Vyšetření centrální zrakové ostrosti u dětí

Souhrn: Vidění neboli zrakové vnímání je souhrn schopností, mezi něž patří: vnímání světla, barev, tvarů, kontrastu, hloubky,rozlišovací  schopnost a adaptace. Zrak je pro člověka nejdůležitější smysl. Je důležité zjistit už od útlého věku, zda dítě dobře vidí a zda nemá oční vadu. Vyšetření zraku u malých dětí nesmíme podceňovat. Už v batolecím věku lze určit centrální zrakovou ostrost – visus. Způsobů, jak ji zjistit, je několik – záleží to na věku dítěte, jeho schopnostech a                inteli­genci. Zjistí-li pediatr, že v rodinné anamnéze dítěte je oční vada (tupozrakost – amblyopie, šilhání – strabismus), měl by se snažit vyšetřit visus co nejdříve, popřípadě poslat dítě na odborné oční vyšetření. Pokud se potvrdí některá z očních re­frakčních vad, zahájí oční lékař okamžitě léčbu. Největší pravděpodobnost uzdravení amblyopie je tehdy, je-li terapie za­hájena v raném věku. Dítě se zrakovou vadou       pravidelně dochází na vyšetření a je sledováno očním lékařem. Zrakovou  os­trost – visus vyšetřuje pediatr preventivně při zdravotních prohlídkách v průběhu růstu dítěte.

Klíčová slova: visus – zraková ostrost – tupozrakost – amblyopie.

(Examination of the central  visual sharpness in children)

Summary: Seeing or optic perception is a sum of abilities, to whom belong the perception of light, colours, forms, contrast, depth, ability to differ and adaptation. Sight is the most important sense for a human. It enables him/ her to perceive the light, different forms, contrast, depth, distinctive ability and adaptation. Sight plays an important role in our life. It is im­portant to discover already from the child´s early age, if he/she sees well and if he/she doesn´t suffer from any eye disor­der. We must not            underestimate the importance of the examination of sight in small children. Even as early as in              the tod­dler´s age is possibnle to determine his/her central visual sharpness – visus. There are several ways how to discover it – it depends on the child´s age, on his/her abilities and on his/her intelligence. If a paediatrician discovers that in the fami­ly anamnesis of the child appears any eye disorder (for instance amblyopia ,or strabismus), he/she should make an effort to examine the visus as early as he/she is able, or to send his/her patient to the specialized eye examination. If any of the refraction disorders is confirmed, the ophtalmologist begins the treatment immediately. In the cases of amblyopia is the highest probability of recovery, if the therapy begins in the early age, A child, afflicted with an eye disorder, is to keep co­ming on the examinations regularly and he/she is being observed by the ophtalmologist. The visual sharpness – the visus- is being examined preventively by the paediatrician within the health examinations during the child´s growth.

Keywords: visus – visual sharpness – amblyopia.

Úvod

Lidské oko je orgánem nejdůležitější­ho smyslu – zraku. Nejen poruchy oka, ale i zrakové dráhy a mozkových zra­kových center mohou zrakové vnímá­ní omezit. Některé poruchy mají svůj původ v dětství. Proto je nutné dětské­mu oku a jeho zdravému vývoji věno­vat velkou pozornost, a to zvláště vyšet­řením centrální zrakové ostrosti, která představuje část centrálního vidění.

Od batolecího věku lze vyšetřit vi­dění na základě toho, co udává dítě. Čím je dítě starší, tím je toto vyšetře­ní přesnější. Způsobů je několik. Zále­ží to na věku a inteligenci dítěte. Dů­ležité je vyšetření centrální zrakové ostrosti provést pečlivě a přesně, aby­chom nezanedbali refrakční vadu. U dalekozrakosti – hypermetropie, která je u dětí častá, nevidí dítě dob­ře ani do dálky, ani do blízka. Nesmí se rovněž přehlédnout amblyopie ne­boli tupozrakost – snížení zrakové os­trosti různého stupně bez viditelných známek nemoci postiženého oka, mů­že být jednostranná i oboustranná. Krátkozrakost – myopie (pokud nejde o progresivní, patologickou, která za­číná už kolem jednoho roku) se projeví u dětí ve školním věku zhoršeným vi­děním do dálky, avšak vidění do blíz­ka nebývá zhoršené.

Již rodiče mohou pozorovat špat­nou orientaci dítěte v prostoru. Její příčinou může být právě snížení cen­trální či periferní zrakové ostrosti. Pokud lékař zjistí tupozrakost, zahájí ihned léčbu: sem patří předpis správné brýlové korekce a přechodné zakrývá­ní vedoucího oka. Pouze v předškol­ním věku se dá amblyopie léčit a vý­sledky léčby jsou u velmi malých dě­tí nejúčinnější.

