Dezinfekce, sterilizace. Nozokomiální nákazy. Recenzovaný článek

Nemocniční nákazy jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče a mají řadu negativních důsled­ků: nárůst morbidity a mortality, zhoršení kva­lity života pacientů, prodloužení doby hospita­lizace a vzestup přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči.

 

Významnými faktory vzniku nozokomiál­ních nákaz jsou hlavně stárnoucí populace a s tím spojená vzrůstající komorbidita, rozvoj vyšetřo­vacích a léčebných technologií a moderní léčby umožňující záchranu v minulosti beznadějných stavů, komplikované chirurgické výkony, inten­zivní péče, léčba onkologických pacientů a jiných vysoce rizikových pacientů, transplantační me­dicína apod. Dalším faktorem je vysoká spotřeba antibiotik, která je podle ECDC (European Cen­ter for Disease Prevention and Control) alarmu­jící. Doporučení o účelném používání antibiotik v humánní medicíně je reflexí na stoupající rezis­tenci vůči antibiotikům v kontextu s problemati­kou nemocničních nákaz (1).

Podle studie P. W. Stoneové et al. (2) jsou v USA ročně prokázány 2 mil. případů NN (z toho 500 tis. v intenzivní péči) a 90  tis. úmrtí v souvislosti s NN (5. nejčastější příčina) a NN se tak stávají největším epidemiologickým pro­blémem civilizovaného světa.

V České republice je sledování NN povinné

V České republice se podle dřívějších studií NN vyskytovaly v chirurgických oborech u přibliž­ně 20 %, v interních oborech u přibližně 10 % pacientů (3). Nyní však nejsou relevantní úda­je k dispozici.        Zatímco ve světě se na tuto pro­blematiku zaměřují, u nás je považována téměř za tabu. Chybou je i skutečnost, že nikdo syste­maticky nevyčísluje přímé ani nepřímé nákla­dy na nozokomiální nákazy. Dá se předpoklá­dat, že jsou, tak jako ve všech zemích, ve kte­rých se NN sledují, obrovské.

Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a vyhláška MZ ČR č.195/2005 Sb. sta­noví zdravotnickému zařízení evidovat všech­ny NN a hlásit odpovědnému orgánu ochrany veřejného zdraví hromadný výskyt nemocniční nákazy a NN, které vedly k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí. Také je zavedena povin­nost zpracovat provozní řády všech klinik a od­dělení, zaměřené na prevenci NN a ty předložit ke schválení odpovědnému orgánu.

Zdravotnická zařízení (ZZ) v ČR sice dekla­rují sledování NN, ale skutečnost je mnohdy jiná. Když se NN nesledují aktivně, je vykázaný vý­skyt minimální. Hospitalizace v takovém zaříze­ní je pro pacienta potenciálně riziková, protože zde pravděpodobně neexistují žádné organizační a kontrolní mechanismy, které by včas odhalily zdroj infekce, faktory přenosu, adekvátně na si­tuaci reagovaly a pacient byl vhodně léčen.

Významné zjištění studie SENIC

Rozsáhlá studie SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) organizovaná CDC (Centers for Disease Control and Preven­tion), které se zúčastnilo 338 nemocnic v USA, zjistila následující výsledky, platné pro všechny nozokomiální nákazy: Jestliže se v nemocnici provádí surveillance + kontrola, dojde ke sní­žení NN o 32 %, povádí-li se kontrola bez sur­veillance, dojde ke snížení NN o 6 %, při žád­ných opatřeních  dojde k  nárůstu NN o 18 %.

Z uvedených údajů vyplývá, že výskyt NN může být příznivě ovlivněn prevencí, stálým sledováním (surveillance) a kontrolou - při­bližně jedné třetině NN lze důkladným dodr­žováním zásad asepse, dezinfekce a steriliza­ce zabránit! Zbytek (dvě třetiny NN) připadají na endogenní infekce, způsobené vlastní flórou pacienta, zavlečenou infekčním agens z pri­márně či sekundárně kolonizovaného orgánu či sliznice do okolních tkání nebo  orgánů.

Predispoziční faktory NN

Tři základní faktory – organismus pacienta oslabený nemocí, případně i imunodeficitem, invazivní výkony a rezistentní mikrobiální fló­ra vytvářejí předpoklady pro vznik infekčního procesu v souvislosti s diagnostickým, terape­utickým nebo ošetřovacím postupem ve zdra­votnickém zařízení. Tyto predispoziční faktory se mohou vyskytovat nejenom v nemocnicích, ale i v domovech důchodců, ústavech sociální péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné, ko­jeneckých ústavech, hospicech apod. Také pro­to výrazy nemocniční a nozokomiální nákaza nejsou absolutními synonymy (4).

