Inkontinence. Jaká je nejefektivnější metoda prevence a terapie dermatitidy související s inkontinencí?

Abstrakt: Východiska: Poškození kůže je častý problém u pacientů trpících inkontinencí moči nebo stolice a může mít velký vliv na jejich fyzické a duševní zdraví. Cíl: Zhodnotit účinnost intervencí zaměřených na prevenci a léčbu dermatitidy související s inkontinencí. Metoda: K hodnocení účinnosti různých metod byla použita data z klinických experimentů a studií zaměřených na prevenci a terapii dermatitidy související s inkontinen­cí. Výsledky: Studie zjistila, že užívání mýdla a vody je pro prevenci a terapii dermatitidy související s inkontinencí nedostačující. Její výskyt význam­ným způsobem snížila realizace strukturovaného postupu péče o kůži. Závěr: Všem pacientům by měla být poskytována optimální péče o kůži, jež znamená aplikaci strukturovaného postupu ošetřování kůže perinea, při kterém se používají čisticí, hydratační a ochranné prostředky na kůži. Je ovšem nutný další výzkum ke zhodnocení účinnosti různých dostupných produktů a postupů.

Klíčová slova: dermatitida související s inkontinencí – péče o kůži – dekubity.

Úvod

Dermatitida související s inkontinencí (IAD – incontinence associated dermatitis) je kli­nický projev poškození kůže vlivem vlhkos­ti a je častým problémem u pacientů trpících inkontinencí moči nebo stolice (Gray et al., 2007). Klinicky se projevuje jako zarudnutí kůže s puchýři nebo bez nich, eroze kůže ne­bo ztráta bariérové funkce kůže (Junkin a Se­lekof, 2007). Léze jsou charakterizovány ero­zí epidermis a macerovaným vzhledem kůže (Gray et al., 2007). Vznikem IAD jsou více ohroženi starší pa­cienti, zejména pacienti pobývající v zaříze­ních dlouhodobé péče (Newman et al., 2007). Podle různých studií se zde její prevalence po­hybuje od 5,6 do 50 % a incidence od 3,4 do 25 % v závislosti na typu zařízení a jeho oby­vatel. Gray se spolupracovníky (2007) uvádě­jí, že IAD postihuje kolem 50 % pacientů tr­pících inkontinencí moči nebo stolice. Zdá se, že inkontinence stolice je s tímto onemocně­ ním spojena častěji než inkontinence močová (Gray et al., 2007; Junkin et al., 2007). Poško­zení kůže související s inkontinencí má znač­ný vliv na tělesnou a psychickou pohodu pa­cienta (Sibbald et al., 2003).

Vznik IAD

Etiologie IAD je složitá a zahrnuje více fakto­rů (Jeter a Lutz, 1996; Lekan-Rutledge, 2006; Beeckman et al., 2009). Je­-li kůže vystavena pů­sobení moči, stolice nebo moči a stolice součas­ně a častému mytí, zvyšuje se její permeabilita a zhoršuje se její bariérová funkce. V důsledku zvýšeného pH je pokožka alka­ličtější, čímž se zvyšuje riziko kolonizace bak­teriemi a plísněmi a dochází k přemnožení bakterií, což může vyvolat kožní infekce. Nej­častěji se vyskytujícími organismy jsou Candida albicans (z gastrointestinálního traktu) a Staphylococcus (z kůže perinea). Kromě toho se zvyšuje tření, když se kůže perinea tře o ab­sorpční materiály, jako jsou absorpční vložky, nebo o oblečení a povrch lůžka, případně žid­le. Kombinace chemického podráždění a tře­ní vede k oslabení kůže. Pokud tyto mechanismy trvale ovlivňují integritu kůže, vzniká IAD a další poškození kůže (Lekan­Rutledge, 2006). Dermatitidě související s inkontinencí ja­ko samostatnému kožnímu problému je tradič­ně věnována nedostatečná pozornost a někdy je zaměňována za povrchové dekubity (Beeck­ man et al., 2007). 