Vyšetření zraku se nesmí podceňo­vat v žádném věku, zvlášť u školáků, kteří mohou podvádět, aby se na oční vadu nepřišlo, protože nechtějí nosit brýle. Nesprávným vyšetřením zraku se mohou oční vady přehlédnout.

Vývoj zrakové ostrosti

Člověk se nerodí s dokonalým vidě­ním. Novorozenec pouze vnímá světlo a tmu. Ve třetím měsíci se vyvíjí fixač­ní reflex – dítě fixuje pohybující se předměty. Ve třetím měsíci se rovněž vyvíjí reflex konvergence – dítě sleduje bližší a vzdálenější předměty. Ve čtvr­tém měsíci se vyvíjí reflex akomodace, který umožňuje ostré vidění blízkých předmětů. Souhra akomodace a kon­vergence se vyvíjí zvolna od šestého měsíce. Vývoj žluté skvrny (makula – místo na oční sítnici, kde je nejostřej­ší vidění – obraz, na nějž se člověk dí­vá zpříma, se promítá právě do toho­to bodu) je zhruba dokončen v šestém měsíci a centrální fixace se stává stá­lou. Ve třetím roce života se centrál­ní zraková ostrost pohybuje mezi 60– 90 % konečné centrální zrakové os­trosti, jejíž vývoj je ukončen přibližně v šestém roce.

Kdy začít s vyšetřováním vidění dítěte?

Kolem třetího roku věku je důležité důkladné vyšetření centrální zrakové ostrosti obou očí do dálky a do blízka. Stává se, že pediatr zjistí až při před­školní prohlídce v šesti letech, že dítě špatně vidí a má tupozraké jedno nebo obě oči. Při nedostatečném vyšetření visu, provedeném v předškolním věku u pediatra, se někdy tupozrakost pře­hlédne a to, že dítě špatně vidí, se zjis­tí až ve škole. Dítě do té doby používá k vidění jen jedno zdravé oko, zatímco tupozraké nepoužívá a oko má trva­le zhoršený visus. To je velká chyba – čím dříve se zahájí léčba tupozrakosti, tím větší je pravděpodobnost vyléče­ní. Je důležité, aby dítě bylo pod dohle­dem očních lékařů specialistů.

Je několik postupů vyšetření vidění u dětí v různých věkových skupinách.

Hodnocení zrakového vnímání a vyšetření visu u dětí

Vyšetření novorozenců

Můžeme se hrubě orientovat reakcí zornic na světlo. Osvětlíme-li světlem oftalmoskopu pravé oko, zúží se pravá zornice (přímá reakce) i levá zornice (nepřímá, konsenzuální reakce). Jest­liže reakce chybějí, může jít o slepotu osvětleného oka.

Vyšetření u dětí do dvou let

Vyšetření provádíme tak, že dítěti např. ukazujeme hračky na vzdálenost čtyř metrů. Potom mu zalepíme stří­davě pravé a levé oko. Dítě s amblyopií se bude zalepení nebo zakrytí vedou­cího oka bránit a pokusí se překážku ihned odstranit.

Doma lze používat metodu pomocí kuliček nebo lentilek: rodič zalepí dí­těti jedno oko náplastí a rozloží něko­lik lentilek/kuliček tak, aby ležely na podložce ve vzdálenosti asi 65 cm od očí dítěte. Dítě si bere lentilky a rodič mu zakryje rukou jedno oko. Pokud je to oko tupozraké, dítě se nijak nebrá­ní a lentilky si bere. Poté rodič zakry­je druhé oko. Je-li nyní zakryto oko vedoucí, dítě se brání uhýbáním hla­vy, přestane si kuličky brát nebo sahá vedle, špatně lokalizuje. Výsledek je třeba nahlásit očnímu lékaři. Toto vy­šetření je vhodné zopakovat, není však objektivní (obr. 11).

Vyšetřovací metoda TAC: lze provést u kojenců do jednoho roku s podezře­ním na nedostatečnou fixaci. Jde o vy­volání pohybu oka pomocí pohyblivé­ho bubnu s různou intenzitou šířky pásů, od nejširších po nejtenčí. Čím je zraková ostrost lepší, tím jemnější pá­sy dítě vnímá (obr. 12).

U kojenců i batolat je dále vhodné sledovat motilitu očí: fixaci, sledová­ní sakadických (trhavých) pohybů očí, nystagmus (kmitání očí), strabismus, schopnost konvergence a akomodace či postavení hlavy. To vše můžeme při orientačním hodnocení vidění v pro­storu zpozorovat.

