Ošetřovatelská péče u pacienta s pooperačním deliriem

Souhrn: Článek se věnuje pooperační orgánové dysfunkci – pooperačnímu deliriu, jeho definici, výskytu a diagnostice. Zvláštní pozornost je věnována užití omezujících prostředků včetně jeho dokumentace a právních náležitostí. Jsou uvedeny zásady pro vytvoření prostředí příznivého pro zmírnění projevů deliria a zásady komunikace s nemocným.

Klíčová slova: pooperační delirium – omezující prostředky – dokumentace – komunikace s pacientem.

(Nursing care for patients suffering from postoperative delirium)

Summary: The text is focused on the topic of postoperative organ dysfunction – postoperative delirium, its definition, incidence and the diagnostics. A special attention is put on the use of restrictive measures including legal requirements and adequate documentation. The principles of creating the environment convenient for moderating symptoms of delirium, as well as principles of communication with the patient are mentioned.

Key words: postoperative delirium – restrictive measures – documentation – communication with the patient.

Úvod

Dočasné zhoršení psychického stavu pacienta, který podstoupil chirurgický zákrok, je jev pozorovaný již po staletí. Přesto se mu nikdy nevěnovala dostatečná pozornost a ani moderní medicína nedokázala diagnózu pooperačního deliria eradikovat. Spíše naopak – s pokroky v operačních a monitoračních technologiích operujeme pacienty starší a nemocnější, než bychom si dovolili operovat dříve. Přitom vyšší věk i některá přidružená onemocnění jsou faktory, které predisponují mimo jiné právě ke vzniku pooperačního deliria. Ani v dnešní době není snadné se o této závažné komplikaci něco dovědět – v běžně dostupných učebních textech tato problematika chybí. Text článku vznikl jako reakce na tyto skutečnosti: má sloužit jako první seznámení s diagnózou deliria, ale i jako zdroj praktických postupů, které napomohou k tomu, aby naši operovaní procházeli pooperačním obdobím hladce nejen po stránce tělesné, ale i po stránce duševní.

Pooperační delirium – charakteristika

Definice: Delirium se označuje jako kvalitativní porucha vědomí, tzn., že úroveň bdělosti nemusí (i když může) být změněná: typické příznaky jsou vyjádřením postižení jednotlivých funkcí a schopností mozku. Nejčastěji se setkáváme s neschopností se soustředit a udržet pozornost, dále s poruchou kognitivních funkcí (orientace, paměť, zpracování informací, vyjadřování) a poruchou vnímání (vznik iluzí a halucinací). Změněny mívají i úroveň psychomotorické aktivity, emoce a spánkový cyklus. Typicky je rychlý vznik příznaků (během hodin) a jejich proměnlivost v čase.

Charakteristika: Dezorientace je obvykle časem a místem, pacient často nerozpoznává jiné osoby, ale dezorientace vlastní osobou je vzácná. Postižení paměti je evidentní u krátkodobé paměti. Mezi vyjadřovací potíže patří dysartrie (porucha řeči charakterizovaná špatnou artikulací), dysnomie (porucha paměti ztěžující vyvolání správného slova z paměti v případě potřeby) a dysgrafie (porucha grafického projevu postihující celkovou úpravu písma – křečovité a neúhledné písmo). Porucha vnímání se může manifestovat jako porucha interpretace skutečnosti; iluze (zkreslené vjemy vyvolané určitým podnětem, který vychází z okolní reality) nebo halucinace (vjemy, které nejsou vyvolány podnětem). Tyto halucinace jsou nejčastěji zrakové, mohou však být i sluchové, taktilní a jiné.

Výskyt

Udává se, že 10–30 % pacientů (ve zřejmé závislosti na věku) prodělá během hospitalizace delirium. Typicky vzniká delirium po operaci, a to tím častěji, čím je chirurgické trauma rozsáhlejší. Nemocní stižení deliriem mají vyšší mortalitu, a to nejen během hospitalizace, ale i v době po propuštění. Uvádí se, že prodělané delirium zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobého kognitivního deficitu až desetinásobně. Delirium je také sdruženo se signifikantně vyšší morbiditou (respirační insuficience, pneumonie, dekubity, poruchy hojení), což má za následek delší pobyt v nemocnici, vyšší riziko ztráty soběstačnosti a překladu do zařízení následné péče. Přiměřeně tomu stoupají i ošetřovatelské náklady.

