Ošetřovatelská péče o pacienta s Lyellovým syndromem

Souhrn: Lyellův syndrom je závažné kožní onemocnění ohrožující život toxoalergickou reakcí. Jde o velmi specifické onemocnění, které se léčí především na klinice popáleninové medicíny. V článku je popsána kazuistika pacienta s tímto syndromem.

Klíčová slova: Lyellův syndrom – exantém – febrilie – umělá plicní ventilace.

(Case study – Nursing care of burned patient)

Summary: Lyell‘s syndrome is a serious skin disease. Life-threatening toxic allergic reactions. It is a very specific disease that is primarily addressed to the burns clinic medicine. The article described a case report a patient with this syndrome.

Keywords: Lyell‘s syndrome – exanthema – fever – artificial ventilation.

Úvod

Lyellův syndrom – toxická epidermální nekrolýza – je závažné kožní onemocnění charakterizované epidermální exfoliací, bulózním kožním exantémem. Postihuje až 100 % povrchu těla včetně sliznic. Prognóza je velice závažná, uvádí se vysoká mortalita, a to u 30–60 % pacientů. Zpočátku se objevují febrilie způsobující dehydrataci, na kůži se objevuje exantém, vytvářejí se puchýře a krusty. Eroze jsou přítomny i v dutině ústní, vznikají obtíže při polykání. Oči bývají oteklé, zarudlé, vřednaté. Objevují se respirační potíže. Pacienti jsou léčeni na jednotkách intenzivní péče, nejlépe pak na popáleninových jednotkách. Léčba vždy vyžaduje okamžité vysazení činitele podezřelého z vyvolání toxické reakce. Nejčastěji jde o nežádoucí reakci na léky, zejména kortikoidy, nesteroidní antirevmatika, antibiotika, sulfonamidy aj. Standardem v léčbě je péče o rány, hrazení ztráty tekutin, nutriční podpora a při respiračních komplikacích podpora ventilace.

Popis případu

Dne 28. 8. 2010 jsme na Kliniku popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady přijali pacienta ve věku 18 let pro Lyellův syndrom s postižením 85 % BSA (body surface area, celkový povrch těla). Dne 14. 8. byl poštípán lesními včelami (potencováno Ibalginem). K primárnímu ošetření došlo na LSPP (lékařská služba první pomoci), aplikován Dithiaden, následovalo ošetření na dermatologii pro progresi exantému. Po několika dnech se objevily febrilie až 40 °C, pacient sám užíval Ibalgin. Od 23. 8. byl hospitalizován na dermatologii, k nám byl přeložen k lokální péči, uložen do vzdušného lůžka.

Při přijetí

Následovalo vstupní ošetření na našem operačním sále. Pacient algický, kachektický, subfebrilní, periferie studená, v dobrém kontaktu. Lékaři zhodnotili rozsah postižené plochy na 85 % BSA, plochy infikovány, místy s počínající epitelizací. Po důkladné toaletě všech ploch aplikován Atrauman a Bactigras, odebrány stěry na bakteriologické vyšetření (plocha, výtěr z krku a nosu), zaveden permanentní močový katetr (PMK), periferní žilní katetr (PŽK) do pravé horní končetiny, pacient přeočkován na tetanus.

Na jednotce intenzivní péče (JIP) byl pacient uložen do vzdušného lůžka, byla zahájena monitorace fyziologických funkcí – dech, puls, krevní tlak (TK), saturace kyslíkem (SaO2), tělesná teplota (TT), diuréza, byly provedeny vstupní odběry. Dále byl proveden rentgen srdce a plic.

Medikace: Clexane 0,4 ml 1krát denně, Quamatel 1 amp. 1krát denně, Transmetil 1 amp. 2krát denně, ZnSO 1 lž. 3krát denně, Dipidolor dle potřeby, Nutrison 4krát denně. Infúze: Hartmanův roztok (H1/1) 100 ml/hod, Glukóza 5% 500 ml/24 hod.

Průběh hospitalizace 2. den: pacient klidný, afebrilní, spolupracuje, změna monitorace fyziologických funkcí – TK po 3 hodinách, diuréza po 3 hodinách. Příjem tekutin/24 hod. 3 450 ml. Výdej tekutin/24 hod. 2 700 ml.

