Dezinfekce. Stratégia vzdelávacieho programu hygieny rúk pre klinickú prax

Súhrn: Cieľom príspevku je na podklade prehľadu v zdravotníctve a v súčasnosti platných zásad hygieny a dezinfekcie rúk poukázať na význam vzdelá­vacieho programu hygieny rúk v súvislosti s výskytom nemocničných nákaz (NN) v klinickej praxi. Priblížiť stratégie a kroky implementácie vzdeláva­cieho programu pre klinickú prax. Hygiena rúk je zásadné opatrenie, odporúčané všetkým zdravotníckym pracovníkom ako prevencia prenosu mikro­organizmov počas poskytovania zdravotnej starostlivosti u pacientov. V práci zdravotníckeho personálu, často dochádza k non­compliance dodržiavania správnej techniky hygieny rúk, čím sa kladie dôraz na vzdelávanie ako na kľúčový faktor prevencie vzniku NN. V rámci WHO multimodálnej stratégie pre zlepšenie hygieny rúk bol vyvinutý koncept Mojich päť momentov pre hygienu rúk, prijatý v rokoch 2006–2008 viac ako v 400 nemocniciach po celom svete, z ktorých približne 70 nemocníc koncept hodnotilo, monitorovalo a učili sa z neho. Iniciatíva a záujem zdravotníckych zariadení o vzdelávací pro­gram celosvetovo vzrastá. Je významný pre zmenu postoja na nápravu nesprávnych postupov hygieny rúk v klinickej praxi.

Kľúčové slová: hygiena rúk – vzdelávací program a stratégie – model Mojich päť momentov pre hygienu rúk – ciele a metódy programu.

(Strategy for education programme hand hygiene for clinical practice)

Summary: The objectives of our paper is to outline the basis of health and current principles of hygiene and disinfection of the hands pointed to the importan­ce of hand hygiene education program in connection with the occurrence of hospital infections (NN) in clinical practice. Bring/ approximate strategies and implementation steps of the educational program for clinical practice. Hand hygiene is an essential practice for all health­care workers in order to protect the patients and themselves. The medical staff often practices non­compliance of good hand hygiene. As a result, the emphasis on education is a key factor for di­sease transmission. Within the WHO multimodal strategy to improve hand hygiene concept was developed: My five moments for hand hygiene received more than 400 hospitals worldwide in 2006–2008, of which approximately 70 hospitals rated the draft, monitor and learn from it. Initiative and interest in health care facilities for the education program is growing worldwide. It is important to change attitudes to remedy bad practice hand hygiene in clinical practice.

Keywords: Hand hygiene – educational programs and strategies – model My five moments for hand hygiene – aims and methods of program.

Úvod

Pri budovaní silnej kultúry inštitucionálnej bezpečnosti pri poskytovaní zdravotnej sta­rostlivosti je neodmysliteľnou zložkou eduká­cia zdravotníckych pracovníkov, sestier i štu­dentov v prevencii a kontrole infekcií počas vý­konu ich povolania. V súčasnosti je známe, že pre úspešné do­držiavanie hygieny rúk samotné vzdelávanie samo o sebe nestačí. Dôležitým predpokla­dom sú postoje zdravotníckych pracovníkov k hygiene rúk a jej dodržiavanie, k čomu môžu prispieť vzdelávacie programy. Hygiena rúk je zložitý, komplexný, multifaktoriálny a mul­tidisciplinárny proces. Je dôležité zdôrazniť, že okrem vzdelávacích programov z hľadis­ka dlhodobej efektívnosti je potrebné realizo­vať aj ďalšie behaviorálne stratégie a mnoho­stranný prístup s cieľom dosiahnutia zmeny (Pittet, 2004). Prieskumy a štúdie potvrdili, že platné po­znatky o hygiene rúk, zamerané na zdravotníc­kych pracovníkov, mali pozitívny vplyv počas vykonávania ich povolania. Navrhované prvky v tejto problematike by mali byť podporované i vo vzdelávacích inštitúciách i v rámci ich pre­graduálnej prípravy (sestry, lekári, ďalší zdra­votníci) o hygiene rúk.

