickou hematurií, pozdější hodinová diuréza byla 100 ml/hod. Pokračovalo se v mírné hypotermii 33–34 °C na 24 hod, která byla udržována fyzikálním chlazením, podložkou Blanketrol a podáváním studených roztoků přes centrální žíly.

2. den hospitalizace

Druhý den pokračoval kritický stav hluboce analgosedovaného pacienta s rozvojem nových dramatických komplikací. Následkem vysokých inspiračních tlaků vzniká barotrauma a nově vzniklý pneumotorax (PNO) a hemotorax byl řešen zadrénováním hrudníku. Pacient byl stále na ventilačním režimu BiPAP + ASB. V průběhu dopoledne však opět došlo k poklesům saturace (SpO2 80 %). Resuscitační tým se snažil využít jakoukoliv možnost, která by vedla ke zlepšení pacientova stavu. Po lékařské rozvaze byl pacient následně napojen na nekonvenční režim umělé plicní ventilace – vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV). Během „oscilace“ bylo pacientovi zavedeno intrakraniální čidlo pro podezření na edém mozku, který měl dle ranního vyšetření CT tendence k expanzi (hodnoty ICP – intrakraniálního tlaku 10 mm Hg). V průběhu těchto výkonů byl pacient kardiopulmonálně nestabilní, bylo nutné navyšovat podporu katecholaminů na velmi vysoké hodnoty (1,8–4μg/kg/min). Oscilace však příliš ke zlepšení stavu nepřispívala, saturace kyslíkem se pohybovala na 91–92 % a cca po pěti hodinách nadále klesala až pod hodnoty 88 % SpO2. Z dýchacích cest na oscilačním ventilátoru z pacienta po rozpojení okruhu bylo odsáváno řídké zpěněné sangvinolentní sputum (plicní edém). Zkoušelo se znovu napojení na konvenční ventilační režim (SIMV, PEEP 16 cm H2O / ASB 18/min., FiO2 100 %, DF 28/ min, minutová ventilace 13–15 l/min), ale oxygenační parametry zůstávaly neuspokojivé (89–93 % SpO2). Oxygenační problém byl s malou úspěšností řešen střídáním konvenční a nekonveční ventilace – pacient setrvával cca 60–90 min. na každém režimu. Pokračovala intenzivní monitorace kriticky se prohlubujícího stavu, kdy jakákoliv manipulace byla omezena na minimální nutnou potřebu. Těžký šokový stav s prosáknutím téměř celého těla vyžadoval agresivní tekutinovou resuscitaci (koloidní a krystaloidní roztoky, mražená plazma) s agresivní podporou katecholaminů (noradrenalin), stabilizací acidobazické rovnováhy a biochemických parametrů (objevuje se hypokalémie). Byla ukončena mírná hypotermie a spontánní teplota pacienta nepřesahovala 37 °C. U kardiopulmonálně nestabilního pacienta (tachykardie + těžká hypotenze) začaly stoupat hodnoty intrakraniálního tlaku (ICP 25–28 mm Hg), hodnoty CVP = 15 mm Hg, hodinová diuréza byla 200–300 ml/hod, odpady z drénů 100 ml/12 hod, 24hod. bilance tekutin se pohybovala +14 520 ml.

Druhý den odpoledne přišla na návštěvu sestra, která byla bratrovým stavem zdrcena. Nemocniční psycholog a kaplan bohužel nebyli k dispozici a péči o její momentální psychickou disharmonii se snažil zvládnout ošetřující personál. Sestře nemocného bylo umožněno setrvávat u lůžka až do večerních hodin. Ta také informovala o stavu pacienta zbytek rodiny – matka a otec se ještě téhož dne vrátili z dovolené od moře, kam přicestovali předchozí večer. Byla jim umožněna návštěva i v pozdních večerních hodinách. Lékař rodiče nemocného informoval o velmi závažném celkovém stavu, především postižení plic a možném nezvratném postižení mozku. Matka byla celou situací natolik vyvedena z míry, že došlo k drobnému konfliktu (péče se jí nezdála dostatečná). Celou situací nakonec zvládlo podrobné vysvětlení jednotlivých kroků léčby a především přítomnost dcery. Matka pacienta v závěru své návštěvy přistupovala k personálu již s větší důvěrou.

3. den hospitalizace

Výrazná kardiopulmonální nestabilita přetrvávala také třetí den. Z dýchacích cest se však již odsávalo menší množství nažloutlého sputa s příměsí staré krve. Dostatečný perfúzní tlak (MAP – střední arteriální tlak nad 65 torrů) se dařilo udržet pouze za podpory katecholaminů, navíc byl kontinuálně podáván adrenalin (0,2μg/kg/min). Tato oběhová resuscitace byla nutná po dva zbývající dny, pak byl adrenalin vysazen a dávky noradrenalinu i analgosedace byly postupně snižovány. Tepová frekvence byla stále pravidelná, pacient byl subfebrilní – s maximem do 37,9 °C.

