Poruchy chování seniorského věku

Souhrn: Poruchy chování seniorského věku jsou velmi častým klinickým nálezem při zhoršení celkového zdravot­ního stavu. V době somatické stabilizace seniora jsou poruchy chování méně zřetelné a v mnoha případech se svádě­jí na vysoký věk. Senior s poruchou chování pak dlouho uniká diagnostice a odpovídající léčbě, která může zabránit trvalé závislosti, sebepoškozování nebo sebevraždě.

Klíčová slova: fyziologické stárnutí – poruchy chování seniorského věku – deprese – demence – delirium.

(Conduct disorders old age)

Summary: Conduct disorders old age are very common clinical finding in the deterioration of overall health status. During somatic stabilization senior behavioral disorders are less clear and they seduce the old in many cases. Senior with conduct disorder for a long time escapes diagnosis and appropriate treatment that can prevent permanent de­ pendency, self­harm or suicide.

Key words: physiological aging – old age behavior disorders – depression ­ dementia – delirium.

V medicíně se setkáváme se stále novými a novými situacemi, diagnózami, onemocněními, které doposud nejsou plně objasněny. Mimo jiné také proto, že lidský věk se postupně prodlužuje a lidé se tak dožívají změn a chorob, které se do této doby nemohly projevit a nemohly být poznány.

Graf č. 1 názorně ukazuje, že v roce 1965 v naší zemi začínala kontinuální seniorská úmrtnost již kolem 60. ro­ku věku. Zlomek seniorské popula­ce se tehdy dožil 85 let. Naproti tomu v roce 2050, tj. za 85 let, předpokládá­me, že dojde k posunu počátku senior­ské úmrtnosti přibližně o 20 let, tedy do věku 80 let a výše. Senioři se budou dožívat zcela běžně věku nad 90 let.

Ve srovnání s 60. a 70. léty minu­lého století pozorujeme posun v délce přežití populace již dnes v naší každo­denní medicínské praxi, kdy ošetřuje­me, často operujeme a léčíme seniory nad 80–85 let věku. S prodlužující se délkou lidské­ho života přibývá počet osob dožívají­cích se vyššího a vyššího věku. Nárůst délky přežití má spíše exponenciální charakter a nabývá na větší rychlos­ti. Tento prokázaný demografický vý­voj společnosti před nás klade dvě zá­kladní otázky:

1. jaká bude maximální délka života člověka;

2. v jaké kvalitě senioři svůj zbytek života dožijí.

Do popředí vědeckého zájmu se tak do­ stává problematika dlouhověkosti, ře­šení otázky kvality života, soběstačnos­ti a chronických onemocnění ve stáří.

Poruchy chování seniorského věku

V průběhu stárnutí organizmus vyka­zuje konkrétní fyziologické, převážně regresivní změny, jejichž vznik, prů­běh a dopady na soběstačnost, mobilitu a kvalitu života nazýváme fyziologic­ké stárnutí. Podle současných znalos­tí o průběhu stárnutí je předpokládaná maximální délka života lidského orga­nizmu kolem 120 let, pak se fyziologic­ky postupně zastaví jeho celý chod. Mozek jako nejcitlivější a řídicí or­gán v těle podléhá fyziologickému stár­nutí stejně jako ostatní systémy, a to již přibližně od 30 let věku. V mladším a středním věku má organizmus ješ­tě dostatek regeneračních schopností, takže dobře zvládá veškeré negativní dopady postupného stárnutí.

Ve věku od 65 let převyšuje kvantita i kvalita změn způsobených stárnutím nad regeneračními schopnostmi orga­nizmu a my pozorujeme klinické pro­jevy stáří. V každém věku větší a větší, které mohou být potencovány chronic­kými nemocemi, množstvím užívaných léků, sociální nejistotou nebo i rozsa­hem sociálních kontaktů seniora. To vše kromě jiných projevů stárnutí, jako je porucha chůze, porucha zraku, slu­chu, zažívání, srdečního rytmu atd. Postupně zjišťujeme u seniorů po­ruchy chování. Zpočátku je to pouze nejistota a zvýšená úzkostlivost, která může bez povšimnutí přejít až v chro­nické úzkosti a deprese. „Zákeřnost“ deprese spočívá v tom, že až 90 % pa­cientů má jiné příznaky – příznaky somatického onemocnění, jako je bo­lest hlavy, průjmy, bolesti zad, klou­bů, svalů, závratě. Současně se obje­vuje pokles kognitivních schopností, které pacient dobře vnímá a které až u 30–40 % seniorů zůstanou po 5 le­tech neléčené deprese trvale fixová­ny, dále již léčebně neovlivnitelné. Pa­cienti s depresí mají zvýšené riziko úmrtnosti 2–3krát, i zaléčená depre­se se u seniorů velmi často vrací, a to až u poloviny z nich. Deprese je příči­nou zvýšeného počtu sebepoškozová­ní a dokonaných sebevražd seniorů.