Cieľ: poukázať na význam vzdelávacieho programu hygieny rúk v súvislosti s výskytom nemocničných nákaz (NN) v klinickej praxi, priblížiť stratégie a kroky implementácie vzde­lávacieho programu a konceptu Mojich päť momentov pre hygienu rúk pre klinickú prax.

Čo urobiť najskôr?

Pred implementáciou vzdelávacieho programu v zdravotníckych zariadeniach Guidelines (2009) odporúčajú nasledovné kroky:

1. Identifikácia vzdelávacích potrieb o hygiene rúk. Preskúmať zaužívaný systém v zdra­votníckom zariadení a analyzovať vzdelávacie potreby o hygiene rúk u zdravotníckych pra­covníkov (ZP) so zameraním na nápravu za­vedených postupov (správnej techniky hy­gieny rúk, nosenie rukavíc pri invazívnych výkonoch ako aj vykonávanie týchto postupov u ZP v klinickej praxi). Na základe zistenia navrhnúť komplexný dokument pre dané zdra­votnícke zariadenie s odporúčaniami, ktoré sú relevantné pre dané pracovisko. Súčasne je dôležité nepretržite spolupracovať s inštitúci­ou, ktorá poskytuje informácie pre formulo­vanie odporúčaní smerujúcich k náprave za­vedeného systému.

2. Jednoduchá implementácia (demonštrácia, nácvik, postery, prednášky). Ideálnou možnos­ťou je zvolávať malé rokovania v skupinách na oddeleniach a identifikovať tak kľúčové mo­menty, ktoré by boli predmetom vzdelávacieho programu a odporúčaní v zariadení. Formulo­vať a realizovať vzdelávací program zameraný na nápravu nesprávnych postupov pri vykoná­vaní hygieny rúk. Ide o štandardizované techniky pre vyko­návanie hygieny rúk, napr. Mojich päť momentov pre hygienu rúk. Použitie týchto presviedča­cích intervencií môže byť však náročné na čas, a preto by mali byť vyhradené len pre progra­my, ktoré vyžadujú zmenu postoja na nápravu nesprávnych postupov v praxi. V rámci WHO multimodálnej stratégie pre zlepšenie hygieny rúk bol koncept Mojich päť momentov pre hygienu rúk v rokoch 2006–2008 prijatý viac ako v 400 nemocniciach po celom svete, z ktorých približne 70 koncept hodnotilo, monitorovalo a učili sa z neho (Guideliens, 2009). Iniciatíva a záujem zdravotníckych zariadení vzrástol – v Českej republike je registrovaných 18 zdra­votníckych zariadení a k 7. 6. 2010 ide celosve­tovo celkom o 11 915 zdravotníckych zariadení zo 141 krajín sveta. Implementácia tohto modelu ako prostried­ku zlepšenia compliance zdravotníckych pra­covníkov k hygiene rúk je výzvou a motivá­ciou nielen pre zdravotnícke zariadenie, ale aj pre vzdelávacie inštitúcie. V kontexte s akč­ným plánom kvality a bezpečnosti poskyto­vanej zdravotníckej starostlivosti na obdobie 2010–2012 (schválený radou Európskej únie v roku 2010) je to veľmi dobrá príležitosť k vyja­dreniu podpory zavedenia optimálnych postu­pov hygieny rúk pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti.

3. Riešenie nedostatku materiálneho vybavenia (zabezpečiť dostatok alkoholových dez­infekčných prípravkov na vysoko rizikových pracoviskách, napr. pri vstupe do izby pacienta alebo pri jeho lôžku). Urobiť zoznam materiál­neho vybavenia týchto prípravkov potrebných pre hygienu rúk, zabezpečiť ich pred začiatkom realizácie programu.

4. Noncompliance zdravotníckych pracovníkov počas implementácie programu. Počas implementácie sa môže vyskytnúť non­compliance zdravotníckych pracovníkov. Ako príklad uvád­zame odporúčanie vykonania dezinfekcie rúk po zložení rukavíc. Mnoho zdravotníkov môže považovať svoje ruky za čisté, keďže boli chrá­nené nosením rukavíc. Tým môžu toto odporú­čanie odmietať, preto pre úspešnú realizáciu no­vých pravidiel je potrebné pochopiť aj dôvody nesúhlasu so zmenou postupu. Pri implementá­cii je dôležité, aby zdravotnícky pracovníci po­chopili význam/potrebnosť vykonania zmeny a pochopili dôvody týchto okolností.