5. den: sál (převaz a preparace vena saphena magna), pacient kompenzován, subfebrilní, dýchání čisté, břicho měkké, klidné, prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění. Večer zvracení, podán Degan 1 amp. i. v., Torecan bolusově a do infúze, Hydrocortison 100 mg, Dipidolor 1 amp. i. v. na tlumení bolesti. Fyziologické funkce v normě. Diuréza dostatečná.

6. den: ráno bolesti břicha, břicho prohmatné, peritoneální, peristaltika neslyšitelná, pacient zmatený, objevuje se salivace, subfebrilie, hyperpnoe (30 dechů/min) z důvodu celkově se zhoršujícího stavu, pacient zapolohován do polosedu, podán kyslík kyslíkovými brýlemi 5–10 l/min, po 3 hodinách došlo ke snížení dechů na 25 dechů/min, provedena kanylace arteria radialis dextra, rentgen břicha, v 10 hod. je zavedena nazogastrická sonda – NGS (na spád, odvedla 1 430 ml).

7. den: ráno sál (převaz), odpoledne zhoršení stavu – oběhová instabilita, velké množství tmavě zeleného odpadu ze žaludku, oligurie 40 ml/hod, pokles SaO2, 93 %. Zaveden centrální žilní katetr (CŽK) do vena femoralis dextra. Provedeno chirurgické a neurologické konzilium, gastroskopie (gastroparéza s drobnými erozemi v jícnu a žaludku), rentgen nativní snímek břicha (extrémní dilatace žaludku). Navýšena antiulcerózní terapie o 1 amp. Helicidu i. v. Pro komatózní stav indikováno CT (bez patologického nálezu). Po domluvě s lékaři ARO intubace pacienta a umělá plicní ventilace (UPV). Režim SIMV – synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace, frakce kyslíkem – FiO2 0,35 %, frekvence 12 dechů/min, pozitivní end-expirační tlak – PEEP 5, byla zahájena monitorace fyziologických funkcí (puls, střední arteriální tlak – MAP, centrální žilní tlak – CVP, saturace kyslíkem – SaO2, koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu na konci výdechu – EtCO2- end-tidal CO2, tělesná teplota – TT rektální). Kontinuální tlumení pacienta: 20 ml Fentanyl + 30 mg Dormicum do 50 ml fyziologického roztoku (FR) 2–6 ml/hod. Fyziologické funkce pacienta (puls 125–150/min, MAP 56–100 mm Hg,  CVP 4–8, EtCO2 37–42, SaO2 96–100 %, TT v rektu 36,0–37,8 °C), odsáván uzavřeným odsávacím systémem po 3 hodinách s laváží, pacient je klidný, není třeba ho dotlumovat. NGS proplach FR s Traumacelem. Medikace: Helicid 1 amp./24 hod, Syntostigmin 1 amp. i. v., Degan 1amp i. v., Hydrocortison 100 mg i. v., Manitol 20% 100 ml i. v., pro vzestup C-reaktivního proteinu a pozitivního bakteriologického nálezu (Staphylococcus aureus, Escherichia coli) nasazena antibiotika – Tazocin 4,5 g i. v. po 8 hodinách.

8. den: Pacient klidný, stále připojen na UPV, režim SIMV, kontinuálně tlumen, dále nebylo nutné pacienta dotlumovat, fyziologické hodnoty v normě, odsáván po třech hodinách s laváží. NGS – tmavě zelený odpad 340 ml. Rodina – matka a otec dochází za nemocným každý den.

9. den: UPV, SIMV, pacient klidný, oběhově kompenzován, příjem a výdej tekutin dostatečný, obvazy bez prosaku, odpady z NGS menší. Proveden kontrolní rentgen. Tlumení sníženo na 2 ml/hod, pacient reaguje na oslovení.

10. den: pacient klidný, oběhově stabilní, tlumení zastaveno, postupné odpojování pacienta od UPV – weaning. Pacient reaguje, plně při vědomí, spolupracuje, adekvátní svalová síla, postupně došlo k extubaci – odstranění endotracheální kanyly. Pacient v polosedě, nasazeny kyslíkové brýle, SaO2, 98–100 %, nemocný klidný, sleduje televizi. NGS neodvádí, přidán Nutrison a čaj.

