Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta

Souhrn: Popáleninová medicína se řadí mezi velice specializované           chirurgické obory. Z historického hlediska je popáleni­nové trauma řazeno mezi nejstarší úrazy, které postihovalo lidstvo. V článku je popsána kazuistika pacientky se závažným rozsahem popálenin a inhalačním traumatem.

Klíčová slova: popálenina – inhalační trauma – umělá plicní ventilace – nekrektomie – autotransplantace. 

(Case study – Nursing care of burned patient)

Summary: Burn medicine is very specialized surgical disciplines. Burn trauma is ranked among the oldest of inju­ries which affected humans. The article describes the case study of a patient with range of serious burns and inhalati­on trauma.

Keywords: burn – inhalation trauma – artificial ventilation – necrectomy – autotransplantation.

Úvod

Popálenina vzniká dostatečně dlou­hým, přímým nebo nepřímým půso­bením nadprahové hodnoty tepelné energie. Základním úkolem je zhod­nocení závažnosti popáleninového traumatu. K tomuto účelu se používá 6 celosvětově přijatých kritérií. Pod­le mechanismu úrazu rozdělujeme po­páleniny na termické, elektrické, ra­diační a chemické. Rozsah popálení se vyjadřuje procenty celkového těles­ného povrchu. K určení rozsahu po­pálené plochy užíváme tzv. pravidlo devíti. Při určování rozsahu malých postižení lze použít palmární plochu ruky s prsty u sebe, jež představu­je 1 % celkového tělesného povrchu. Hloubka postižení vyplývá z teploty termické noxy a délky působení. Nej­častěji se používá rozdělení hloubky od I. do III.  stupně. Nezastupitelné postavení má věk postiženého. Je pro­kázáno, že jedinci mladší 2 let a starší 60 let mají vyšší mortalitu než ostatní věkové skupiny. Nejzávažnější lokalizací je obličej, krk, ruce, perineum a genitál a plosky nohou. U popálenin hlavy je nutné pomýšlet na možnost popálení dýchacích cest. Posledním kritériem je osobní anamnéza.

Popis případu

Dne 18. 11. 2009 jsme na Kliniku po­páleninové medicíny přijali pacient­ku ve věku 25 let s popáleninovým a inhalačním traumatem. Mecha­nismem termického úrazu byla ex­ploze kotle během přilévání benzi­nu. K primárnímu ošetření došlo na ARO Trutnov, kde byla pacientka za­intubována, zajištěn žilní vstup ces­tou v. subclavia dextra, provedeny uvolňující nářezy na krku a trupu oboustranně a na obou horních končetinách (HK).

Při přijetí

Následovalo vstupní ošetření na na­šem operačním sále, kde lékaři zhod­notili rozsah popálené plochy na 87 % BSA (Body Surface Area, celkový po­vrch těla) II.b–III. stupně, lokalizace obličej, krk, trup, záda, genitál, bilate­rálně horní končetiny, dolní končeti­ny, z dalších diagnóz: inhalační trau­ma, gravidita 4. měsíce. Na horních končetinách dokončeny uvolňující ná­řezy včetně karpálního tunelu, plochy byly ošetřeny obklady s Betadine, na II.b stupeň aplikován Flamazin krém, odebrány stěry na bakteriologii (plo­cha, výtěr krk + nos), zavedena nazo­gastrická sonda (NGS) a permanentní močový katetr (PMK), pacientka byla přeočkována na tetanus.

Na JIP byla pacientka připoje­na na umělou plicní ventilaci (UPV) režim IPPV (řízená ventilace intermitentním přetlakem), frakce kys­líkem FiO2 0,40 %, frekvence 14 de­chů/min, byla zahájena monitorace fyziologických funkcí (puls, střední arteriální tlak – MAP, centrální žil­ní tlak – CVP, saturace kyslíkem – SaO2, EtCO2- end-tidal CO2 – koncen­trace CO2 ve vydechovaném vzduchu na konci výdechu, tělesná teplota – TT rektální), provedena bronchosko­pie, která spolu s výsledkem karbonylhemoglobinu – COHb 1,8 % po­tvrdila inhalační trauma. Byl zajištěn arteriální přístup cestou a. femora­lis sinistra, provedeny vstupní odbě­ry. Dále byl proveden rtg snímek srd­ce a plic, centrálního žilního katetru. Na základě ordinace provedeno oční a gynekologické konzilium.