Organizácia vzdelávacieho programu

Vzdelávací program je určený na zvýšenie po­vedomia, budovanie poznania, pripomenutie kritických ako aj sporných otázok pri realizácii hygieny rúk a zameranie sa na ne. Hoci ZP očakávajú, že hygiena rúk je teore­ticky veľmi jednoduchá procedúra, kontextové poradie v rámci poskytovania zdravotnej sta­rostlivosti je zložité. Hygiena rúk nie vždy spa­dá plynule do tohto procesu (Lunterová, 2010). V ideálnom prípade by mala byť procedúra hy­gieny rúk u ZP počas klinickej praxe automa­tickým správaním, čím by boli schopní analy­zovať a flexibilne sa adaptovať na každú situáciu počas poskytovania starostlivosti (Guidelines, 2009, Kelčíková et al., 2009).

Pre dosiahnutie týchto zámerov je formova­nie budúcich aj súčasných personálnych pod­mienok nevyhnutné (Kelčíková et al., 2004) a možno ich ovplyvňovať prostredníctvom kva­litného pregraduálneho vzdelávania študentov zdravotníckych profesií. Profesionáli, ktorí sa podieľajú na tvorbe študijných programov, ale aj tí, ktorí sa priamo zúčastňujú vzdelávacie­ho procesu v rámci teoretických hodín i praktických cvičení so študentmi, musia pri svojej práci vychádzať z cieľov, ktoré rozvíjajú všet­ky stránky ľudskej osobnosti v tejto problema­tike. Pre realizáciu vzdelávacieho programu ZP v klinickej praxi sa odporúča uplatňovať tie is­té princípy. Optimálny je tréningový program zameraný na všetky tri domény učenia (kogni­tívnu – vedomostnú, psychomotorickú – zruč­nostnú, citovú – postojovú) a zamerať sa na ich splnenie, aby sa tým dosiahol štandard vzde­lania v tejto problematike. Vzdelávacie ciele v problematike hygieny rúk sa podľa Kelčíko­vej et al. (2004) rozdeľujú na:

1. Citové – postojové: „cítiť” – nadobudnúť kladný postoj k dodržiavaniu správnej hygieny rúk, zvnútorniť si štandardné postupy hygieny rúk, realizovať proces sebakontroly (self assess­ment). Ciele pomáhajú využívať kritické mys­lenie v praxi.

2. Kognitívne – vedomostné: „vedieť“ – vy­menovať, špecifikovať, odôvodniť, charakteri­zovať, opísať, definovať, analyzovať. Tieto cie­le sú určené na uľahčenie učenia, vzdelávania a hodnotenia.

3. Psychomotorické – zručnostné: „konať“ – demonštrovať, realizovať, použiť, zúčastniť sa, umývať, dezinfikovať, upraviť, udržiavať, apli­kovať. Tieto ciele sú dôležité pre precvičovanie a výkon praxe.

Cieľom výučby o hygiene rúk v rámci vzdelá­vacích inštitúcií by malo byť vzdelávanie uľa­hčené rôznymi spôsobmi učenia. Výsledkom by malo byť posilnenie a udržanie povedomia a vykonávania správnych návykov hygieny rúk v praxi. Konkrétny výcvikový program by mal osloviť každého jednotlivca a zahŕňať pravidel­né opakované stretnutia k aktualizácií vedo­mostí. Pre efektivitu výučby je dôležité použiť vhodné vzdelávacie metódy. Podľa Guidelines (2009) je odporúčaných päť pedagogických metód:

1. Prezentácia vo forme prednášky k problema­tike hygieny rúk (interaktívna tabuľa, video).

2. Demonštrácie – vyučujúci/lektor ukazu­je, ako správne vykonávať jednotlivé techniky umývania rúk a ZP/študent napomáha pri pro­cedúrach, zároveň žiada od ZP/študenta, aby popísal postupy.

3. Interakcie – ZP/študent vytvára väzby na té­mu hygiena rúk a buduje vedomosti.

4. Objav – vyučujúci/lektor žiada od ZP/štu­denta, aby riešil konkrétny problém pri vykonávaní nesprávneho postupu dezinfekcie rúk, bez predchádzajúcej prednášky.

