Prevence dekubitů při delirantních stavech a těžké demenci

Jedním z onemocnění vyššího věku, vedoucích k plné disabilitě, je demence. Jedná se o syndrom mozkové dysfunkce, která ve své konečné fázi pacienta zcela imobilizuje a činí jej plně závislým na péči další osoby, a to i v základních denních činnostech. V tomto období je nemocný vysoce rizikový pro vznik dekubitů a vyžaduje komplexní preventivní a specifickou ošetřovatelskou péči.

V seniorském věku se vyskytuje celá škála krátkodobých i trvalých poruch chování, souvisejících s fyziologic­kým stárnutím mozku. Senioři s po­ruchami chování jsou v mnoha ohle­dech rizikovější skupinou než pacienti bez psychopatologických symptomů, a proto vyžadují specifický ošetřova­telský přístup zaměřený na přísnější prevenci, častější kontrolu a specifické ošetřovatelské přístupy.

Pár slov o demenci

Demence, z latiny demens – snižování úrovně kognitivních funkcí, je mozko­vá choroba zapříčiněná degenerativní­mi změnami v mozkové tkáni. V jejich důsledku mozek přestává být bezchyb­ným koordinátorem činnosti celého or­ganizmu, nejen myšlení a chování, ale též funkce jednotlivých systémů. Pří­znakem demence je progresivní ztráta rozumových schopností a změny osob­nosti člověka. Nejčastěji bývá postiže­na paměť, pozornost, orientace, schop­nost komunikace a myšlení. Osobnost člověka se rozpadá, pacient postižený demencí zapomíná již naučené úko­ny, např. oblékání, dodržování hygieny. V určitých situacích se objevují i pří­znaky psychóz (halucinace, paranoia) nejčastěji pod obrazem deliria. V ter­minální fázi je nemocný zcela imobilní, je neschopen verbální komunikace (za­pomíná uprostřed slova), postupně se zhoršuje příjem tekutin a potravy. Při zátěžových situacích se mozek postižený demencí chová nestandard­ně a reaguje delirantním stavem. Hy­peraktivní delirium charakterizované vystupňovanou psychomotorickou ak­tivitou ohrožuje nemocného také úra­zem (např. frakturou kosti). Napro­ti tomu hypoaktivní delirantní stav charakterizovaný poklesem spontán­ní aktivity a mobility může být dlou­ho nepoznán. V této fázi je nemocný ohrožen dehydratací, malnutricí, imo­bilitou, omezením spontánních pohy­bů na lůžku, což jsou všechno rizikové faktory pro vznik dekubitů.

Obtížnost péče o dementního pacienta

Péče o pacienta s jakýmkoli druhem demence je náročná. Na ošetřující per­sonál jsou kladeny vysoké nároky po stránce fyzické i psychické, protože pře­vážná většina těchto pacientů vyžaduje kompletní ošetřovatelskou péči a zajiš­tění základních životních potřeb. Ná­ročnost péče přímo souvisí se stadiem demence, polymorbiditou, aktuální so­matickou kompenzací a fyzickým hen­dikepem (např. hemiplegie po CMP). Část pacientů se snaží spolupraco­vat alespoň v rámci svých možností – posadí se, nají se. Část není schopna spolupráce vůbec. Tito pacienti nejsou schopni základní sebepéče, omezeně komunikují nebo nejsou schopni žád­né verbální ani nonverbální komuni­kace. Proto veškerou činnost přebírá ošetřující personál. Právě tato skupi­na pacientů je nejvíce ohrožena vzni­kem dekubitů.

Stupně vývoje dekubitu

Dekubity jsou rány způsobené tla­kem kosti na podložku v tzv. predi­lekčních místech (krční obratel, sakrum, bederní kost, paty, kotníky). Na vzniku dekubitů se podílejí různé fak­tory, např. věk pacienta, inkontinen­ce, špatně upravené lůžko, nedostateč­ná výživa (resp. nadměrná váha), pů­sobení smykových sil, tlak, tření apod. Dekubit nevznikne náhle, ale prochází určitými stupni vývoje:

I. st. – erytém (na neporušené kůži se objeví zčervenání, oblast je oteklá, teplá, pacient cítí svědění a pálení);

II. st. – puchýř (dochází k poško­zení kůže a pokožky);

III. st. – nekróza (poškození pro­niká do hloubky, dochází k odumírání tkáně s černou krustou nebo žlutohně­dým povlakem);

IV. st. – vřed (rozsáhlá destrukce tkáně s postižením kosti).

Dekubity představují u imobilních pacientů závažný problém. Způsobují velkou bolest, jsou otevřenou branou pro vstup infekce do oslabeného orga­nizmu. Úmrtnost pacientů s dekubity je 5krát vyšší než u lidí stejně starých, kteří dekubity netrpí, a léčba je 6krát nákladnější než prevence. Proto je nutné, aby péče o pacienty měla holistický charakter.