Oční konzilium – edém víček, řasy se­žehnuty, mírná chemóza a edém spoji­vek, rohovky jasné, zorničky užší.

Gynekologické konzilium –  18.–19. 11. 2009 fetus mortus, v současném stavu pacientka neschopná jakéhokoliv zá­sahu z gynekologického hlediska, gy­nekologický zásah možný a indiko­ván pouze z vitální indikace pacient­ky, tj. při spontánním abortu nebo při gynekologickém krvácení ohrožují­cím život.

Medikace: Quamatel 1amp. kontinuál­ně/24 hod, Calcium gluconicum 3krát denně 1amp., Clexane 0,6 ml s. c.

Kontinuální tlumení pacientky: 20 mg Fentanyl + 30 mg Dormicum do 50 ml fyziologického roztoku (FR) 5–9  ml/hod.

Infúze: Hartmanův roztok (H1/1) 300–550 ml/hod, Gelofuzin  50–100 ml/hod, mražené plazmy.

Ošetření očí – borová voda, Lacrysin à 3 hod.

Průběh hospitalizace

2. den: pacientka stále na UPV, fyzi­ologické funkce (puls 125–150/min, MAP 50–90 mm Hg, CVP          4–8, Et­CO2 36–52, SaO2 98–100 %, TT v rektu 36,0–37,8 °C), odsávána po 3 hodinách s laváží, pacientka je klidná, není třeba ji dotlumovat. Nazogastrickou sondou přijímá dle tolerance (Nutrison + čaj). Diuréza 30–150 ml/hod.

Příjem tekutin/24 hod i. v. 12 434 ml, NGS 700 = 13 134 ml.

Výdej tekutin/ 24 hod PMK 1670 ml, NGS 430 m = 2100 ml.

Abnormální laboratorní hodno­ty při příjmu: celková bílkovina 48 g/l, bilirubin 39,3 μmol/l, ALT 1,24 µkat/l, AST 1,06 µkat/l, leukocy­ty 50,5.109/l.

3. den: pacientka samovolně potratila, na sále provedena kyretáž, tento den nasazena antibiotika (ATB) – Tazocin 4,5 g i. v. à 8 hod.

4. den: sál (převaz), pacientka pře­ložena do vzdušného lůžka, změna ATB na Ciprinol z důvodu alergické reakce na Penicilin, změna tlume­ní na Morphin 100 mg + Dormicum 60 mg do 50 ml FR kontinuálně 8 ml/hod, nasazen Degan, Manitol 100 ml bolus.

6. den: z důvodu sníženého výdeje te­kutin podán Furosemid i. v.

U pacientky z bakteriologického stěru ploch zjištěna MRSA (meticilin rezis­tentní Staphylococcus aureus) – zajiště­na epidemiologická opatření, nasaze­no ATB Biseptol 2krát 480 mg i. v.

7. den: sál: avulze 17 % – odstranění kůže a podkoží až k fascii přední stra­ny hrudníku a levé HK, krvácení sta­věno elektrokoagulací a podvazy, spo­dina kryta xenodermem.

8. den: 3krát denně Aldactone z důvo­du oligurie.

9. den: sál: převaz, upraveny medika­ce: 100 mg Morphin + 50 mg Apaurin, pacientka neklidná, pro dotlumení or­dinován Calypsol 500 mg do 50 ml FR 1,3 ml/hod (= 20 mg/hod), Propo­fol 1% 5 ml/hod (=50 mg) kontinuál­ně i. v.

11. den: sál (nekrektomie DK), úprava ventilačních parametrů – režim MMV (mandatorní minutové ventilace), frekvence 16 dechů/min, objem 8,8, PEEP (positive end-expiratory pressu­re – pozitivní tlak na konci výdechu) 5 mbar, tlaková podpora 5.

14. den: sál: převaz.

16. den: sál: autotransplantace 12 % – krku, hrudníku, levé HK, odběr au­totransplantátů dermatomem z obou hýždí a bérců, mesh 1:3, fixace staple­rem.