Typy

Podle charakteru symptomů se rozlišují tři typy deliria: hyperaktivní, hypoaktivní a smíšený typ. U hyperaktivního deliria nacházíme typicky neklid, podrážděnost, nesoustředěnost, nespolupráci, halucinace, hlasitou a rychlou řeč, zrychlenou motoriku. Hypoaktivní delirium je charakterizováno spavostí, netečností, nepozorností, zpomalenou motorikou, omezením komunikace s okolím. Míra porušení kognitivních funkcí je u obou typů srovnatelná. Nejčastěji (asi v polovině případů) se vyskytuje smíšený typ, který v různé míře zahrnuje příznaky obou typů předchozích.

Užívání omezujících prostředků – právní minimum

Účel

I pacientům s pooperačním deliriem (neklidní, nespolupracující, agresivní apod.) je potřeba poskytovat zdravotní péči adekvátní jejich základnímu onemocnění, a to i přesto, že ti ji často odmítají. Pacienti v akutní fázi deliria mají totiž výrazně snížené kognitivní funkce a nedokáží si uvědomit dosah svého jednání. Komunikace s pacientem a zabezpečení jeho léčby představuje tedy velkou výzvu.

Volba

Vždy je třeba se snažit vyřešit situaci a pacienta zklidnit slovem. Je-li toto nemožné či nejisté, přistupujeme k akutnímu parenterálnímu podání psychofarmak. Pokud ani toto nevede k žádoucímu stavu, přistupujeme k fyzickému omezení. Je třeba užít takový prostředek, který povede k naplnění smyslu jeho užití s co nejmenšími riziky pro pacienta. I při užití omezovacího prostředku musí být dbáno důstojnosti člověka a respektováno jeho soukromí.

Prostředky

Použití omezovacího prostředku při poskytování zdravotní péče za účelem omezení volného pohybu pacienta je nutno považovat za krajní řešení v případech, kdy je nezbytně nutné dosáhnout motorického zklidnění pacienta, který svým chováním ohrožuje na životě či zdraví sebe nebo je nebezpečný svému okolí. Mechanické restrikční pomůcky ale nejsou náhradou důsledného dohledu! Ke zklidnění, a tím i k umožnění adekvátní léčby pacienta s pooperačním deliriem, přicházejí do úvahy tyto omezovací prostředky:

 

• držení pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami k tomu určenými ředitelem zdravotnického zařízení;

• použití postranic (zábrany); 

• omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty.

Užití omezovacího prostředku je limitováno na dobu nezbytně nutnou. Je potřeba pravidelně revidovat, zda stále trvají důvody k omezování. Panuje shoda v tom, že rozhodný interval by měl být 2 hodiny.

Kompetence

O použití omezovacího prostředku rozhoduje ošetřující lékař, který je přítomen při vzniku kritické situace. Není-li lékař této situaci přítomen, rozhoduje o jeho užití jiný kompetentní zdravotník, který lékaře bezodkladně informuje.

Zvláštní případy

Jde-li o nezletilého nebo osobu zbavenou způsobilosti k právním úkonům, informujeme jeho zákonného zástupce, jehož vyjádření se zaznamená do dokumentace.

Dokumentace

Zaznamenány by měly být následující údaje:

• jméno zdravotníka, který o použití omezovacích prostředků rozhodl;

• datum a čas zahájení použití omezovacích prostředků;

• druh omezovacího prostředku;

• důvod jeho užití;

• účinnost/neúčinnost užitého prostředku;

• výčet případných zranění pacienta anebo zdravotnického personálu;

• revize rozhodnutí o imobilizaci (á 2 hodiny);

• datum a čas ukončení omezení.

Diagnostika deliria

Obsahem této kapitoly je postup pro přesné určení diagnózy. Tento postup se může jevit nepřehledným a také časová náročnost jeho provedení není zanedbatelná. Je určen spíše pro výzkumné účely, zde je uveden pouze pro úplnost a jeho rutinní používání v našich podmínkách není nutné. Posouzení, zda je u pacienta delirium přítomno, vychází ze dvou stupňů klinického vyšetření:

• první (kvantitativní) krok slouží k posouzení míry sedace či agitovanosti pacienta (= popisu, do jaké míry a jakou formou je možné s pacientem navázat kontakt);

• druhý krok slouží k posouzení event. kvalitativní poruchy vědomí (= diagnostikuje nebo vyloučí delirium).