K manifestaci nozokomiální nákazy může dojít i delší dobu po propuštění pacienta ze zdra­votnického zařízení, u nemocí s delší inkubač­ní dobou (např. virová hepatitida typu B) dokon­ce i za několik měsíců. Důležitým aspektem pro klasifikování nákazy jako nozokomiální je, aby pacient při příchodu do zdravotnické­ho zařízení nebyl v inkubační době dané ne­moci. Pokud už v inkubační době je, jedná se o nákazu komunitní. Došlo-li k infekci v jiném zdravotnickém zařízení, ze kterého byl pacient přeložen nebo v minulosti propuštěn do domácí péče, jedná se o NN příslušného zařízení.

Zvyšující se věk pacientů, vyšší počet inva­zivních zákroků, zlepšené přežívání výrazně nedonošených dětí, polytraumatických a kri­ticky nemocných pacientů, pokroky v léčbě on­kologických onemocnění, neustálá inovace me­dicínských technologií a postupů a jiné faktory, charakteristické pro moderní medicínu, vedou ke zvýšenému počtu hospitalizovaných riziko­vých pacientů, u kterých je pravděpodobnost vzniku nozokomiální nákazy vyšší a její pro­gnóza je závažnější.

Nozokomiální nákazy podle původu

NN mohou být endogenního nebo exogenního původu. Nákazy endogenního (vnitřního) pů­vodu jsou způsobeny mikroorganismy běžně se vyskytujícími v těle člověka (které se uplatňu­jí zejména při oslabení imunity) tzv. oportunní­mi, příležitostnými patogeny. Při nedostatečnosti imunitního systému je mikrobiální flóra fyziolo­gicky se vyskytující např. v zažívacím traktu (en­terokoky, E. coli apod.) schopna   proniknout do krevního oběhu a způsobit sepsi. V prevenci en­dogenních nozokomiálních nákaz má důležitou úlohu zejména správná antibiotická terapie zalo­žená na lokálním výskytu rezistence a výsledcích kultivace, zabezpečení dostatečného prokrvení (oxygenace) tkání a imunostimulační terapie.

U exogenních (vnějších) nozokomiálních nákaz je možností prevence mnohem víc, při­čemž základem je dodržování hygienicko-epidemiologického režimu a bariérové ošet­řovací techniky. Neznalost či ignorance me­tod prevence nozokomiálních nákaz může vést k závažnému ohrožení zdraví a života pacienta, prodloužení doby hospitalizace a výraznému zvýšení nákladů na léčbu. Přísné dodržování preventivních opatření je povinností všech slo­žek zdravotnického personálu i jiných zaměst­nanců zdravotnických zařízení.

Vyšší výskyt nozokomiálních nákaz je na invazivních pracovištích (ARO, chirurgie, traumatologie, urologie, dialýza apod.) a na  odděleních s větším počtem imunokompromi­tovaných pacientů. V závislosti na druhu oddě­lení se liší i převažující druh nozokomiálních nákaz, např. infekce v místě chirurgického vý­konu na chirurgických pracovištích, močové na urologii a geriatrii, krevní (sepse) na ARO atd. Predispoziční faktory pro vznik nozokomiál­ních nákaz jsou uvedeny v tabulce 1.

Podle převažující klinické manifestace je možné rozdělit nozokomiální nákazy na:

•  močové,

•  infekce  v místě chirurgického výkonu,

•  pneumonie (dýchací cesty),

•  infekce krevního řečiště  (sepse),

•  jiné.

První čtyři uvedené typy dohromady před­stavují až 90 % všech klinicky významných no­zokomiálních nákaz.

Podle klinických příznaků infekce lze předběžně stanovit, do které skupiny NN da­ná infekce může patřit: 

•  kašel, akutní rýma, bolest v dutině ústní nebo krku,produkce sputa, horečka nad 38 °C – infekce dýchacích cest,

•  zánět, sekret, dysurie, naléhavé nucení na močení, bolesti v bederní krajině, horečka nad 38 °C – infekce močových cest,

•  sekrece v místě rány nebo z rány vytékající, bolestivý erytém, hloubková destrukce tká­ně – infekce v místě chirurgického výkonu,

•  průjem, zvracení, bolesti břicha  – infekce gastrointestinálního systému,

•  sekrece v místě nebo vytékající z místa   i. v. vpichu, bolestivý, šířící se erytém, lo­kální ztuhlost (indurace) v místě katetriza­ce, horečka nad 38 °C (nebo hypotermie pod 36 °C), hypotenze, tachypnoe, tachykardie, leukocytóza nebo leukopenie společně s vý­znamným nálezem v hemokultuře – katet­rová infekce krevního řečiště, postižení ků­že se známkami zánětu, s produkcí hnisu v kůži nebo podkoží – kožní infekce.