IAD a dekubity

IAD se často vyskytuje společně s poškozením kůže, které je vyvoláno působením tlaku a stři­hové síly, což je síla paralelní s pokožkou a vzni­ká tehdy, když o sebe třou dvě plochy (Bouten et al., 2003). To může u zdravotníků vést k ne­jistotě, pokud jde o etiologii a diagnostiku IAD (Defloor a Schoonhoven, 2005). V klinické praxi je důležité od sebe správ­ně odlišovat dekubity a IAD, protože prevence těchto onemocnění je odlišná (Beeckman et al., 2008; Defloor et al., 2004) a jejich záměna může vést k nesprávnému vynakládání již tak nedo­statečných zdrojů a nevhodné péči. Nákladná a na lidskou práci náročná opatření na preven­ci vzniku dekubitů jsou často používána u pa­cientů, kteří trpí IAD. To může vést k tomu, že pacientům, kteří by potřebovali prevenci deku­bitů, nelze poskytnout optimální péči, protože zdroje byly vynaloženy na nesprávném místě.

Pokud by byly k dispozici klinické deskrip­tory, které by pomohly jednoznačně odlišit IAD od dekubitů, předešlo by se mnohým nejasnos­tem a nevhodným preventivním intervencím. Proto je vynakládáno značné úsilí na objasně­ní rozdílu mezi IAD a dekubity. Pracovní sku­pina Evropského poradního panelu pro deku­bity (EPUAP) vypracovala vzdělávací nástroj usnadňující diferenciální diagnózu IAD. Tento nástroj vychází ze stanoviska EPUAP ke klasi­fikaci dekubitů a odlišení dekubitů od IAD, jež je sumarizováno v tab. 1. Je zde uveden přehled příčin a typických charakteristik rány, mezi něž patří lokalizace, tvar, hloubka, nekrotizace, okraje a barva rány (Defloor et al., 2005; Beeck­ man et al., 2008).

Prevence a terapie

Současné strategie prevence IAD zahrnu­jí čištění, hydrataci a aplikaci krémů chrá­nících pokožku před působením vlhkosti (Gray et al., 2002). Terapie zahrnuje ochranu kůže před jejím dalším vystavováním působe­ní iritantů, vytvoření prostředí podporujícího hojení a eradikaci kožních infekcí (Gray et al., 2002). K dispozici je mnoho postupů péče o kůži, prostředků k čištění a hydrataci ků­že, bariér proti vlhkosti, prostředků k ochra­ně kůže a absorbentů na podporu prevence a terapie, ale málo je známo o jejich účinnosti (Gray et al., 2007).

Cíl. Cílem tohoto přehledu bylo zhodno­tit účinnost různých intervencí zaměřených na prevenci a terapii IAD.

Metoda. Kvůli zhodnocení účinnosti růz­ných metod byla prostudována literatura zabý­vající se prevencí a terapií IAD. Hlavními kri­térii pro hodnocení účinnosti intervencí na prevenci IAD byla incidence IAD a stav kůže. Účinnost metod terapie IAD byla hodnocena podle rychlosti hojení a stavu kůže.

Literární rešerše. Literární rešerše se za­měřila na klinické pokusy, metaanalýzy a kom­parativní, hodnoticí a validační studie. K re­šerši byly využity různé databáze (CENTRAL, CINAHL, EMBASE, PubMed) a řada sborníků z konferencí, publikovaných během posledních 5 let. Byly použity pouze práce publikované v angličtině, holandštině, francouzštině a něm­čině, zabývající se pacienty nad 18 let. Přehled literatury byl doveden až do září 2008 a neby­la stanovena žádná omezení, pokud jde o rok publikování, autory nebo zúčastněné instituce. Vzhledem k explorativní povaze literární re­šerše a velmi omezenému počtu prací na toto téma nebyl jako selekční kritérium použit de­sign studie. Do závěrečné analýzy bylo zařaze­no 36 prací, z toho 13 studií se zabývalo terapií, 8 prevencí a 4 jak terapií, tak prevencí IAD.