V průběhu stárnutí mozku pozo­rujeme postupné zhoršování přizpů­sobivosti novým podmínkám a odmítání změn. Objevují se problémy s akceptací nových názorů, nových výrobků, nových postupů, je větší ne­důvěra jak k novinkám, tak k oso­bám. Začínají první obtíže s pamě­tí, které startují krátce po menopauze a senior si je těchto těžkostí zpočát­ku velmi dobře vědom. Za své krátké výpadky paměti se stydí. Denní uvě­domování si své vlastní poruchy pa­měti seniora významně handicapuje v kontaktu s okolím a senior se více straní jednání, vyprávění a nakonec jakékoliv verbální komunikace, vy­řizování na úřadech apod. Ve většině případů se jedná zpočátku o benigní stařeckou zapomnětlivost (viz obr. 1), která zůstává bez významnější kva­litativní i kvantitativní změny až do konce života. Progredující poruchy paměti však mohou znamenat i prv­ní projevy degenerativního onemoc­nění mozku (viz obr. 2).

Nejčastěji se vyskytující patologií seniorského věku je demence. Velmi chybuje rodina, velmi chybují pečova­telé a další lidé v okolí seniora, včetně zdravotníků, pokud problémy s pamětí paušálně připisují stáří, bez ohledu na to, jak je porucha hluboká. Rodinu ne­bo okolí nemocného upozorní na roz­vinutou demenci až významné změ­ny chování nemocného, jako je vznět­livost, bezdůvodný pláč, hádavost, vztahovačnost, obviňování okolí z krá­deží, obavy o život a opakované volá­ní pomoci příbuzných nebo rychlé zá­chranné služby. Nemocný má mini­malizovaný náhled na své schopnosti, odmítá dopomoc a přitom viditelně ne­zvládá základní domácí práce, je vzta­hovačný, omezuje a zakazuje přístup do bytu pečovatelské službě apod. V nepo­slední řadě dochází ke ztrátě orientace v čase a prostoru, kdy porucha paměti je tak veliká, že nemocný nedokáže na­jít cestu zpět do svého domova.

Demence

Syndrom demence je soubor charakte­ristik a klinických příznaků, typických pro mozkovou dysfunkci na podkladě funkčních a především strukturálních změn. V konečném důsledku nemoc­ní s demencí ztrácejí mozkovou hmo­tu bez ohledu na etiologii. Ve funkční a sociální rovině se jedná o postupnou, progredující ztrátu schopností, od pa­měti přes změnu chování až po termi­nální fázi kompletní deteriorace, kdy nemocný nezvládá verbální komuni­kaci, protože si nevybaví potřebná slo­va a u některých typů demence produ­kuje nesrozumitelné projevy (slovní salát). Přestává rozumět mluvenému slovu i psanému textu. S okolím neko­munikuje, okolního světa se přestává účastnit, přestává poznávat své blízké, nepoznává a nediferencuje předměty, zvířata, rostliny apod. Jeho mysl žije vlastním životem, kterému zatím vů­bec nerozumíme. V tomto období po­stupně slábne imunita a senior je více náchylný vůči infekcím, vyhasínají re­flexy a senior je náchylný k posturál­ní hypotenzi, pádům, objevuje se kom­pletní inkontinence.

Jako poslední vyhasínají reflexy spojené se sycením. Dementní senior přestává přijímat ústy jak potravu, tak tekutiny. Porucha příjmu potravy a te­kutin je jistou známkou neschopnos­ti organizmu zajistit pro svou existenci a přežití potřebnou energii nejen pří­jmem p. o., ale postupně i insuficient­ním metabolickým zpracováním. Ter­minálním stavem u demence je v 90 % případů pneumonie, kdy ani komplex­ní podpůrná léčba, včetně ATB, situa­ci nezvrátí.

Celý tento proces od počátku prv­ních příznaků do terminální fáze trvá přibližně 10–12 let (obr. 3). Ve většině případů přibližně až 3–5 let trvá nepo­všimnutá a progredující porucha pamě­ti a ostatních kognitivních funkcí, pak nastupují poruchy chování. Nesobě­stačnost vyžadující umístění do zaříze­ní přichází kolem 6.–7. roku trvání de­mence. V období progrese kognitivních změn je možné celý proces pozastavit léky (kognitivy), a to na 6–10 let. Pod­mínkou je časná diagnostika a včasné zahájení léčby. V pozdějších fázích tr­vání již kognitiva ztrácejí svou léčeb­nou účinnost a klinický stav pacienta, včetně jeho schopností a soběstačnosti, se významněji nezlepšuje.

Diagnostika demence se provádí na specializovaných neurologických pra­covištích souborem zobrazovacích, la­boratorních a psychologických vyšet­ření. Na konci tohoto vyšetření, které trvá kolem 3–4 dnů, je stanovena vět­šinou jasná diagnóza, zda se jedná ne­bo nejedná o demenci, je indikována léčba, jsou stanovena doporučená re­žimová opatření a další doprovodné programy péče.