Přenos nozokomiálních nákaz

K přenosu nozokomiálních nákaz může dochá­zet přímým kontaktem, nepřímým kontaktem, inhalací, inokulací nebo ingescí.

Ne každý pozitivní mikrobiologický nález musí znamenat nozokomiální nákazu. Je nutno rozlišovat  nosičství, kolonizaci a infekci. Zahra­niční studie v současnosti hodnotí nálezy z oro­faryngu a stolice jako projev nosičství, záchyty z ostatního materiálu bez klinických příznaků infekce jako kolonizaci a v případě klinických příznaků jako infekci. Hranice mezi kolonizací a infekcí je však mnohdy nejasná a vyslovit by se k ní měl především ošetřující lékař.

Lékař i sestra by měli sledovat mikrobiolo­gické nálezy u pacientů i z hlediska citlivosti na antibiotika. Většina multirezistentních kmenů mikroorganismů pochází z nemocničního pro­středí. K šíření multirezistence dochází hlavně v důsledku vysoké spotřeby různých širokospek­trálních antibiotik, nedodržování hygienického režimu a zásad správné ošetřovatelské praxe.

Vyhledávání nozokomiálních nákaz

Jak jsme již uvedli, každé zdravotnické zařízení (ZZ) je podle zákona povinno v rámci preven­ce NN evidovat. Vedení zařízení by mělo přesně vědět (cestou nemocničního hygienika), na kte­rém oddělení které NN převažují, které odděle­ní je trvale osídleno rezistentními nozokomiál­ními mikroorganismy a s kterými kritickými body v lékařské a ošetřovatelské péči tento vý­skyt souvisí. Mikrobiologické oddělení a ATB středisko nesmí být pouze pasivním divákem, ale musí se aktivně procesu účastnit a cíleně ordinovat především úzkospektrá antibiotika. Nelze dopustit alibistické plošné preventivní nasazování širokospektrých antibiotik. Tako­véto zametání problémů pod stůl, namísto vy­užití znalosti nozokomiálních kmenů na jed­notlivých odděleních a následných nápravných řešení, se každému ZZ výrazně           prodraží.

Sankce, ale ani pochvaly za hlášení NN sa­my o sobě tuto situaci nevyřeší. Je nutná spo­lupráce lékařů a sester na oddělení, mikrobio­logů a epidemiologů a cesta prevence. Musí se vypracovat a používat účinný systém sledová­ní NN se zpětnou vazbou do řízení ZZ (5).

V centru procesu stojí oddělení nemocnič­ní hygieny (ONH), jehož hlavní pracovní náplní by měla být prevence NN a realizace preventiv­ních a nápravných protiepidemických opatření. Tito zaměstnanci (lékař specialista a epidemio­logická sestra) aktivně vyhledávají NN, vedou evidenci,  pravidelně informují    vedení ZZ a pra­videlně školí zaměstnance ZZ. Aktivně spolu­pracují s mikrobiologickým pracovištěm a ATB střediskem a lékaři na oddělení.

Na každém oddělení:

•  pověřený lékař, který aktivně vyhledává NN, spolupracuje s oddělením nemocnič­ní hygieny, školí své spolupracovníky a je za tuto činnost finančně hodnocen.

•  Každý ošetřující lékař v aktivní spolupráci se staniční sestrou vyhodnocuje známky infek­ce u pacienta, zapíše tuto skutečnost do zdra­votnické dokumentace, provádí příslušné mi­krobiologické odběry, spolupracuje s mikro­biologickým oddělením a ATB střediskem.

Mikrobiologické pracoviště, včetně ATB střediska, aktivně vyhledává NN, provádí je­jich evidenci, hlásí podezření jejich výskytu na ONH a na dané pracoviště, na základě zpětné vazby z ONH   vede    aktivní ATB politiku.Za­městnanci mikrobiologického oddělení aktiv­ně vyhledávají pacienty:

•  kteří při vstupu do ZZ neměli infekci a bě­hem pobytu ji získali,

•  u kterých byl výskyt rezistentních   kmenů,

•  v prostředí hromadného výskytu NN na od­dělení.

Ideální je počítačový program, který zazna­menává časovou osu pacienta při jedné hospi­talizaci a různých překladech tak, aby byl jas­ný stav pacienta při přijetí a v průběhu hospi­talizace.

Vedení ZZ pravidelně hodnotí výskyt NN na poradách a provádí organizační opatření ke snížení jejich výskytu.

Lékárna je propojena s ATB střediskem, sle­duje spotřebu ATB a provádí hodnocení finanč­ní náročnosti ATB politiky spolu s ATB středis­kem.