Prevence dekubitu i demence a delirantního stavu

Prevence dekubitů u dementních osob se od prevence u nemocných bez ko­gnitivní poruchy liší především tím, že pacient není schopen odpovídající komunikace, má různý stupeň poru­chy paměti a porozumění. Proto mož­nost splnění první zásady prevence – edukace – je velmi omezená. Smyslu­plná edukace, kdy si můžeme být jisti, že pacient našemu slovu rozumí a je schopen si alespoň část zapamatovat na déle než jeden den, je u nemocných, kteří vykazují v testu MMSE (mini­ ­mental­state examination) více než 18 bodů z možných 30. Pacientům, do­sahujícím bodový zisk od 14 do 17 bodů, je nutné několikrát denně připomínat zásady prevence dekubitů a u nemoc­ných s méně než 13 body v MMSE mů­žeme předpokládat, že si naše doporu­čení zapamatují jen na několik minut. Pacienti s bodovými ziskem pod 5 bo­dů v MMSE podstatě edukace nerozu­mějí. Zůstává pak na zvážení každého pečujícího, zda u těchto nemocných je pravidelná edukace o prevenci dekubi­tů vůbec smysluplná. Nemocný v delirantním stavu není schopen porozumět významu mluve­ného slova a podstatě edukace. Vzhle­dem k psychomotorickému neklidu využíváme proto verbální komunika­ce, melodie a intonace hlasu hlavně ke zklidnění nemocného. U těchto ne­mocných je nutná dobře organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče, kterou můžeme dekubitům předcházet.

Nezbytná preventivní opatření

Polohování. Musí být systematic­ké, je žádoucí sestavit plán polohová­ní a plán preventivních opatření (vy­užití polohovacích pomůcek). Interva­ly mezi změnami poloh se řídí stavem nemocného a můžou kolísat v rozmezí 30 min. – 4 hod. U dementních a imo­bilních pacientů by měl být interval 1–2 hod. Důležité je kontrolovat rizi­ková místa při každém polohování, zčervenalá místa nemasírovat. Nezastupitelné místo mají různé polohovací pomůcky, např. měkké mo­litanové kroužky, válce, klíny. Neměly by se používat např. plastové nafukova­cí pomůcky, protože ty brání volnému průtoku krve. Efektivní jsou antideku­bitní matrace (molitanové, polyureta­nové, vzduchové) nebo vodní lůžka. Pro pacienty v hypoaktivním deli­rantním stavu platí obdobná opatření. Nemocní s hyperaktivním deliriem vy­kazují spontánně hypermotorickou ak­tivitu, takže v úvodu delirantního stavu prevence dekubitů není realizovatelná. Pravidla polohování nastávají až ve fázi zklidnění, a to v závislosti na spontánní fyzické aktivitě nemocného.

Pohyb na lůžku a prevence pádů. Ne­mocní v hyperaktivním deliriu jsou významně ohroženi rizikem pádů, stejně jako nemocní s demencí a za­chovanou spontánní motorickou ak­tivitou. Oba stavy jsou charakterizo­vány dyskoordinovanými, neplánova­nými a nemocným nekontrolovanými pohyby, jsou narušeny základní stere­otypy jednoduchých úkonů a reflexů, včetně posazování a stereotypů chů­ze. Je narušena časoprostorová orien­tace, která riziko pádu zvyšuje. Pře­suny na lůžku a mimo lůžko je žádoucí provádět za pomoci více osob. Velký pozor musíme dávat při popota­hování pacienta směrem nahoru. Pa­cient není schopen ve většině přípa­dů základní spolupráce, a protože se­dací část pacienta leží plnou vahou na podložce, může dojít ke značnému tření kůže hýždí o podložku a strže­ní i větší plochy. Kůže seniorů je křeh­ká, v místě kontaktu s podložkou pře­krvená, vlhká potem, což jsou fakto­ry, které přispívají k jejímu poškození. Polohování zkracuje délku neměnné­ho kontaktu těla s podložkou a navo­zuje pohodlí pacienta, čímž ulevuje od bolesti a snižuje psychické napětí ne­mocného. Komplexním důsledkem je pozitivní ovlivnění imunity a rychlej­ší ústup delirantního stavu. Je potřebné dbát na pohodlnou po­zici nemocného, nepříjemnou polo­hu nám většinou nemocný signalizuje zhoršením zmatenosti, naříkáním ne­bo nonverbálními projevy bolesti a ne­pohody. Ležící pacient by neměl mít hlavu výš než 30° nad podložkou (mi­mo jídla), kromě nemocných s kardiál­ním selháváním a dušností jiné etio­logie, aby se zabránilo „sjíždění“ dolů. Pokud je možné pacienta posazovat, je nutné zajistit, aby neseděl příliš dlou­ho (maximální doba kontinuálního se­du je kolem 1 hodiny), během dne mož­no opakovat dle tolerance a léčebných plánů. Nestabilní nemocný by měl být podložen např. polštářkem nebo jinými podkládacími pomůckami.