K posouzení míry sedace/agitovanosti může sloužit skórovací systém RASS (The Richmond Agitation and Sedation Scale). (Jazyková poznámka: pojem „sedace“ se běžně chápe jako stav zklidnění pacienta podáním tlumivého léku zdravotníkem. V kontextu pooperačního deliria se však termínem „sedace“ rozumí změněný stav vědomí pacienta, které je ovlivněno deliriem samotným, tedy jako změna úrovně vědomí vycházející z pacienta samotného, nikoli způsobená vnějšími vlivy. Přiléhavější označení záporných hodnot skóre by mohlo být např.: apatie, letargie, lhostejnost, otupělost.) Pacienti se skóre -4 a -5 (kontakt lze navázat pouze po fyzické stimulaci či vůbec) se dále diagnosticky nevyšetřují, event. opakované vyšetření se provede s časovým odstupem. U pacientů s dosaženým skóre RASS -3 až +4 se pokračuje druhým krokem: 

Algoritmus pro posouzení deliria

Algoritmus pro posouzení deliria vychází z jeho definice a obsahuje čtyři položky. Aby byla splněna kritéria pro delirium, musejí být splněny položky (1) a (2) plus jedna z položek (3) nebo (4).

Položka 1: Náhlý nástup nebo proměnlivost příznaků. Alespoň jedna odpověď ANO:

• Je duševní stav pacienta jiný, než bývá obvykle? Nebo:

• Kolísal duševní stav pacienta v posledních 24 hodinách (podle RASS, GCS)?

Položka 2: Nepozornost: méně než 8 dosažených bodů (max. 10). Pacientovi se přečte 10 písmen (např.: SAVEAH A A R T), jeho úkolem je stisknout vyšetřujícímu ruku při vyslovení hlásky „A“, za každou správnou reakci 1 bod.

Položka 3: Zmatenost: méně než 4 dosažené body (max. 5). Pacientovi se položí 4 jednoduché otázky, za správnou odpověď 1 bod. Pacient má ukázat na prstech jedné ruky stejné číslo jako vyšetřující, poté totéž na druhé ruce – za správné provedení celého příkazu 1 bod.

Položka 4: Změněná úroveň vědomí: aktuální skóre podle RASS (viz výše) je různé od 0.

Skórování závažnosti deliria

Pro výzkumné účely je třeba kvantifikovat závažnost symptomů. Umožní to sledovat vývoj stavu pacienta v čase, hodnotit vliv terapeutických intervencí a srovnávat různé skupiny pacientů navzájem. Test The Intensi­ ve Care Delirium Screening Check­ list vychází z diagnostických kritérií DSM-IV. Jedná se o jednoduchý osmipoložkový screeningový test: u každé položky se zapíše jeden bod (je-li symptom přítomen) nebo 0 bodů (je- li nepřítomen). Sledované symptomy jsou následující:

• změna úrovně vědomí (bdělý pacient ... 0 bodů, nutnost mírné stimulace (hlasové) nebo naopak přehnaná reakce na normální stimulaci ... 1 bod. Pokud pacient reaguje pouze na bolestivé stimuly nebo vůbec, hodnocení se neprovádí);

• nepozornost (pacient stěží udržuje téma hovoru, má potíže vyhovět pokynům, porucha soustředění);

• dezorientace (časem nebo místem nebo osobou); 

• halucinace, bludy;

• zrychlená nebo zpomalená psychomotorika (nutnost sedativ, kurtování / klinicky významné zpomalení psychomotoriky);

• nepřiměřená řeč nebo nálada (nepřiměřená, zmatená, inkoherentní řeč, nepatřičné emoční projevy);

• porucha spánkového cyklu (spánek méně než 4 hodiny během noci, usínání během většiny dne);

• proměnlivost příznaků v čase (změna výskytu jakéhokoli výše uvedeného příznaku během 24 hodin).

Dosažené skóre 4 a vyšší je diagnostické pro delirium. Zásadní rozdíl proti výše uvedeným algoritmům je v tom, že se vychází z retrospektivně získaných informací od ošetřujícího personálu za posledních 24 hodin.