5. Experiment – vyučujúci/lektor žiada ZP/štu­denta, aby vyhodnotil svoje osobné skúsenosti s praktickými situáciami v súvislosti s hygienou rúk a učil sa z nich.

Hoci vzdelávanie vyžaduje systematickú prí­tomnosť vyučujúcich, lektorov, externých po­radcov z oblasti epidemiológie, hygieny, ZP a študentov, nové možnosti ponúka aj e-learning. Ide o vzdelávanie, kde médiom výučby je výpočtová technika a internet.

E-learning ponúka značnú flexibilitu v čase, priestore a výber osnov a obsahu týkajúceho sa problematiky hygieny rúk (Marková, Bártlo­vá, 2008; Hulková, 2010).

Metóda je osvedčená najmä v prípade vzde­lávania väčšieho množstva študentov a ZP. Tá­to metóda učenia na diaľku šetrí čas a energiu vyučujúceho a je veľmi výhodná pri sledova­ní procesu učenia. V rámci vzdelávacieho pro­gramu o hygiene rúk je potrebné zvážiť metó­du e­learningu ako pedagogického prístupu, vrátane výučby so zreteľom na kontextovú per­spektívu uľahčenia interakcií s inými ľuďmi. E­learning by mala byť stratégia, ktorá dopĺňa klasické vyučovacie metódy a zostane s nimi spojená (Yu et al., 2007).

Vzdelávanie ZP ako aj študentov ošetrova­teľstva o hygiene rúk prostredníctvom škole­ní môže byť sprevádzané vzdelávacími mate­riálmi (letáky, brožúry, informačné listy, slide prezentácie, praktické vreckové letáky, odbor­né filmy), ktoré prinášajú informácie „prečo?“ a „kedy?“ vykonávať hygienu rúk (indikácie). Materiály by mali obsahovať základné odpo­rúčania a pokyny. Všetky tieto vzdelávacie nástroje sa zameriavajú na pojem Mojich päť momentov pre hygienu rúk.

Model mojich päť momentov pre hygienu rúk

Je určený pre uspokojenie potrieb školenia, mo­nitorovania a vykazovania výkonu v zdravotníc­kych zariadeniach po celom svete. Je tiež zahr­nutý v rôznych nástrojoch WHO multimodál­nej stratégie pre zlepšenie hygieny rúk. Model je praktický, ľahko zapamätateľný, kompatibil­ný a jednoduchý. Vysvetľuje geografickým spô­sobom zastúpenie zóny pacienta a zóny zdra­votníckeho zariadenia a podľa týchto kritických miest popisuje indikácie, kedy vykonávať hygie­nu rúk. Rozdeľuje sa na päť momentov:

Moment 1: Pred kontaktom s pacientom

Hygiena rúk sa uskutočňuje pred dotknutím sa pacienta a po dotknutí sa objektu mimo zóny pacienta, ktorá súvisí so zónou zdravotnícke­ho zariadenia (napr. pred dotknutím sa pacien­ta pri vstupe do izby, skôr držíme kľučku dve­rí, ktorá je mimo zóny pacienta). Hygienu rúk uskutočníme po dotknutí sa kľučky a pred do­tknutím sa pacienta. Hygiena rúk chráni pa­cienta pred kolonizáciou rúk zdravotníckeho pracovníka.

Moment 2: Pred aseptickými výkonmi

V zóne pacienta bude zdravotnícky pracovník vykonávať aseptický postup (otvorenie žilové­ho prístupu, aplikácia injekcie a pod.). Hygiena rúk v tejto chvíli má za cieľ chrániť zdravotníka pred infekciou. Hygiena rúk prebieha bezpro­stredne pred vstupom do potenciálne infekčné­ho miesta v zóne pacienta. Ak je potrebné pri niektorých výkonoch použiť rukavice, je dôle­žité vykonať hygienu rúk pred ich nasadením.