4. den hospitalizace

Čtvrtý den se dařilo udržet optimální saturaci stále pouze kombinací oscilátoru a konvečního ventilačního režimu v pravidelných střídavých intervalech. Tento den se pacient spontánně extuboval, bohužel prozatím nebyl schopen sám udržet ventilaci a byl znovu zaintubován. Enterální odpady se pohybovaly okolo 250 ml/den, začalo se s enterální výživou (Diason). Postupně tak docházelo k mírnému zlepšování vitálních funkcí a remisi kritického stavu. Dávky katecholaminů byly postupně redukovány a bylo zahájeno probouzení z analgosedace. Hodnoty ICP se postupně snižovaly až k hodnotě 8–14 mm Hg, na kterých pacient nadále setrvával. Vědomí pacienta bylo prozatím bez reakce na oslovení či algický podnět, pacient reagoval pouze kašlacím reflexem při odsávání. 

6.–10. den hospitalizace

Pacient již bez analgosedace – nevyhověl prozatím výzvě slovní, ale na algický podnět pohyboval horními končetinami, otevřel oči a zakousával endotracheální kanylu. Během dalších 72 hod. se jeho neurologický stav stále zlepšoval a pacient byl na lůžku velmi aktivní, šlo především o projevy psychomotorického neklidu. V určitých intervalech bylo nezbytně nutné ho v pohybu limitovat omezujícími prostředky (kurtace). ICP čidlo bylo sedmý den hospitalizace extrahováno. Oxygenační parametry vykazovaly lepší výsledky na oscilačním ventilátoru, proto pacient následující dny setrvával na tomto nekonvenčním režimu. Oběhově byl pacient stabilní pouze na udržovací podpoře katecholaminy (noradrenalin), která se postupně snižovala. Pacient byl mírně tachykardický (90–100 pulsů/min), teplotně subfebrilní, diuréza dostatečná – s podporou diuretik (furosemid) bylo usilováno o negativní bilanci. Hrudní drén byl odstraněn a byl započat plný enterální příjem. Devátý den ráno se pacient v důsledku velkého psychomotorického neklidu opět sám extuboval. Pokus nechat jej spontánně ventilujícího bez ventilátorové podpory však po hodině selhal těžkou desaturací. Pacienta bylo nutné opět zaintubovat (již počtvrté během hospitalizace). Následující den se přistoupilo k dalšímu pokusu o extubaci. Spontánně ventilující pacient na kyslíkové masce (FiO2 60%, průtok 10 l/min) nebyl schopen zpočátku udržet normální hodnoty saturace, avšak v průběhu dne a přes noc se hodnoty optimalizovaly. Rodinu 11. den při návštěvě doprovázel také kněz, který se u lůžka pomodlil a provedl uspokojení základních spirituálních potřeb.

12.–17. den hospitalizace

Po dvou dnech přetrvávala bohatá produkce sputa s dostatečnou expektorací pacienta. Dvanáctý den (2. den spontánní ventilace) začal být pacient velmi tachypnoický a se stupňujícím se dechovým úsilím bylo nutné navyšovat frakci kyslíku (FiO2 40 % – 100 %). Subjektivně se pacient cítil velmi zesláblý a měl pocit, že se dusí. V krátkodobé anestezii byl na lůžku zaintubován, byla provedena bronchoskopie s toaletou dýchacích cest. Po 32 hodinách byl pacient extubován a probíhala opět adaptace ve spontánním ventilačním režimu, kdy se v určitých intervalech určovaných samotným pacientem střídala ventilace O2 maskou a neinvazivním režimem CPAP (spontánní dechy při nastaveném ventilátorovém tlaku v dýchacích cestách). Ventilační parametry byly dostatečné, vykašlávání bylo časté a s velkou produktivitou. Pacient byl lucidní, orientovaný a spolupracoval, k čemuž nepochybně přispívali svými častými návštěvami rodiče a sestra, kteří byli velkou psychickou oporou po celou dobu hospitalizace. Patnáctý den byl pacient již jen na kyslíkové masce, kterou potřeboval stále méně, a byl zkoušen perorální příjem. Sedmnáctý den hospitalizace byl kardiopulmonálně stabilizovaný pacient přeložen na jednotku intenzivní péče fakultní nemocnice v Plzni.