Rizika demence

Rizika vyplývající z kognitivních a be­haviorální poruchy při demenci dopada­jí na nemocného i na jeho pečovatele.

Rizika pro nemocného lze rozdělit do dvou základních skupin, a to na ri­zika somatického postižení a na rizika sociální. Při demenci je nemocný ohro­žen instabilitou, závratěmi s následný­mi pády a s dlouhodobou hospitaliza­cí. U syndromu demence je prokázaný častější výskyt poruch glukózové tolerance a diabetu. Demence je velmi čas­to v počátcích komplikována úzkost­nou depresí, která prohlubuje kogni­tivní deficit. U dementních nemocných existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků léčiv (hypotenziva, antiparkin­sonika, narkotika), častěji se rozvinou poruchy výživy se vznikem malnutri­ce. Nemocný nenavštěvuje svého lékaře a nedochází na pravidelné kontroly, ne­užívá předepsané léky, mění dávková­ní léků (pozor na warfarin, antidiabe­tika, včetně inzulínu) nebo předepsané léky nahrazuje jinými, nakupovanými v lékárně. Při každé několikatýdenní a delší hospitalizaci, po celkové narkó­ze pozorujeme rychlejší propad kogni­ce, která se většinou málokdy navrá­tí k původní výši. V neposlední řadě je nemocný s demencí ve zvýšeném riziku předčasného úmrtí.

Deliriantní stav

Závažným rizikem demence je vznik delirantního stavu, což je rychle nastu­pující a rychle se rozvíjející stav globál­ní desorientace, ve většině případů psy­chomotorického neklidu, v menším procentu provázený apatií a soporem. Vznik deliria je závislý na stupni de­mence, velikosti a intenzitě vyvolávající příčiny, rozsahu polymorbidity a na me­dikaci nemocného. Hyperaktivní deli­rium je život ohrožující stav doprováze­ný trachykardií, elevací krevního tlaku s bezprostředním ohrožením úrazem a aspirací. Hypoaktivní delirium je ne­méně závažné, protože velmi často zů­stává nerozpoznáno a ohrožuje nemocné plnou imobilitou s rozvojem imo­bilizačního syndromu. Oba základní typy delirantních stavů jsou předvída­telné, léčebně preventabilní a léčitelné. Právě při prevenci a léčbě deliria u de­mentních nemocných sehrává význam­nou úlohu ošetřovatelství svým speci­fickým přístupem a souborem specifických opatření.

Sociální riziko demence

Sociální riziko demence vzniká na po­čátku poruchy, kdy nemocný žije sám nebo s rodinou ve společné domácnos­ti. Vznikají ničím nepodložené problé­my se sousedy, pacient neplatí poplatky za byt, za služby, odmítá komunikovat s doručovatelkou apod. Má krátkodobé výpadky výkonových funkcí, kdy ne­dokáže zaplatit v obchodě, zapomene, jak zavřít vodu, jak se dostat ven z va­ny atd. Vzápětí si ale vzpomene, takže porucha může dlouho zůstat utajena až do doby prvního závažného poškození sebe nebo okolí (pád ve sprše s úrazem, vytopení bytu, výbuch plynu).

Pro pečovatele, trvale pečujícího o nemocného s demencí, vzniká po ně­kolika měsících významné riziko psy­chického přetížení, které se mnohdy projeví nastartováním nového nebo de­kompenzací chronického onemocnění (anxieta, deprese, hypertenze, diabetes a další). Je důležité, aby při propouštění dementních do domácí péče byla rodi­na plně informována o všech projevech a průběhu demence, o všech rizicích a aby po dobu pečování měla odpovída­jící zázemí a odbornou podporu nejlépe ve specializovaném centru.

Závěr

Poruchy chování seniorského věku jsou velmi častým klinickým nále­zem u nemocných s probíhajícím so­matickým onemocněním, kdy se po­rucha chování v důsledku somatické choroby stává zřetelnější. Senior a je­ho mozek je v době nemoci méně odol­ný a mozek více vnímavý ke všem ne­gativním probíhajícím změnám v těle, včetně léků. I krátká horečka, krát­ká změna dietologická (příjem potra­vy, tekutin) nebo změna rozpisu léků může navodit závažnou změnu cho­vání seniora. Demence a deprese jsou nejčastějšími psychickými porucha­mi seniorského věku u nepsychiatric­ky léčených pacientů. Pokud nejsou včas odhaleny, mohou probíhat plíživě a vést až k významné poruše mozko­vé funkce a plné závislosti seniora na okolí v běžných denních činnostech.

Literatura u autorky

MUDr. Ivana Doleželová, MBA, primářka oddělení Geriatrie-LDN Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze

 

• tisk
• předplatit si