Práce specializované sestry na lůžkovém oddělení pro poruchy příjmu potravy

Souhrn: Poznatky uvedené v tomto článku vznikly na základě dlouhodobých klinických zkušeností. Jsou zde popsány zá­kladní zásady práce s nemocným s poruchou příjmu potravy. Cílem tohoto článku je nejen lepší orientace v problému, ale také jeho snazší pochopení a následná ochota s pacientem spolupracovat opakovaně, i přes jeho dlouhodobé odmítání spo­lupráce při léčbě.

Klíčová slova: poruchy příjmu potravy – zvracení – mentální anorexie – vyhublost – mentální bulimie – BMI – jídelní re­žim – hmotnost.

(The work of a specialized nurse on the bed hospital ward for the food receipt disorders)

Summary: The knowledge, published in this article, arose on the basis of  the long-term clinical experiences..There are described the basic principles of work with the patient suffering from the food receipt disorders. The goal of this article is not only better orientation in this problem, but also its better understanding and the subsequent willingness to cooperate with the patient repeatedly, even in spite of his/her long-time rejection of cooperation during the treatment.

Keywords: food receipt disorders-vomiting – mental anorexia – emaciation – mental bulimia – BMI – eating regime –  body mass.

Úvod

Charakteristickým rysem poruch pří­jmu potravy (PPP) jsou poruchy myšle­ní a jednání ve vztahu k jídlu a k vlast­nímu tělu. Nejčastějšími formami jsou mentální anorexie (MA) a mentální bulimie (MB).

Povaha onemocnění vyžaduje kom­plexní diferencovanou péči s ohledem na somatický a psychický stav pacien­ta, na průběh aktuálního onemocnění i vlivy sociálního prostředí.

Podstatou terapie je ukázat způso­by, jak zvýšit motivaci pacientky k léč­bě, jak se rozhodnout udělat změnu, pochopit a zlepšit svůj stav a znovu získat zdravější kontrolu nad příjmem potravy a vlastním životem.

Poruchy příjmu potravy se objevují převážně u žen (v poměru 10:1), bude­me proto užívat pouze označení v žen­ském rodě. Při nástupu na oddělení se pacientce věnuje specializovaná sest­ra. Nejprve jí předloží terapeutickou smlouvu, kterou nemocná podepíše, pokud souhlasí s obsahem a dodržo­váním. Abychom předešli případným nejasnostem, věnujeme pacientce a je­jímu doprovodu dostatek času k probrání připomínek a dotazů.

Při přijetí je nemocná zvážena a změřena, vypočítáme BMI, jehož výše je klíčová pro skladbu jídelníč­ku a programu na oddělení a vychá­zek. V rámci psychoedukace se do­hodneme na možné cílové (normální zdravé) hmotnosti. Následuje zazna­menání podrobné anamnézy včet­ně ošetřovatelské, vstupní standard­ní odběry a EKG. Vyzveme nemocnou k odevzdání veškerých léků a potra­vinových doplňků, zároveň ji poučí­me o zákazu mít u sebe jakékoliv po­traviny, slazené nápoje a jiné pochu­tiny. Součástí naší práce je doprovod velmi vyhublých pacientek v rámci re­alimentace na konzultace s nutričním specialistou. Dohodneme se na indi­viduálním jídelním režimu dle soma­tického stavu. Před nástupem do léčby na lůžko je nutný stabilizovaný soma­tický stav. Dojde-li ke zhoršení toho­to stavu, může být pacientka přechod­ně přeložena na jednotku metabolické péče, se kterou úzce spolupracujeme.

Cíl léčby

V průběhu léčby pomáháme klient­ce stanovit si krátkodobé a dlouho­dobé cíle, individuálně „šité na míru“, z nichž pak vyplývají ošetřovatelské intervence, vedoucí k jejich dosažení.

Krátkodobé cíle: zvýšení motiva­ce ke spolupráci, stanovení a dosažení týdenního nárůstu tělesné hmotnos­ti, rozšíření jídelníčku o běžné katego­rie jídel včetně masa, tuků a sladkos­tí, pravidelný jídelní režim a akceptace větších porcí, redukce přejídání a zvra­cení, volba adekvátní zátěže, kontrola vlastní agresivity a emocí.

Dlouhodobé cíle: odstranění bio­logických i psychologických následků podvýživy, navození a udržení si bio­logicky přiměřené tělesné hmotnosti, změna sebehodnocení zúženého pou­ze na váhu a proporce těla, úprava po­stojů a chování i v jiných oblastech ži­vota (např. v pohledu na sebe sama, v mezilidských vztazích apod.), změna dysfunkčního myšlení, postojů a poci­tů, léčba poruch nálad a chování, léč­ba komorbidit, podpora rodiny nebo partnerů, prevence relapsu, následná péče (svépomocné skupiny).

Jídelní režim

Je třeba dodržovat 6 základních den­ních jídel. Skladba a množství stravy závisí na výši BMI pacientky. Nemoc­ní se stravují společně u jednoho stolu za přítomnosti režimové sestry. Někdy pacientky edukujeme, aby používaly celý příbor, jedly přiměřeným tempem a způsobem (nedělit sousta na miniaturní částečky, nerozpatlávat přílohy, zbytečně jídla nemíchat apod.). Hlavní jídlo by mělo být snědeno v limitu 30, maximálně 45 minut, svačiny a druhé večeře do 20 minut. Nevyjadřujeme se k množství, chuti či vzhledu předklá­daného jídla.

