Očkování dospělé populace v podzimní sezóně – významný úkol nejen pro sestry v primární péči

Souhrn: Proočkovanost dětské populace, zejména u nemocí, proti kterým se děti očkují v rámci pravidelného očkování, je u nás jedna z nejvyšších ve světě. Vakcinace dospělé populace proti většině nemocí preventabilních očkováním je však hluboko pod průměrem vyspělých zemí. Významnou úlohu v korekci tohoto nežádoucího stavu mají sestry v ambulancích primární péče. Díky osobní znalosti svých pacientů, někdy i jejich rodin, a vzájemné důvěře mají možnost ovlivnit jejich přístup k vlastnímu zdraví mnohem efektivněji než jiní zdravotníci.

Klíčová slova: vakcíny – očkování – pneumokoky – plané neštovice – klíšťová encefalitida – černý kašel – proočkovanost – prevence.

(Vaccination of an adult population in the autumn – an important task not only for nurses in a primary care)

Sumary: The vaccination rate of Czech children, especially against diseases preventible by regular (compulsory) vaccination ranks among the best in the world. On the other side, the vaccination rate of adult population is deeply under the average of developed countries. Nurses of primary care practice play an important role in correcting this undesirable situation. Thanks to personal familiarity of their patients, sometimes even of their families and thanks to mutual confidence they have a real chance to influence their attitude towards their own health more effectively than many other health-care workers. Key words: vaccines – vaccination – pneumococci – chickenpox – tick-borne encephalitis – whooping cough – vaccination rate – prevention.

Úvod

V podzimní sezóně je již tradičně připomínána problematika očkování proti chřipce. Podzim je však obdobím vhodným i pro očkování proti dalším preventabilním nemocem, především proti pneumokokům, klíšťové encefalitidě, planým neštovicím a černému kašli. Proočkovanost dětské populace, zejména u nemocí, proti kterým se děti očkují v rámci pravidelného očkování, je u nás jedna z nejvyšších ve světě. Vakcinace dospělé populace proti většině nemocí preventabilních očkováním je však hluboko pod průměrem vyspělých zemí. Klíčovou úlohu zde mají především praktičtí lékaři a samozřejmě sestry ambulancí primární péče. Jejich vztah k pacientům je kvalitativně úplně jiného charakteru, než je tomu u specialistů. Díky osobní znalosti svých pacientů, někdy i jejich rodin, a vzájemné důvěře mají možnost ovlivnit jejich přístup k vlastnímu zdraví mnohem efektivněji než jiní zdravotníci. Je proto důležité, aby sestry vycházely ze správných, odborně podložených informací, a ne z tradovaných pověr rozšířených mezi laickou populací.

Pneumokokové infekce

Pneumokoky patří mezi nejčastější původce lidských nákaz. Lokalizované záněty středního ucha nebo obličejových dutin jsou nepříjemné, ale neohrožují život a lze je zpravidla zvládnout antibiotickou léčbou. Při selhání obranných mechanismů však pneumokoky mohou proniknout do krevního oběhu a způsobit závažné onemocnění, např. sepse, záněty mozkových blan či těžké pneumonie. Invazivní pneumokoková onemocnění již přímo ohrožují život infikované osoby. Zápaly plic jsou jednou z nejčastějších příčin smrti u osob vyššího věku. Letalita primárních pneumokokových pneumonií je přibližně 10 %, u bakteriemických pneumonií však může přesahovat 40 % a u pneumokokových meningitid dokonce 50 %. Letalita bakteriemických pneumoko­kových infekcí u starších věkových ka­tegorií se za poslední období prakticky nezměnila, i přes pokroky v anti­biotické léčbě dosahuje až 60 procent.