Pády představují závažný problém a jsou příčinou 80 % všech fraktur se­niorů a pátou nejčastější příčinou smrti. Následné léčení po operativně řešené fraktuře krčku femuru (nejčas­tější fraktura po pádu) je pro seniora fyzicky a psychicky náročné, protože předpokládá dlouhodobou imobilitu a dlouhodobou rehabilitaci. Znamená vysoké riziko trvalé diability až imo­bility a vysoké riziko roční úmrtnosti seniorů (rok po proběhlé operaci), kdy po úspěšné operaci fraktury krčku fe­muru zemře téměř 1/4 seniorů.

Ošetřovatelskou péči je nutno or­ganizovat tak, aby byl u rizikového pa­cienta zajištěn zvýšený dohled. Zna­mená to v rámci možností uložit pa­cienta co nejblíž k pracovně sester, zabezpečit na dosah signalizační za­řízení a upravit prostředí nemocné­ho – dostatečné osvětlení, přiměře­ná teplota prostředí (chlad zpomaluje reakce, příliš vysoká teplota způsobu­je ortostatickou hypotenzi) a odstranit z prostoru možné překážky.

Hygienická péče. Většina pacientů s demencí je inkontinentní a je potře­ba využívat všech pomůcek pro inkon­tinenci. K prevenci dekubitů u dement­ních s omezenou schopností komunika­ce je třeba sledovat konzistenci a barvu stolice, problémy s vyprazdňováním a močením. Zácpa a močová retence jsou provokujícím faktorem vzniku de­lirantního stavu. Pro prevenci dekubi­tů u ležících dementních nemocných je důležité často měnit osobní a ložní prádlo, provádět omývání, sprchování a koupele teplou (ne horkou) vodou, na mytí používat jemné mycí gely nebo te­kutá mýdla. Pravidelně sledujeme stav pokožky, provádíme masáže (ne u již zčervenalých míst). Pokožku chráníme před vlhkostí a udržujeme vláčnou po­ užíváním regeneračních krémů (Mena­lind). Není vhodné vysušovat ji třením (prevence oděrek).

Výživa a hydratace. Nedostatečná vý­živa a hydratace je rizikovým fakto­rem vzniku dekubitů. Kromě omezení základních potřebných nutritientů při malnutrici je globálním důsledkem porucha imunity a prokrvení perifer­ních tkání, což činí kůži zranitelnější a méně odolnější, méně schopnou re­generace a úzdravy i jen drobných po­vrchových oděrek. U pacientů s de­mencí se často objevuje nechutenství a odmítání tekutin. Strava proto mu­sí být pestrá, musí mít určitou nutrič­ní hodnotu, musí být v ní zastoupeny v náležitém poměru všechny složky potravin – bílkoviny, tuky, cukry, vi­tamíny, minerály. Nemůžeme opome­nout i vhodnou formu a úpravu diety (kašovitá, tekutá), na což je nutná spo­lupráce s nutričním terapeutem.

Demence a delirantní stavy jsou si­tuace s vysokým krátkodobým i dlou­hodobým rizikem malnutrice. Nutriční stav každého nemocného hod­notíme pravidelně a opakovaně podle individualizovaného plánu. Specific­kým a validizovaným screeningovým testem pro měření nutričního rizika u hospitalizovaných pacientů ve vyš­ším věku je MNA (Mini Nutritional Assesment). Screening nutričního ri­zika má význam nejen při jednorázo­vém měření, jeho význam narůstá při opakovaném vyšetření a sledování vý­voje nutriční situace nemocného.

Na našem oddělení je stanoven in­terval sledování nutričního stavu pa­cientů 14 dnů. Součástí pravidelného screeningového hodnocení je průběž­ná evidence množství přijaté stravy, které je právě u pacientů v delirant­ním stavu velmi často omezeno až mi­nimalizováno. U nás je používána tzv. „talířová metoda“ rámcového kvanti­tativního hodnocení příjmu (jí spíše polovinu porce, jí spíše celé porce). Ty­to informace jsou pro sestry signálem pro zahájení nutriční intervence nut­ričním terapeutem.

Závěr

Pacienti s těžkým stupněm demence a v delirantním stavu mají vyšší rizi­ko vzniku dekubitů proti ostatním ne­mocným s identickými postiženími, kteří demencí netrpí. Hlavními fak­tory, přispívajícími ke vzniku dekubi­tů, jsou poruchy orientace v časopro­storu, disabilita a závislost postupně až ve všech základních denních čin­nostech, inkontinence, porucha pří­jmu potravy a tekutin. Většina rizi­kových faktorů je preventabilní a na našem oddělení jsou jednotlivé po­stupy a preventivní opatření zapra­covány do krátkodobých i dlouhodo­bých ošetřovatelských a RHB léčeb­ných plánů.

 

Mgr. Iveta Indrová, Geriatrie-LDN, FTNsP, Praha

 

Danuše Kressová, Geriatrie-LDN, FTNsP, Praha

 

• tisk
• předplatit si