Závěr

I přes významné investice do nadstandardních metod asepse a sterility operačních sálů ve špičkových zdravotnických zařízeních v západní Ev­ropě a severní Americe zůstala incidence infekcí v místě chirurgického výkonu zhruba na stejné úrovni. I to dokazuje, že úplná eliminace nozo­komiálních nákaz není možná a vzhledem ke komplexnosti této problematiky nejsou všech­ny nozokomiální nákazy preventabilní. Falešné vykazování nízkého počtu nozoko miálních ná­kaz je však časovanou bombou, která se nemu­sí vyplatit. Jejich stálé sledování a hlášení umož­ní včas odhalit začínající nebo hrozící problém, který může způsobit epidemii, ohrozit pacien­ty a vyžádat si vysoké finanční investice. Tvrze­ní, že NN se v daném zdravotnickém zařízení nevyskytují, je často jenom výsledkem neinfor­movanosti nebo alibismu. Pokud budou odděle­ní, kliniky a zdravotnická zařízení přistupovat k nozokomiálním nákazám racionálně, může se jim podařit zredukovat výskyt preventabil­ních (exogenních) nozokomiálních nákaz (ze kterých potenciálně vyplývá i trestněprávní od­povědnost) na minimum a založit na tom pres­tiž svého pracoviště.

Vzhledem k dynamice změn v medicíně, no­vým postupům diagnostiky a léčby, měnícímu se spektru a profilu rezistence mikrobiální flóry musí být problematika prevence nozokomiál­ních nákaz zdůrazňována jako významná sou­část celoživotního vzdělávání všech pracovníků ve zdravotnictví. Vývoj nových možností asep­se, antisepse a antimikrobiálních látek je reak­cí na hrozbu patogenních mikroorganismů s no­vými vlastnostmi, jako např. MRSA (Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus), VRE (van­komycin rezistentní enterokoky) nebo gramne­gativní bakterie produkující nové β-laktamázy odpovědné za vznik další rezistence (klebsiely, pseudomonády, acinetobaktery).

Nozokomiální prostředí je specifické a vý­razně se odlišuje od prostředí domácího, ko­munitního. Jiný proto musí být i přístup a jed­nání zdravotnických pracovníků, s důrazem na nejzákladnější metody prevence - hygienou ru­kou počínaje a manipulací s biologickým mate­riálem a zdravotnickým odpadem konče.

Na prevenci nozokomiálních nákaz by se nemělo šetřit

Prevence nozokomiálních nákaz však může být efektivní jenom tehdy, jsou-li k tomu vy­tvořeny optimální podmínky ze strany nad­řízených klinik a managementů nemocnic. Je těžké dodržovat preventivní opatření, když není dostatek jednorázového zdravotnické­ho mate riálu, když se šetří na dezinfekčních prostředcích nebo na indikátorech kontroly účinnosti sterilizačního cyklu. Takový krát­kozraký přístup je snahou šetřit náklady na nepravém místě. I když zlepšení a moderniza­ce metod prevence nozokomiálních nákaz ve zdravotnickém zařízení vyžaduje většinou jis­tou investici, výsledkem je mnohonásobně vyš­ší zisk v podobě ušetřených financí a přede­vším ochrana zdraví a života pacienta. Ještě stále u nás dochází pod tlakem okolností k jed­nání zdravotníků, které je ve vyspělých zemích nemyslitelné, například venepunkce bez použi­tí rukavic, resterilizace výlučně jednorázové­ho materiálu bez ověření vlivu na jeho kvalitu a sterilitu apod.

Prevence nozokomiálních nákaz je specific­ký a komplexní proces, který vyžaduje skloube­ní vědomostí, zdravotnického myšlení, přimě­řené automatizace správných návyků, odpověd­nosti a zájmu o danou věc. Každé zdravotnické zařízení by mělo být místem bezpečným pro pacienty i personál.

RNDr. Renata Podstatová, FN Olomouc

MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., ZSF OU, Ostrava

Literatura:

1. Hedlová D, Jindrák V. Koncept kontroly infekcí v evropských nemocnicích, Nozokomiální nákazy, č. 4, 2006, str. 1-7.

2. Stoneová PW et al. A systematic audit of eco­nomic evidence linking nosocomial infections and infection control interventions: 1999–2000, American Journal of Infection Control, č. 3, 2002, str. 30.

3. Pečenka A. Nozokomiální infekce - největší problém moderního zdravotnictví, Infactum, č. 1, 2003, str. 1-3.

4. Maďar R, Podstatová R, Řehořová J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, Grada Publishing, Praha, 2006.

5. Sovová E, Podstatová R, Řehořová J. Zdravotnická dokumentace při sledování nozokomiálních nákaz. Nozokomiální nákazy, č. 4, 2005, str. 26-34.

6. Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2001.

 

 

• tisk
• předplatit si