Riziko pneumonie vzrůstá především v období chřipkových epidemií. Virus chřipky oslabí organismus, který je pak náchylnější k bakteriální infekci způsobené nejčastěji bakterií Streptococcus pneumoniae. Zkušenosti z chřipkových pandemií ve 20. století ukazují, že za většinou úmrtí stály právě tyto bakteriální infekce. To se potvrdilo i v nedávné pandemii. Také proto se doporučuje využít v boji proti chřipkové epidemii vedle očkování proti chřipce také účinnou vakcínu proti pneumokokům.

Vedle konjugovaných vakcín pro děti se již delší dobu (od roku 1983) vyrábí a používá 23valentní vakcína (v ČR od r. 1995), která chrání před 90 % kmenů způsobujících invazivní onemocnění. V ČR jde o přípravek Pneumo 23 určený k očkování dospělých a dětí od 2 let věku. Očkování se doporučuje prová­ dět současně s očkováním proti chřip­ce, neboť se tak umocňuje jeho účinek. Lze však očkovat i samostatně pneumokokovou polysacharidovou vakcínou. Jedna dávka poskytuje ochranu na minimálně 5 let. Ze všech nemocí pre­ ventabilních očkováním zabíjí pod­le WHO pneumokoky u nás i ve svě­tě nejvíc lidí, na druhém místě jsou s velkým odstupem spalničky. Zřejmě každý zná ze svého okolí případ, kdy starší člověk po úrazu na kluzkém terénu skončil se zlomeninou v nemocnici a tam podlehl zápalu plic, nesouvisejícímu se základní příčinou hospitalizace. Viníkem velké části těchto fatálních případů jsou právě pneumokoky. Přitom i přes existenci očkovací látky je v ČR neúměrně nízká proočkovanost rizikových skupin populace, což jsou zejména chronicky nemocné oso­by (kardiovaskulární a respirační nemoci, astma, diabetes mellitus, imunodeficit, metabolické nebo renální poruchy) a bez ohledu na zdravotní stav všechny osoby starší 60 let věku.

Plané neštovice

Plané neštovice (varicella) jsou vysoce nakažlivé a celosvětově rozšířené virové onemocnění přenosné vzduchem a přímým kontaktem s varicelovými eflorescencemi. Nakažení jedinci jsou infekční 2 dny před výsevem exantému a poté, dokud se tvoří čerstvé eflorescence. U dospělých jedinců, kteří infekci neprodělali v dětství, může být průběh komplikovanější. Obvyklé jsou žaludeční potíže, bolesti hlavy, kloubů, malátnost, pocit bolesti, svědění v místech následného výsevu a horečka. Jedinou účinnou prevencí je očkování (zamezí onemocnění nebo zmírní jeho průběh). Doporučuje se vakcinace osob vníma­vých k infekci: rodičů malých dětí, kte­ří infekci neprodělali, zdravých vníma­vých jedinců, kteří jsou v blízkém kon­taktu s pacienty, u nichž by mohla mít infekce těžký průběh (těžké nemoci, nádory, poruchy imunity apod.). Vakcína je samozřejmě vhodná i pro zdravotně nestigmatizované jedince, kteří se chtějí vyhnout komplikovanému průběhu onemocnění. Virus planých neštovic je nebezpečný zejména pro těhotnou ženu, která v dětství toto onemocnění neprodělala nebo proti němu nebyla očkovaná. V těhotenství se může nakazit například od svých malých dětí. Infekce v prvních třech měsících těhotenství nebo během dnů kolem porodu může vážně poškodit plod, způsobit potrat či závažné onemocnění novorozence (Kochová, 2010). Očkování je možné provádět v době, kdy žena ještě není těhotná. V dospělosti – zejména nad 50 let věku – po reaktivaci perzistujícího viru ve spinálních gangliích dochází u předtím infikovaných osob ke vzniku páso­vého oparu.