Moment 3: Po expozícií s rizikovými telesnými tekutinami Po vykonaní výkonu spojeného s rizikom vy­stavenia rúk telesnej tekutine je nutná oka­mžitá hygiena rúk a vykonať ju treba ešte pred akýmkoľvek výkonom, aj v rámci zóny toho is­tého pacienta. Akcia hygieny rúk sleduje dva ciele: a) znížiť riziko kolonizácie alebo infek­cie infekčným agensom na ZP, aj bez viditeľné­ho znečistenia; b) znížiť riziko prenosu mikro­organizmov z „kolonizovaného“ tela na „čisté“ telo v mieste u toho istého pacienta. Jednorazo­vé rukavice sú ako akási „druhá koža“, aby sa zabránilo priamemu kontaktu rúk s telesnými tekutinami. Dôraz sa kladie na hygienu rúk po odstránení rukavíc.

Moment 4: Po kontakte s pacientom

Po odchode zo zóny pacienta sa vykonáva hy­giena rúk pred dotknutím sa objektu v zóne zdravotníckeho zariadenia. Tak sa redukuje kontaminácia mimo zóny pacienta a ZP chrá­nia pacientov i sami seba.

Moment 5: Po kontakte s prostredím pacienta

Je moment 4. Po odchode zo zóny pacientovho prostredia, bez dotknutia sa pacienta, sa vykoná­va hygiena rúk pred dotknutím sa objektu v zóne zdravotníckeho zariadenia. Moment 5 sa vzťa­huje na objekty kontaminované flórou pacienta, ktoré majú byť odnesené alebo dekontaminova­né zo zóny pacienta a zlikvidované. Vzhľadom k tomu je aj bez expozície s pacientom hygiena rúk stále potrebná kvôli riziku kontaminácie rúk ZP predmetmi (Pittet et al., 2006).

Sledovanie dodržiavania hygieny rúk prostredníctvom priameho pozorovania ZP je zlatým štandardom. Model Mojich päť momentov pre hygienu rúk môže byť cennou pomôckou pre pozorovanie. Obsahuje päť jasne zadefinova­ných postupov, čím sa dajú jednoduchým po­zorovaním čítať chyby a nedostatky pri výko­ne hygieny rúk. Spätná väzba o výsledkoch me­raní vykonávania hygieny rúk zdravotníckymi pracovníkmi je základný prvok multimodálnej stratégie s cieľom zlepšiť túto procedúru. Vply­vom modelu päť momentov pre hygienu rúk môžu byť ciele vzdelávania jasne vyšpecifiko­vané a zdôraznené. Tento koncept bol vyzdvih­nutý a úspešný v rámci kampane WHO (Guide­ lines, 2009). Na základe štúdií a úspešných skúseností v niektorých zdravotníckych zariadeniach sa zdá, že cieľ – zlepšenie dodržiavania procedúry hygieny rúk – by mal byť realizovaný multimo­dálnou a multidisciplinárnou stratégiou.

Multimodálna stratégia sa skladá z piatich zložiek, ktoré musia byť vykonávané súbežne a implementujú sa do existujúcich zariadení pre zlepšenie hygieny rúk. Všetkých päť pod­statných prvkov zahŕňa:

1. Zmenu systému – pripravenosť zdravotníckej inštitúcie (vrátane dostupnosti alkoholových dezinfekčných prípravkov v mieste starostli­vosti o pacienta, nepretržité zásobovanie myd­lom a jednorazovými uterákmi).

2. Vzdelávanie a školenie (vzdelanostnú úroveň ZP a študentov o hygiene rúk, stanovenie ak­tuálnej situácie, vnímanie a znalosti ZP a štu­dentov v danej problematike).

3. Realizáciu – zavádzanie zlepšenia (sledova­nie jednotlivých procedúr a techník vykonáva­nia hygieny rúk).

4. Výkon spätnej väzby – tvorbu auditov (hod­notenie zmeny pomocou Mojich päť momentov pre hygienu rúk).

5. Akčný plán a hodnotenie cyklu (rozvoj a akč­ný plán na najmenej 5 rokov).

Cieľom tejto stratégie je vštepiť zdravotníckym pracovníkom procedúru hygieny rúk ako ne­oddeliteľnú časť kultúry nemocnice. Nedosta­točná informovanosť a veľmi nízke dodržiava­nie hygieny rúk na pracovisku, ako aj nedosta­tok poznatkov o účinnosti a vhodnosti hygieny rúk, sa dá prekonať vzdelávaním a kontrolou infekcií. Avšak nedostatočná vedomostná úro­veň a zručnosť bola zaznamenaná aj po školení (Pittet, 2004; Kelčíková, Straka, Maďar, 2009).