Je nutné sledovat i pitný režim. Ně­které pacientky mají tendenci se pře­píjet, což má za následek otoky, rych­lý nárůst hmotnosti a manipulaci s váhou. Na druhou stranu s nárůs­tem jídla omezují pitný režim na mi­nimum, což způsobuje pokles krevní­ho tlaku (TK), únavu, obstipaci, zátěž ledvin apod. V těchto případech si ne­mocná zapisuje, co a v jakém množství vypije. I přesto je nutné pacientky sle­dovat během dne, výsledek nemusí být odpovídající.

Skladba jídelníčku je různorodá, jsou v ní začleněny i potraviny, kterým se pacientky záměrně vyhýbají. Ne­respektujeme vegetariánskou stravu ani jinou lékařsky nepotvrzenou die­tu. Úsudek o velikosti běžné porce bý­vá zkreslený. Pro lidi s touto poruchou je důležité znovu získat reálný náhled na velikost klasické porce. Při nízké hmotnosti nebo nepřiměřeně malém nárůstu váhy lze předepisovat nutrič­ní nápoje.

Abychom u pacientek předcháze­li zvracení po jídle, nesmí minimálně půl hodiny na toaletu. Pokud se to ně­které přece jen stane, většinou si o tom snažíme promluvit, aby se situace neo­pakovala. Dlouhodobé zvracení na od­dělení může být důvodem k přerušení hospitalizace.

Terapeutický režim

Terapeutický režim je součástí ko­munitního systému – skládá se z psy­choterapeutických, relaxačních a tvo­řivých skupin. Je odstupňován dle schopnosti vzít si z jednotlivých te­rapií užitek a s ohledem na aktuální BMI. V průběhu léčby si každá paci­entka vede deník, který specializova­ná sestra čte a dává klientce i zpětné vazby (odpovědi, rady, možnosti). Zá­sadní informace sděluje terapeutické­mu týmu. Umění naslouchat ostatním nebo komunikovat ve skupině a učit se asertivnímu chování je důležitou součástí psychoterapie. V relaxačních skupinách se pacientky snaží zbavit myšlenek točících se kolem jídla a tě­lesných proporcí.

Čemu věnovat zvýšenou pozornost

Pacientky s mentální anorexií a buli­mií často trpí depresivními a úzkost­nými příznaky, které jsou úzce spoje­né s obavou o postavu a nárůst tělesné hmotnosti. Typická je také přecitlivě­lost, vztahovačnost, nízké sebevědo­mí, obsese a sebepoškozování. Jsou výrazné ambivalence v otázce řešení problémů a u motivace. Časté je zneu­žívání alkoholu a psychoaktivních lá­tek, zkreslené vnímání vlastního tě­la, což negativně ovlivňuje průběh léčby.

Zvrací-li pacientka, je důležité vě­novat pozornost EKG a hladině ka­lia. Během pobytu na oddělení je nutné provádět namátkové kontroly osob­ních věcí za účasti pacientky. Nezřídka nacházíme laxativa, různé preparáty na hubnutí, diuretika. U nemocných s bulimií pak pochutiny a jídlo. Mů­žeme se setkat s cvičením v důsled­ku navýšení jídla a kontroly nad svým tělem. Zásadní při práci s těmito pacientkami je důsledné předávání in­formací v týmu, aby nedocházelo k záměrné manipulaci ošetřujícím personálem.

Motivační intervence sestry

Je nutné zachovávat neutralitu a po­zitivní postoj k pacientce s vírou, že je schopna dělat vlastní rozhodnutí a změnit své patologické vzorce jídel­ního chování. Pomáháme stanovit do­sažitelné cíle v terapii. Přílišné ochra­nitelské chování odrazuje pacientku od sdílení závažných zážitků. Posilu­jeme odpovědnost a svobodnou volbu, což snižuje její odpor k léčbě. Nabízí­me různé alternativy řešení problémů, konzultujeme selhání a chyby. Netres­táme za možné únikové tendence, na druhou stranu ji však nechráníme před následky jejího chování. Musíme respektovat hranice možností pacient­ky a vybízet ke změně srozumitelným způsobem. Snažíme se poskytnout ne­mocným i jejich rodinným příslušní­kům a partnerům dostatek informací o následné péči.

Závěr

V případech poruch příjmu potravy neexistují žádná jednoduchá a rychlá řešení. To nejlepší, co můžeme uplat­nit, je trpělivost a výdrž. U obou těch­to nemocí, anorexie i bulimie, je šance na uzdravení, pokud nemocná pasiv­ně nečeká na zázrak. Kdo nechce spo­lupracovat, tomu nepomůže žádný lé­kař ani psycholog. Nespolupracující klientky se snažíme motivovat růz­nými prostředky a způsoby ke změně negativních postojů k léčbě. Ke každé pacientce přistupujeme indivi duálně, a proto je nutné se zajímat nejen o pri­mární diagnózu, ale o celkovou ana­mnézu (rodinné zázemí, sociální za­členění, partnerské vztahy apod). Ně­které pacientky až při opakované hospitalizaci jsou schopny postupných změn, náhledu na nemoc a dodržová­ní doporučeného režimu.

Úspěšnost léčby závisí na samot­ných pacientkách, my pouze pomáhá­me najít cestu k uzdravení.

Bc. Kateřina Bartová, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Hana Šimůnková, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Literatura:

1. _Papežová H. Anorexia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2000.

2. _Papežová H. Bulimia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2003.

3. _Krch FD a kol. Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada 2005.

4. _Raboch J. a kol. Doporučené postupy psychiatrické péče II. Praha: Inforpharm, 2006.

5. _Interní materiály PK 1. LF a VFN, Praha

Recenzovali:

Mgr. Eva Marková, přednostka Ústavu teo­rie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha

PhDr. Jana Hlinovská, RN, VSZ, o. p. s., Praha, VFN Praha

Mgr. Tomáš Petr, ÚVN Praha

 

• tisk
• předplatit si