Diskuse

Utonutí v ČR eviduje Český statistický úřad – ročně utone skoro 200 osob, což nás řadí na nejvyšší příčky v Evropě. Vyšší průměr má jen Finsko a Polsko (v Polsku se např. jen 19. 7. 2010 utopilo 52 osob).(6) Nejmenší počet utonulých v Evropě má podle statistik Itálie a Německo.(1) V USA se v roce 2003 podle Centers for Disease Control and Prevention utopilo 3 306 osob, v roce 2007 pak 3 443 osob. Velký počet osob v USA podlehne ročně také utopení v důsledku plavebních nehod (např. v roce 2006 to bylo 697 osob).(7)

Nejčastějšími oběťmi utonutí jsou děti a mládež; 70 % všech utonulých tvoří muži ve věku 15–24 let či 65 let a starší. Velkou roli při náhodném utonutí hraje především alkohol, koupání v přírodních vodách a přecenění vlastních sil. Velkou měrou také do statistik přispívá především „rekreační vodáctví“, které svou kombinací s alkoholovým opojením nese riziko ztráty na životě největší. Z hlediska bezpečnosti a prevence těchto závažných letních událostí můžeme zmínit nejen použití potřebných pomůcek (záchranná vesta), ale také respektování pokynů plavčíků a provozovatelů jednotlivých plováren. V praxi tak nakonec záleží především na rizikovém chování neukázněných osob v blízkosti vody.(1, 7)

Z uvedených šetření je možné odhadnout rizikové faktory tonutí, které dominují také v této kazuistice. Závažné postižení plic s narůstajícím cytotoxickým edémem mozku bývá v mnoha případech indikátorem krajně nepříznivé až infaustní prognózy. V našem případě ovlivňovala prognózu klienta léčba poškození plic, především pak použití vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV). HFOV je využívána především v pediatrii, nicméně v léčbě dospělých má zastoupení zejména v případech, kdy konvenční umělá plicní ventilace (UPV) pro závažné patofyziologické změny v plicích selhává. Při aplikaci HFOV využíváme tzv. expulsivního efektu této metody. V samotných dýchacích cestách způsobíme (za účinku vysokých frekvencí při malých oscilačních objemech) vypuzování obsahu distálních dýchacích cest směrem k průdušnici, což významně přispívá k obnovení a udržení vzdušnosti plic.(8) V našem případě byla pro klienta volba HFOV zásadní. Následné střídání režimů konvenční a nekonvenční ventilace pomohlo kritickou fázi možného fatálního selhání plic překonat. Dalším velkým problémem byl narůstající edém mozku a zvládnutí šokového stavu. Péče o kriticky nemocného pacienta tak nabývala na vážnosti nejen hrozbou infekce zavedenými invazivními vstupy (intrakraniální čidlo, hrudní drény, HFOV, invazivní monitoring), ale především celkovým stavem a potenciálním selháváním ostatních orgánů. Nebezpečí vzniku vegetativního stavu či riziko náhlého úmrtí bylo v prvních dnech léčby téměř očekávané. Ošetřování nemocného mladíka kladlo vysoké nároky nejen na nelékařský personál, ale také příbuzné, kteří byli klientovi maximální možnou oporou. Roli v závěrečném uzdravení nepochybně sehrála také podpora rodiny pacienta. Nejde ani tak úplně o skutečnost, že rodina je hluboce věřící, ale spíše o snahu být nemocnému nablízku, a to zejména v akutním ohrožení života. Samotným důkazem je vždy zpětná vazba samotného pacienta nebo rodinného příslušníka, v našem případě jeho sestry, která vzpomíná na kritické chvíle bratrova pobytu v nemocnici následovně:

„Já si nejvíce vážím toho, že jsem mohla být s bratrem druhý den jeho po­bytu v nemocnici od 9 hodin ráno až do půlnoci, kdy jsem odcházela společně s rodiči, kteří dorazili z Rumunska. To, že jsem ho mohla držet za ruku a mlu­vit na něj, prostě být s ním, za to jsem celému personálu moc vděčná. Osobně to pociťuji jako velice krizový a zlomový den, kdy jsem naštěstí mohla být s ním. Celý den jsem bratrovi říkala, že musí vydržet a bojovat, že za ním jedou rodi­če. Měla jsem pocit, že jsem něco platná. Kdybych čekala na nemocniční chod­bě, asi bych se zbláznila. Uvědomovala jsem si, že personálu ,překážím‘, a pro­to si toho tak vážím. Nedovedu si před­ tavit, jak bych zvládla přežít tu hrůzu, strach a šok, kdyby ke mně nebyli všich­ni v první den tak vstřícní a citliví. Ošet­řující lékař z prvního a druhého dne mi velice ochotně, neúnavně a citlivě vy­světloval, jak se bratrovi daří a jak fun­guje ten či onen přístroj, na který je na­pojen. A konečně ošetřující sestra, která mi laicky a trpělivě objasňovala vše zno­vu a znovu (léky a jejich účinky, funkci přístrojů), a tak pro mě zůstávala hlav­ní duševní oporou. Pro rodinu pacienta je to velice důležité, věřte mi, že není nic horšího než studený a arogantní přístup zdravotníků typu ,stejně tomu nerozu­mí, co jim budu vysvětlovat‘.“