Diskusia a záver

Najúčinnejšími stratégiami pri dodržiavaní hygieny rúk v praxi je tvorba auditov pre vý­kon a spätnú väzbu. V Guidelines (2009) Tib­bals et al. poukazujú na mimoriadne zlepše­nie compliance hygieny rúk u zdravotníckych pracovníkov po uskutočnení vzdelávacieho programu, auditu a spätnej väzby. Niektoré štúdie poukazujú na významný nárast v dodr­žiavaní hygieny rúk po zavedení dezinfekcie rúk vtieraním alkoholových dezinfekčných prípravkov.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) realizovala program Clean Care is Safer care (Čistota znamená bezpečnosť) ako súčasť globálnej výzvy pre bezpečnosť pacientov. V rámci programu boli v máji 2009 organizo­vané národné kampane na zvýšenie hygieny a dezinfekcie rúk v zdravotníctve pod heslom: „Save Lives: Clean Your Hands“ (Umývaj si ruky: zachrániš život). Hlavným cieľom bolo poukázať na to, že správna hygiena rúk je jed­nou z najľahších možností prevencie nemoc­ničných nákaz. Hygiena a dezinfekcia rúk by mali patriť k základným návykom aj pacientov, ktorí by mali dodržiavať spomínané hygienické opa­trenia. Tým by sa zabránilo vzniku a šíre­niu nemocničných nákaz, ktoré by mohli pa­cientovi vyvolať nové infekcie, predĺžiť hos­pitalizáciu a celkovo zvýšiť náklady na liečbu (Kelčíková, Svobodová, Maďar, 2009; Ma­ďar, 2009). Taktiež investícia do kvalitných prípravkov a edukácie ZP, ale aj obyvateľstva v tejto oblas­ti je v konečnom dôsledku oveľa lacnejšia ako riešenie nemocničnej nákazy ako následku ne­dôslednej hygieny rúk.

Mgr. Simona Kelčíková, PhD., Ústav nelekárskych študijných programov JLF UK v Martine

Literatura:

1. Hulková V. Sestry a sústavné vzdelávanie. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2010, roč. 9, č. 3–4, s. 18–19.

2. Kelčíková S, Lepiéšová M, Hlinková E. Starostlivosť o ruky sestier. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2004, č. 6, s. 43.

3. Kelčíková S, Straka Š, Maďar R. Hygiena rúk – významný faktor prevencie exogénnych nozokomiálnych nákaz. In Nozokomiálne nákazy. ISSN 1336-3859, 2009, roč.7, č.1, s. 1–15.

4. Kelčíková S, Svobodová J, Maďar R. Účinok eliminácie vybraných exogénnych faktorov na incidenciu nozokomiálnych nákaz v neonatológii. In Nozokomiálne nákazy. ISSN 1336-3859, 2009, roč.8, č.3, s. 1–3.

5. Lunterová J. Vzdelávanie v profesii sestry. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. ISSN 1336- 183X. 2010, roč. 8, č. 3, s. 12–13.

6. Maďar R. Prevencia nozokomiálnych nákaz v drsnej realite bežnej praxe. In Nozokomiálne nákazy. ISSN 1336-3859, 2009, roč.8, č. 4, s. 1–3.

7. Marková M, Bártlová S. Specializační vzdělávání sester a porodních asistentek ve formě e-learningu. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2008, č.4, s. 15.

8. Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. In Journal of Hospital Infection. 2004, vol. 58, p. 1–13.

9. Pittet D et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. In Lancet Infectious Disea- ses. 2006, no. 6, p. 641–652.

10.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (First Global Safety Challenge Clean Care is Sater Care). Geneva : World Health Organization, 2009, 262 s. ISBN 978 92 4 159790 6.

11.Yu S et al. A feasibility study on the adoption of e-learning for public health nurse continuing education in Taiwan. In Nurse Education Today. 2007, no. 27, p. 755–761.

Recenzovali:

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., Prezident Spoločnosti prevencie nozokomiálnych nákaz

RNDr., PhDr. Martina Mutalová, Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Považskej Bystrici, vedúca oddelenia epidemioló- gie a zástupkyňa regionálnej hygieničky a vedúcej služobného úradu, SR

 

• tisk
• předplatit si