11. den: sál (převaz), pacient přijímá per os čaj 20 ml/hod.

12. den: zvýšení příjmu tekutin na 50 ml/hod., proveden rentgen nativní snímek břicha s uspokojivým výsledkem – žaludek bez patologického nálezu.

13. den: pacient spolupracuje, kompenzován, per os přijímá čaj a bujón. Večer nauzea a zvracení, NGS na spád. V noci zlepšení stavu.

16. den: odstraněn centrální žilní katetr a arteriální katetr.

17. den: zrušen PMK.

20. den: pacient před převazem osprchován.

21. den: zahájena intenzivní fyzioterapie – pacient poprvé sedí v křesle. Jeho psychický stav se zlepšuje.

32. den: pacient přeložen na standardní oddělení popáleninové kliniky.

Ošetřovatelská péče

Ošetřovatelská péče je nezastupitelnou součástí komplexní péče o pacienta. Role sestry spočívá v plnění ordinací lékařů a vedení záznamu o stavu pacienta. Samostatná realizace sestry pak spočívá v saturaci bio-psycho-sociálních potřeb nemocného, ve zhodnocení jeho stavu, ve stanovení ošetřovatelských problémů, plánování péče, realizaci a hodnocení její efektivity. Při ošetřování pacienta se po celou dobu hospitalizace dodržovaly zásady bariérové ošetřovatelské péče.

Hygienická péče byla velice omezena z důvodu postižení kůže v rozsahu 85 % BSA. Hygiena byla zaměřena na dutinu ústní, genitál a PMK, péči o oči a dýchací cesty v době UPV. U ventilovaného pacienta se prováděla po třech hodinách laváž dýchacích cest, pravidelné odsávání uzavřeným odsávacím systémem. Pacient byl uložen na vzdušném lůžku. V tomto směru je nutná specializovaná péče o lůžko pacienta, a to zejména kontrola teploty lůžka, pravidelné výměny síťkoviny, použití sterilních lůžkovin.

Výživa pacienta byla řešena ve spolupráci s nutriční terapeutkou a byl při ní zohledněn stav pacienta. V době zavedení NGS nesměla být opomenuta péče o samotnou sondu. Sledovala se bilance tekutin.

V oblasti vyprazdňování se zaznamenávala a hodnotila hodinová diuréza včetně specifické hmotnosti moči. Samozřejmá byla péče o pravidelné vyprazdňování stolice. Péče o postižené plochy zahrnovala kontrolu prosaků, těsnosti obvazů, polohování končetin.

Pacient byl ve velmi úzkém kontaktu s rodinou, která spolupracovala v plném rozsahu a navštěvovala pacienta každý den. Psychologická pomoc personálu napomohla rychlé resocializaci pacienta a zvládání stavu bez podpory antidepresiv.

Diskuse a závěr

Stav pacienta byl velice závažný. Průběh hospitalizace byl komplikován extrémní gastroparézou, iontovým a metabolickým rozvratem, septickým stavem. Pacient byl ohrožen na životě, proto bylo nutné poskytnout psychologickou podporu nejen jemu, ale i rodině, zejména matce. K pacientovi pravidelně docházel psycholog naší kliniky, který podporoval také celou rodinu.

Pacientovi bylo na sále v době operačních výkonů podáno 6 albuminů, 4 mražené plazmy. Na sále byl 12krát převázán.

46. den po příjmu opustil pacient kliniku v dobrém celkovém stavu, v době propuštění byly postižené plochy zhojeny v celém rozsahu spontánní epitelizací.

Bc. Jana Lehečková, Klinika popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady, Praha

Soňa Lisová, Klinika popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady, Praha

Literatura:

1. Königová R a kol. Komplexní léčba popálenin. Praha: Grada, 1999.

2. Louda M a kol. Toxická epidermální nekrolýza u pacienta léčeného trimethoprim/sulfamethoxasolem. [cit. 2011-06-27]. Dostupné na: http://www. czechurol.cz/dwnld/0105_12_14.pdf.

3. Vokurka M, Hugo J a kol.: Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2005.

Recenzovaly:

Ing. Marie Melicharová, vrchní sestra Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno

Doc. PhDr. Eva Morovicsová, Ph.D., MPH, Lekárska fakulta UK, Bratislava

 

• tisk
• předplatit si