Clock drawing test – test kreslení hodin Je to rychlý screeningový test kognitivní dysfunkce doprovázející demenci či delirium. Jeho princip je jednoduchý: pacienta požádáme, aby nakreslil ciferník hodin. Jakékoli další zpřesňující dotazy pacienta odmítneme tím, že opakujeme naši žádost. Na provedení úkolu je libovolné množství času. Existuje více variant tohoto testu: (např. je na papíru již namalovaný kruh, příp. požadujeme, aby pac. vyznačil nějaký konkrétní čas). Vyhodnocení testu je celá řada a liší se od sebe hloubkou detailů, které se hodnotí. Co všechno může být výsledkem testu, je zobrazeno na obr. 1 a obr. 2.

Intervence

Specifická (farmakologická) opatření: Rázná léčba vyvolávající příčiny (typicky např. infekce – nástup deliria může být prvním příznakem mediastinitidy nebo kanylové sepse!).

Léky volby jsou antipsychotika: sedativní (levopromazin – Tisercin), incisivní (haloperidol, melperon – Buro nil), atypická (tiaprid). U deliria v rámci syndromu z odnětí bývají indikovány benzodiazepiny (diazepam – Apaurin, clonazepam –Rivotril), clomethiazol (Heminevrin), alfa2-agonisté (clonidin – Catapressan) a jiné.

Nespecifická (většinou nefarmakolo­gická) opatření:

• verbální zklidnění;

• úprava klinických parametrů: systolický TK > 90 mm Hg - saturace arteriální krve kyslíkem > 90 % - hemoglobin v normě (pravidlo Hb 100/Hct 30 zde platí /?/) - léčba základního onemocnění, metabolického rozvratu, infekce apod.

• opatření u pacienta:

- prevence senzorické deprivace (naslouchadla, brýle apod.);

- častá a přátelská komunikace s pacientem, jeho opakovaná reorientace;

- umožnění poslechu denních zpráv (rádio, TV);

- časná a opakovaná mobilizace, intenzivní rehabilitace;

- důsledná analgetizace (i.v. nebo neurální blokáda, vždy má přednost kontinuální forma).

• vytvoření psychologicky příznivého prostředí:

- udržet rytmus spánku a bdění (pomocí světla, farmakologicky);

- eliminovat vnější stimuly a zbytečný hluk (personál, přístroje), zejm. v noci;

- zajistit přiměřené osvětlení a teplotu pokoje;

- umožnit návštěvu osob pacientovi blízkých;

- používání známých předmětů;

- neměnit místo pobytu pacienta;

- pokud možno stabilní ošetřovatelský personál;

- důvěřuje-li pacient určitému členu ošetřovatelského týmu, je vhodné, aby si jej tento člen převzal.

Komunikace s deliriantním pacientem Pro pochopení chování pacienta s rozvinutým deliriem je třeba znát určité skutečnosti. Pokud je přijmeme, můžeme se vyvarovat vět, které nepatří do vzájemné komunikace, protože jsou buď zbytečné, nebo mohou pacientův psychický stav i zhoršit.

Příklad 1. „Kdybyste se víc snažil, mohl jste být už dávno doma. Ale vy nechcete.“ Pacient za svůj zhoršený psychický stav nemůže. Jedná se o orgánovou dysfunkci, která je způsobena přirozenou reakcí organismu na trauma, sepsi či chirurgický výkon. Otázka abúzu jako příčiny pooperačního deliria je v těchto souvislostech z mnoha důvodů sporná. Kladení viny pacientovi za zhoršení zdravotního stavu je zcela bez efektu. Navíc takto můžeme zhoršit i depresi dlouhodobě hospitalizovaných, která bývá častá a málo diagnostikovaná.

Příklad 2. „Dejte si tu masku zpět na obličej, už jsem vám to říkal/a nejmíň stokrát.“ Pacient si žádný z pokynů ošetřujícího personálu nezapamatuje. Pro orientaci a komunikaci je paměť zásadním funkčním prvkem. Podobně jako u demence (zde se jedná o trvalou poruchu), je i u deliria paměť těžce postižená (zde je postižení z velké části reverzibilní). Týká se to zejména paměti krátkodobé. Pacient s deliriem jen obtížně rozumí pokynům, a když porozumí, tak si je nepamatuje! Jediné řešení je – trpělivě a vlídně – stále dokola opakovat nezbytné příkazy a informace.