To, že i v bezvědomí „naše duše slyší“, potvrzuje i vzpomínka pacienta samého: „Po probuzení na ARO jsem měl halucinace a paranoidní sny, ale postupně se situace zlepšovala. Tvá­ře a hlasy blízkých spolu s jejich fotkami, známou hudbou apod. byly tím nejdů­ležitějším, co mi pomohlo navázat opět kontakt s realitou.“

Necelé dva měsíce od počáteční nehody se pacient zastavil na našem oddělení. Dařilo se mu již dobře. Pořád byl v období rekonvalescence a nabíral ztracená kila. Po spontánní extubaci měl problémy s hlasivkami, ale během několika týdnů se i „jeho hlas“ upravil. Nemocný pokračoval v navazujícím studiu, zasnoubil se. Necelé tři týdny před svatbou (24. 5. 2010) ho však postihl záchvat bludů a byl transportován na psychiatrické oddělení (PO) Klatovské nemocnice, kde mu byla diagnostikována akutní polymorfní psychotická ataka bez příznaků schizofrenie. Na PO pobyl čtrnáct dní, během kterých se jeho duševní stav stabilizoval. Následně byl propuštěn do domácího léčení se započatou psychiatrickou medikací (Invega 6 mg denně). Dle závěru psychiatra, že vzniklá diagnóza může být zapříčiněna tonutím, klinickou smrtí a následnou léčbou, lze vývin této diagnózy vyloučit jen z části. Ihned po návratu z psychiatrie se pacient oženil a v současnosti čeká s manželkou potomka. Nyní pracuje v rodinné hospodě, věnuje se studiu, je dispenzarizován u psychiatra (3 mg Invegy denně) a plánuje také návštěvu psychologa.

Závěr

K náhlým změnám a selhávání tělesných ústrojí nedochází jen vlivem stárnoucího organismu, dopravními nehodami či zákeřnou nemocí. Spousta raněných se dostává do bezprostředního ohrožení života také působením přírodních vlivů. Článek popisuje dramatický průběh hospitalizace mladého pacienta se závažným patofyziologickým průběhem stavu tonutí. Život ohrožující stav provázený těžkým poškozením plic a edémem mozku většinou bývá ukazatelem nepříznivé prognózy. Těžká hemodynamická nestabilita, prosáknutí téměř celého organismu, masivní dávky katecholaminů s velkou objemovou resuscitací a rovněž potenciální komplikace v důsledku všech nezbytných invazivních zákroků a použití přístrojové techniky (HFOV) – to všechno sehrálo velkou roli právě v případě záchrany života našeho pacienta. Prezentovaná kazuistika tak není jen důkazem vysoce specializované péče akutních oddělení, ale demonstruje také náročnou práci nelékařského personálu. Vliv rodiny a její pomoc (byť jen držením za ruku) je stále nedělitelnou součástí multidisciplinárního přístupu každého nemocného.

Mgr. Jaroslav Pekara, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, ÚVN Praha

Pavlína Kuchařová, DiS., Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV, Praha, Urgentní příjem

Literatura:

1. Kaufman J. Koupání a riziko úrazů. Místní skupina VZS ČČK Praha 1 – výcvikové centrum. Dostupné z: http://files.vzs-vc.webnode.cz/2000001095cf385ee77/Koupání%20a%20riziko%20úrazů%20 a%20tonutí.pdf [cit. 26. 8. 2010].

2. Severová K. V ČR se utopí 200 lidí ročně. Dostupné z: http://www.zachranny- kruh.cz/aktuality/v_cr_se_utopi_200_ lidi_rocne_proti_zapadnim.html. [cit. 28.6.2010].

3. Kolektiv autorů, Sestra a urgentní stavy. Grada. Praha 2008, 552 s. ISBN 978-80- 247-2548-2.

4. Drábková J. Co nového víme o tonutí? Dostupné z: http://www. stranypotapecske.cz/teorie/tonuti. asp?str=200410130040560 [cit. 26. 8. 2010].

5. Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Praha: Galén, 2003, 430 s. ISBN 80-7262-203-X.

6. Dostupné z: http://www.novinky.cz/ zahranicni/evropa/206318-v-polsku-se-utopilo-o-vikendu-52-lidi.html [cit. 26. 8. 2010].

7. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning. Dostupné z: http:// www.cdc.gov/ [cit. 28. 6. 2010].

8. Paleček F a kol. Patofyziologie dýchání. Praha: Academia, 1999, 408 s. Vydání 2., ISBN 80-200-0723-7.

Recenzovali:

Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV, Praha

MUDr. Tomáš Tencer, Oddělení kardioanestezie Kardiocentra Nemocnice Na Homolce, Praha

 

• tisk
• předplatit si