Před očkováním dospělých osob se doporučuje vyšetřit varicella zoster virus IgG protilátky. Očkování se provádí vakcínou Varilrix ve dvou dávkách. Druhou dávku je vhodné podat nejméně 6 týdnů po první. Vakcína se aplikuje subkutánně do oblasti deltového svalu. Očkování lze provést i po expozici přirozenému viru varicelly do 72 ho- din po kontaktu s nemocným člově- kem. Dostupné očkování je tedy určeno všem osobám, které jsou vnímavé, zejména ženám ve fertilním věku, které neprodělaly plané neštovice (bez přítomnosti kontraindikací).

Klíšťová encefalitida

Klíšťaty přenášená akutní neuroinfekce s charakteristickým výskytem v přírodních ohniscích endemických oblastí, přenášená vektorem Ixodes ricinus. Přírodním ohniskem bývá nejčastěji smíšený lesní porost, okraj lesa nebo křoviny a vysoká tráva. Přibližně 1–2 % klíšťat v ohnisku je infekčních. Klíště přežívá při 0 °C, vajíčka dokonce při mínus 7 °C, aktivní je klíště od 5–7 °C. Rekreační aktivity, pobyt a práce osob v přírodních ohniscích přináší riziko onemocnění. Dalším způsobem přenosu je alimentární přenos nepasterizovaným mlékem a mléčnými výrobky (prodej přímo od chovatelů, mléčné automaty).

Inkubační doba onemocnění je 2–28 dnů, nejčastěji 7–14 dnů. Průběh může být abortivní nebo manifestní. Typický je dvoufázový průběh. V první fázi se objevují bolesti hlavy, zvýšená tělesná teplota, bolesti svalů, kloubů a únava. Poté může nastat fáze bezpříznaková, kdy se člověk cítí zdráv. Druhá fáze je pak charakterizována příznaky ze strany probíhajícího aseptického zánětu centrálního nervového systému různě závažné formy. Forma může být meningitická, meningoencefalitická, při které může docházet k obrnám hlavových nervů, encefalomyelitická s obrnou končetin a forma bulbární, charakteristická pro vyšší věkové skupiny polymorbiditami s možným ochrnutím dechového centra a exitem. Obecně platí, že čím vyšší věk, tím závažnější je průběh onemocnění.

Diagnostika onemocnění spočívá v posouzení klinického obrazu, pozitivní epidemiologické anamnéze (akvirace klíštěte, konzumace nepasterizovaných mléčných výrobků nebo mléka, pobyt v endemické oblasti), laboratorním nálezu a sérologickém vyšetření krve a likvoru, virologickém vyšetření a dalších vyšetřeních typu elektroence-falografie, počítačové tomografie, magnetické rezonance.

Kauzální terapie není k dispozici, využívá se terapie symptomatická. Letalita onemocnění je přibližně 1–2 %, stoupá s věkem, nejvyšší je u bulbární formy onemocnění, kde dosahuje 10–20 %. Onemocnění může zanechat trvalé následky (obrny svalů, psychické problémy, únavový syndrom apod.), přetrvávat může postencefalitický syndrom.

I když téměř celé území České republiky je typickou endemickou oblasti výskytu klíšťové meningoencefalitidy (výskyt infikovaných klíšťat byl prokázán i v horských oblastech, ve výškách nad 1 000 m n. m.), proočkovanost zejména dospělé české populace je stále nízká. Pokud se dospělí/děti pohybu­jí v přírodě (i v parcích ve městech!), v lokalitách s endemickým výskytem této infekce, je očkování jedinou spo­lehlivou specifickou ochranou! Optimální doba pro zahájení základního očkování je chladnější sezóna (klíšťata nejsou aktivní), ale úspěšně lze proti této nemoci očkovat po celý rok. V období zvýšené aktivity klíšťat se aplikuje vakcína ve zrychleném schématu očkování s druhou dávkou už po 14 dnech, a to u obou u nás dostupných vakcín FSME IMMUN i Encepur. Posilující booster dávky se aplikují v odstupu 3 až 5 let podle věku očkované osoby – kratší intervaly jsou u starších osob.