Příklad 3. „Když si neodkašlete, budeme vám muset dát do krku hadičku.“ Subjektivně začíná pooperační delirium nárůstem vnitřního napětí, nervozitou či úzkostí, a to bez konkrétní příčiny. Stav potom progreduje strachem: cizí prostředí, cizí lidé okolo, absence známých předmětů a blízkých osob apod. Později se přidávají halucinace, které dál zvyšují nejistotu a obavy pacienta. Bludy, často perzekuční, jsou děsivé a pacienti nezřídka mívají strach o svůj život. Jakýkoli výrok, který je namířen proti osobě pacienta nebo proti jeho tělesné integritě, dramaticky zvyšuje jeho nejistotu, strach, a tím i riziko zkratkovitého impulsivního chování směřujícího k eliminaci domnělých rizik.

V případě, že se pooperační delirium vyvine až do stadia agresivity, je třeba mít na paměti, že pacient může být nebezpečný nejen sám sobě, ale i okolí, zejm. pak ošetřovatelskému personálu. Při všech činnostech pak dodržujeme bezpečnostní pravidla:

• stojíme vždy v bezpečné vzdálenosti od pacienta;

• nevykonáváme činnosti tak, abychom měli pacienta za zády;

• nevykonáváme prudké či nečekané pohyby;

• pacienta se nedotýkáme, i po zklidnění je třeba vážit každý fyzický kontakt;

• vše, co hodláme s pacientem dělat, sdělujeme klidně a jasně před započetím činnosti. 

 

Principy komunikace:

neverbální složky komunikace musejí být v souladu s verbálním projevem (výraz tváře apod.); postoj komunikující osoby nesmí být konfrontační (ruce v bok apod.);

• s pacientem promlouváme ve stejné výšce očí: u ležícího či sedícího pacienta si sedneme, u stojícího (výjimečně) stojíme;

• udržujeme stálý oční kontakt;

• mluvíme klidně a zřetelně, srozumitelně, věcně;

• používáme jednoduché příkazy v jasně formulovaných větách;

• zůstáváme nad věcí, soustředíme se pouze na věcné téma, nedopustíme osobní konfrontaci, nereagujeme na slovní útoky;

• vystupujeme jako osoba schopná a ochotná pacientův problém vyřešit;

• vyžaduje-li péče o pacienta více osob, hovoří na pacienta pouze jedna z nich;

• při použití omezovacích prostředků se snažíme pacientovi vysvětlit, že omezení jeho osobní svobody je dočasné a má za smysl zajistit jeho vlastní bezpečí.

Závěr

Delirium v pooperačním období a v intenzivní péči je závažná orgánová komplikace s potenciálně devastujícími následky pro pacienty. Přesto je pravidlem, že nebývá – s výjimkou agitovaných pacientů – diagnostikováno včas a často nebývá diagnostikováno vůbec. V povědomí zdravotníků nesprávně přetrvává představa deliria jako synonyma pro jeho hyperaktivní typ. Stejně tak nebývají zavedena systematická ošetřovatelská opatření k podpoře delirantních pacientů. Přestože naše znalosti o patofyziologii deliria zůstávají neúplné, existuje řada opatření, která můžeme pro naše pacienty udělat. Především však je potřeba na tuto komplikaci myslet a včas ji diagnostikovat.

MUDr. Martin Hála, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Literatura:

1. Věstník MZ ČR. 2009. Používání omezovacích prostředků u pacientů ve zdravotnických zařízeních ČR, částka 7, str. 5.

2. Beer MD, Pereira SM, Paton C. 2005. Intenzivní péče v psychiatrii, Grada publishing. 380 s. ISBN 80-7178- 550-4.

3. Hála M., Ševčík P. 2009. Delirium v pooperačním období a v intenzivní medicíně, Anest. intenziv. Med., 20, 2009, č. 3, s.158–164.

4. DSM-IV (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, IV. revize). 1994. Vyd. Americká psychiatrická asociace.

5. Curtis N. et al. 2002. The Richmond Agitation–Sedation Scale Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients, American Journal of Respirato- ry and Critical Care Medicine. Vol. 166, pp. 1338–1344.

Recenzovali:

prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., přednosta KARIM LF MU a FN Brno

MUDr. Robert Wagner, Ph.D., vedoucí anesteziolog CKTCH, náměstek ředitele CKTCH pro výzkum a vývoj

 

 

• tisk
• předplatit si