17. den: byla provedena tracheostomie pro nutnost protrahované UPV s ne­možností převést pacientku na spon­tánní ventilaci.

18. den: 1. pooperační převaz. 21. den: sál (převaz). 23. den: sál (převaz).

24. den: u pacientky došlo k zhoršení stavu, oligurie i přes podporu diureti­ky, pokles MAP i přes zvyšování kon­tinuálních dávek Noradrenalinu.

26. den: u pacientky se objevila bra­dykardie s hypotenzí, půl hodiny nato srdeční zástava. Ihned zahájena KPR. Neúspěšně. Po 20 minutách ohlášen exitus letalis.

Ošetřovatelská péče

Nedílnou součástí léčby o pacienta je také nezastupitelná ošetřovatelská péče. V akutním stadiu se do popře­dí dostává diagnosticko-terapeutická péče. V tomto směru role sestry spo­čívala v přesném plnění ordinací, za­bezpečení všech vyšetření a konzilií, vedení záznamu sledovaných hodnot, monitoraci a záznamu fyziologických funkcí, sledování celkového stavu pa­cientky.

V rámci biologických potřeb se po­zornost zaměřila na hygienickou péči, která byla prováděna 1krát denně na lůžku, zvýšená péče byla zaměřena na dutinu ústní a dýchací cesty u venti­lované pacientky, kde se prováděla po třech hodinách laváž dýchacích cest, pravidelné odsávání. Výživa pacient­ky byla řešena nazogastrickou sondou, přičemž péče byla zaměřena jak na vý­živu pacientky (ve spolupráci s nutrič­ní terapeutkou), tak na péči o samot­nou sondu. V oblasti vyprazdňová­ní se kontrolovala a zaznamenávala přesná hodinová diuréza včetně spe­cifické hmotnosti moči, péče o PMK. V péči o lůžko se dodržovaly zásady bariérové péče, použití sterilních lůž­kovin, po zjištění MRSA byl u pacient­ky zaveden epidemiologický režim.

Nebyla opomenuta péče o popá­lené plochy, kde se kontroluje těsnost obvazů, prosaky, polohování.

Invazivní vstupy byly 1krát den­ně převazovány a pravidelně kontro­lovány.

Nedílnou součástí ošetřovatelské péče je také komunikace s nemocným v bezvědomí – již od příjmu pacientky byla v rámci možností prováděna ba­zální stimulace.

Rodině byla zajištěna psychologic­ká pomoc.

Diskuse a závěr

Léčba pacientky byla velice rozsáh­lá a komplexní. Období neodkladné neboli šokové bylo zhoršeno spon­tánním potratem plodu. Pacientce bylo podáno 67 mražených plazem, 26 transfúzí (hemoglobin se při or­dinaci transfúzí pohyboval v rozme­zí 72–97g/l). Velká ztráta tekutin by­la řešena hned zpočátku podáváním krystaloidů.     Zmenšený plazmatický objem vedl ke snížení průtoku krve ledvinami, což se následně projevilo oligurií.

Během hospitalizace podstoupila pacientka několik náročných operací – nekrektomie, avulze, autotransplan­tace (celkem byla 11krát na sále).

Aseptické ošetřování a bariérová ošetřovatelská péče nezabránily po­zitivnímu bakteriologickému nále­zu z ploch, kde byl zjištěn MRSA. Dá­le ihned zaveden epidemiologický re­žim.

I přes veškerou snahu lékařů a ses­ter, vyvíjenou i při pacientčině od pr­vopočátku špatné prognóze, se bohu­žel poraněnou nepodařilo zachránit – 26. den hospitalizace svůj boj o život prohrála.

Bc. Jana Lehečková, Klinika popáleninové medicíny FNKV, Praha

Soňa Lisová, Klinika popáleninové medicíny FNKV, Praha

Fota archiv kliniky

Recenzovaly:

Ing. Marie Melicharová, vrchní sestra Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno

Doc. PhDr. Eva Morovicsová, Ph.D., MPH, Lekárska fakulta UK, Bratislava

 

• tisk
• předplatit si