Černý kašel (pertuse)

Pertuse je onemocnění horních cest dýchacích s typickým záchvatovitým kašlem, který zejména u kojenců může končit apnoí. V průběhu akutní infekce může dojít k rozvoji zánětu plic nebo mozkových obalů a velká část dětí musí být hospitalizována. Protilátky proti pertusi neprocházejí placentou, a tak jsou nemocí ohroženi právě novorozenci a malí kojenci, u kterých ještě nebylo dokončeno základní očkování. Zdrojem infekce jsou starší děti (čas­ to sourozenci) nebo dospělí (rodiče, prarodiče), u kterých má nákaza leh­čí nebo atypický průběh.

V ČR zásluhou plošného očkování (od roku 1958) klesl počet nemocných z desítek tisíc ročně na několik desítek případů onemocnění. V posledním desetiletí jsme však tak jako v ostatních vyspělých zemích i u nás zaznamenali vzestup počtu případů a v roce 2009 dokonce nejvyšší výskyt pertuse za posledních 43 let a po 35 letech i případy úmrtí u kojenců (Jilich, 2011).

Vzhledem k tomu, že více než 80 % případů černého kašle u kojenců je způsobeno nákazou, která se přenáší mezi členy rodiny, doporučuje se očko­vání zejména těmto nejbližším kontak­tům. Matka, která je vzhledem k úzkému kontaktu s dítětem častým zdrojem nákazy, by měla být očkována před otěhotněním nebo po uplynutí šestinedělí. Vnímaví jsou i dospělí očkovaní proti černému kašli v dětství, postvakcinační imunita totiž časem vymizí, a proto i oni mohou být zdrojem tohoto onemocnění. K dispozici jsou 2 kombinované vakcíny Adacel a Boostrix, které chrání také proti tetanu a záškrtu. 

Závěr

Rychlé a efektivní zlepšení stavu proočkovanosti české populace, zejména té dospělé, je jedním z nejdůležitějších úkolů pro nejbližší budoucnost. Hlavní a nenahraditelnou úlohu pro jeho realizaci mají zejména ambulance prvního kontaktu, často především sestry, ale také specialisté (např. pneumologové, diabetologové, neurologové, ale i alergologové apod.), kteří mají možnost využití všech kontaktních příležitostí s pacientem (např. pravidelné preventivní prohlídky, vstupní prohlídky nových zaměstnanců, vstupní vyšetření nových pacientů, poradny pro těhotné, poradny pro alergiky nebo i hospitalizace či nástup do domova důchodců, léčebny dlouhodobě nemocných atd.) k doporučování a kontrole vakcinace na základě znalostí aktuálních informací o vakcínách, možnostech jejich aplikace a nejnovějších trendů ve vakcinologii (Schejbalová, Slámová, 2011). V případě, že personál ordinace nemá možnost věnovat očkování dostatečný časový prostor nebo je toto příliš komplikované (cestovatelé, nedodržení schématu, interakce, relativní kontraindikace), představují vhodnou alternativu očkovací centra a střediska cestovní medicíny. V opačném případě budeme i nadále svědky zbytečných případů poškození zdraví onemocněními, která jsou preventabilní očkováním.

doc. Mudr. Rastislav Maďar, Ph.D. odborný garant očkovacích center Avenier, prezident Fóra infekční, tropické a cestovní medicíny

Literatura:

1. Kochová I. Plané neštovice – problém i u dospělých. Očkování a cestovní medicína 1(1): 25–26.

2. Schejbalová M, Slámová A. Očkovací kalendář pro dospělé. Očkování a cestovní medicína 1(2): 20–24.

3. Jilich D. Pertuse – stále aktuální problém. Očkování a cestovní medicína 1(2): 12–13.

Recenzovaly:

MUDr. Alena Dvořáková, vedoucí protiepidemického odboru KHS Kraje Vysočina

MUDr. Silvana Jakubalová, Národní síť podpory zdraví, o. s., SZÚ, Praha

 

• tisk
• předplatit si