Výsledky

Prevence

Ochranné prostředky na kůži. Jedna studie uvá­děla významné snížení incidence IAD, když by­la k čištění a hydrataci kůže pacientů trpících inkontinencí používána jednorázová mycí žín­ka s obsahem ochranného prostředku (aktivní složka dimethikon 3 %).

Čisticí prostředky na kůži perinea. Dvě stu­die zjistily, že pro prevenci kožních problé­mů souvisejících s inkontinencí jsou čisticí prostředky na kůži účinnější než mýdlo a vo­da (Cooper and Gray, 2001; Byers et al., 1995). Ve 4 studiích, které se zabývaly účinky kom­binace čisticího prostředku na kůži perinea a ochranného prostředku na kůži, byl pozorován ústup erytému (Dieter et al., 2006; Hun­ter et al., 2003; Warshaw et al., 2002; Whitting­ham et al., 1998).

Strukturovaná péče o kůži a režimy péče o inkontinentního pacienta. Jedna studie zjis­tila, že dodržování strukturovaného protoko­lu péče o kůži vedlo k významně nižší inciden­ci IAD (4,7 % versus 25,3 %). Když byly spočí­tány náklady na přípravky spolu s náklady na čas zdravotníků, zjistilo se, že používání no­vě implementovaného protokolu péče o kůži rovněž významně snížilo náklady (Bale et al., 2004). Bates­ Jensen se spolupracovníky (2003) provedli randomizovanou kontrolovanou stu­dii, při níž zjišťovali zdravotní výsledky eduka­ce pacientů trpících inkontinencí. Dospěli k zá­věru, že pacienti, kterým byla poskytnuta edu­kace, měli významně lepší výsledky, pokud jde o ošetření kůže při inkontinenci moči a stolice a pokud jde o hydrataci kůže, než pacienti, kte­rým edukace poskytnuta nebyla.

Na těle nošené pleny versus podložky. Brown (1994) nezjistil žádné statisticky významné rozdíly v incidenci změn na kůži – barva, inte­grita nebo symptomy – mezi pacienty, kteří po­užívali na těle nošené pleny, a pacienty, u nichž byla inkontinence řešena podložkami nebo vo­du nepropouštějícími chrániči matrací. Ve sku­pině používající na těle nošené pleny a podlož­ky bez obsahu polymerů vykazovalo změny, jako jsou změna barvy kůže, štípání, svědění, pálení a bolest, významně více pacientů, než tomu bylo ve skupině používající pomůcky s po­lymery (Brown et al., 1994). Leiby a Shanahan (1994) pozorovali zlepšení stavu kůže, když by­ly použity podložky s větší absorpční kapacitou a zlepšenou schopností udržet kůži suchou.

Terapie

Ochranné prostředky na kůži. Anthony se spo­lupracovníky (1987) zjistili, že k terapii IAD je lepší topický zinkooxidový přípravek s přídav­kem antiseptika než tradiční zinková mast. Campbell se spolupracovníky (2000) a Hamp­ton pozorovali ústup erytému a macerace kůže a snížení výskytu trhlinek na kůži, když u pa­cientů s IAD porovnávali nedráždivý bariérový film a mast na bázi vazelíny.

Hydratační prostředky. Jedna studie pozo­rovala ústup erytému a deskvamace kůže, když byl při terapii IAD porovnáván hydrogelový ba­riérový regenerační krém s hydratačním kré­mem na bázi vazelíny (Draelos, 2000).

Čisticí prostředky na kůži perinea. Ústup erytému byl pozorován ve 4 studiích, které zkoumaly účinek kombinace čisticích prostřed­ků na kůži perinea různého složení a ochran­ných prostředků na kůži (Dieter et al., 2006; Hunter et al., 2003; Warshaw et al., 2002; Whit­ tingham a May, 1998).