Vyšetření u dětí mezi 2. a 3. rokem

Používáme při něm jednotlivé obráz­ky na vzdálenost 5 metrů. Dítě buď ob­rázky jmenuje, nebo ukazuje na před­loze, kterou mu drží rodič – dítě se musí jednotlivé obrázky naučit po­znávat a pojmenovat. Vyšetřujeme obě oči tak, že je střídavě zakryjeme po­mocí náplasti (obr. 7). Toto vyšetření lze provést i na řádkovém obrázkovém světelném Snellenově optotypu.

Pomocnou metodu H-testu užíváme u dětí, které nezvládnou vidění pomo­cí obrázků (obr. 13). Pacienta posadí­me na vzdálenost 3 metrů od H-tes­tu (tabulka s různými znaky), na kte­rý postupně ukazujeme ukazovátkem (vysílačkou), a dítě označí tentýž znak na panelu s tlačítky. Při správném označení se ozve melodie.

Vyšetřujeme jednotlivě obě oči, a to jejich střídavým zakrytím. K tomu se používají lepicí okluze (obr. 1), gumo­vý okluzor, okluzní brýle (obr. 2), kte­ré jsou bez skel, a zakrývačka (obr. 3), umělohmotná pomůcka sloužící k za­krytí pravého i levého oka.

Vyšetření od 3 let do poloviny

1. třídy ZŠ

A) Vyšetřuje se vidění do dálky, a to na Pflügerových znacích E – jednotlivě. Dí­tě nejprve naučíme pomocí vystřihnu­tého  písmene   E, jak ho má otáčet. Dítě poté buď ukazuje rukou, kam jdou „no­žičky“       písmena   E, nebo drží písmeno   v ruce a otáčí jím podle vyšetřujícího, který ve vzdálenosti 5 metrů od dítě­te otáčí ve směru nahoru, dolů, dopra­va nebo doleva písmenem E ve zmenšu­jící se velikosti. Pacient se nejprve dívá oběma očima binokulárně a poté stří­davě pravým a levým pomocí zalepené okluze, aby nepodkukovalo (obr. 8).

Světelné řádkové Snellenovy opto­typy – E znaky – používáme u větších dětí, postup je stejný.       Zjistíme   vidě­ní na dálku oběma očima – binoku­lárně – a potom na každé oko zvlášť – monokulárně, se střídavým zakry­tím očí, bez korekce (brýle) i s korek­cí (obr. 5).

B) Vidění do blízka zjišťujeme po­mocí Jägerovy tabulky s E znaky nebo světelným přístrojem s E znaky do blízka (obr. 9 a 10). Postup je stejný.

Vyšetření školních dětí

Pokud dítě zná čísla a písmena, vyšet­řujeme vidění do dálky na řádkových svě­telných Snellenových optotypech, kde jsou znázorněna čísla a písmena (obr. 4). Zrakovou ostrost zjišťujeme u                  každé­ho oka zvlášť. Nevyšetřované oko mu­sí být pečlivě zakryto. Vidění s korek­cí i bez korekce zapíšeme. Hlava dítě­te musí být napřímena, dítě se někdy snaží ji natáčet nebo sklánět. To nás upozorní na možnou amblyopii vyšet­řovaného oka se snahou dívat se dob­rým, špatně zakrytým okem, nebo na nystagmus (kmitavý pohyb očí). Nys­tagmus vyšetřujeme binokulárně – oběma očima.

Vyšetření do blízka pomocí Jäge­rových tabulek: dítě čte text s korekcí oběma očima a potom každým okem zvlášť (obr. 6).

Závěr

Cílem preventivního vyšetřování cen­trální zrakové ostrosti a péče o zrak je umožnění co nejlepšího vývoje vidění ve všech směrech. K vyšetření centrál­ní zrakové ostrosti dítěte se vyžadu­je zkušenost a trpělivost vyšetřit dítě v každém věku. U větších dětí, zvláště u školáků, musí sestra při vyšetřová­ní visu dbát na to, aby pacient nepod­váděl, když má tendenci disimilovat (vymýšlet si), hádat, podkukovat pod okluzí. Důvodem může být strach, že bude muset nosit brýle.

Nesprávným vyšetřením zraku se mohou oční vady přehlédnout, zane­dbána může být například tupozra­kost, u které je důležitá včasná léčba. Zanedbání je nevratné a postižené oko zůstane po celý život znevýhodněno. Pokud si pediatr není viděním jist ne­bo vyšetření nelze opakovaně provést, pošle dítě na odborné oční vyšetření na specializované pracoviště.

Barbora Teichmannová, Centrum pro děti s vadami zra­ku, Oční klinika FNsP, Ostrava

Gabriela Grellová, Centrum pro děti s vadami zraku, Oční klinika FNsP, Ostrava

Literatura:

1. _Hromádková L. Strabismus. Brno: IDVPZ,1995.

Recenzovaly:

Prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., přednostka Oční kliniky dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Šárka Šajtarová, Oční ambulance Rožnov

 

• tisk
• předplatit si