Diskuse a doporučení

Počet pacientů zahrnutých do hodnocených studií byl velmi nízký – na jednu studii připa­dalo průměrně 64 pacientů. Také doba sledo­vání byla poměrně krátká – v některých stu­diích byli pacienti sledováni pouze 7 dní. Ke sledování kožních problémů souvisejících s in­kontinencí byla použita široká škála nástrojů, ale tyto nástroje nebyly validovány nebo byly validovány pouze v menším rozsahu. To ved­lo k potížím při srovnávání výsledků různých studií.

Mytí mýdlem a vodou pomocí mycí žínky je tradičně považováno za „zlatý standard“ hy­gieny kůže, avšak při tomto hodnocení se zjis­tilo, že to není nejvhodnější metoda péče o kůži u pacientů trpících inkontinencí. Mýdlo zbavu­je pokožku přirozené tukové vrstvy a vystavu­je ji riziku sekundární bakteriální a mykotic­ké infekce (Junkin et al., 2007). Bylo zjištěno, že pro prevenci a terapii IAD je efektivnější po­užití čisticích prostředků na kůži perinea. Dal­ší možností je použití mycí pěny, která se neo­plachuje.

Výzkumní pracovníci v hodnocených stu­diích doporučují program rutinní péče o kůži perinea. Jeho součástí je omytí kůže prostřed­kem, jehož pH je co nejbližší pH normální ků­že, a aplikace hydratačního prostředku, který je součástí speciálního čisticího prostředku.

U pacientů, u nichž je únik moči velmi čas­tý a masivní, nebo u pacientů, kteří trpí jak in­kontinencí moči, tak stolice, je doporučováno použití ochranného prostředku na kůži.

IAD je mnohem častěji spojena s inkonti­nencí stolice než moči. Optimální péče o ků­ži po každé epizodě inkontinence – zvlášť je­-li přítomna stolice – je důležitá zejména kvůli vý­znamnému vlivu stolice na vznik IAD.

Optimální péče o kůži by měla být posky­tována podle strukturovaného režimu péče o kůži, obsahujícího použití čisticího a rovněž ochranného prostředku na kůži.

K optimalizaci časové efektivity a k povzbu­zení dodržování režimu péče o kůži je možné používat kombinované produkty. Mezi ně pa­tří hydratující čisticí prostředky, hydratujíci ochranné krémy a jednorázové mycí žínky, kte­ré do jednoho produktu sdružují čisticí, hydra­tační a ochranný prostředek na kůži. Zdá se, že produkty s obsahem polymerů jsou v preven­ci poškození kůže mnohem účinnější než pro­dukty, které polymery neobsahují.

Závěr

Dermatitida související s inkontinencí předsta­vuje závažný problém ošetřovatelské péče. Ta­to studie však ukázala, že existují omezené dů­kazy týkající se účinnosti různých režimů pé­če o kůži, které tomuto problému předcházejí a případně ho pomáhají léčit. K určení bezpeč­nosti a efektivity běžně používaných produk­tů a postupů je nutný další výzkum, který by identifikoval a zhodnotil efektivitu různých in­tervencí při terapii IAD, a rovněž studie, které by zahrnovaly větší počet subjektů. Pokud jde o omezenou validaci hodnoticích nástrojů po­užívaných ve studiích, také v této oblasti je do­poručován další výzkum.

Tipy pro praxi

• Mytí žínkou za použití vody a mýdla není u pacientů trpících dermatitidou souvisejí­cí s inkontinencí nejvhodnější metodou pé­če o kůži.

• K prevenci IAD je doporučována strukturo­vaná péče o kůži perinea, včetně čištění pro­duktem, jehož pH se blíží pH normální po­kožky.

• Pacient by měl používat inkontinenční po­můcky s vysokou absorpční kapacitou a schopností udržet kůži suchou.

• Výrobky – pleny a podložky – obsahující polymery jsou při prevenci poškození kůže účinnější než výrobky bez polymerů.

(Z impaktovaného časopisu: Beeckman D. What is the most effective method of pre­ venting and treating incontinence associated dermatitis? Nursing Times, 2010, 106, č. 38, s. 22–25. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

 

 

• tisk
• předplatit si