Neodkladný porod císařským řezem

Souhrn: Kazuistika uvádí přiklad vývoje situace po neodkladném císařském řezu. Vybraný případ uvádí hospitalizaci, po­ operační péči z hlediska medicínských a ošetřovatelských intervencí u 38 let staré prvorodičky s pestrou, nejdřív utajenou zdravotní i sociální anamnézou. Klíčová slova: sectio caesarea – akutní císařský řez – indikace – komplikace – pooperační ošetřovatelská péče.

(The urgent caesarean section)

Summary: The following case study provides an example evolution of the situation after an urgent caesarean section. Se­lected case provides hospitalization, surgical care in terms of medical and nursing interventions in the first pregnancy 38 years ago with the first secret varied medical and social history. Key words: Sectio Caesarea – emergency Caesarean section – Indications – complications – postoperative nursing care.

Úvod

Kazuistika uvádí neobvyklou základní anamnézu a neobvyklý klinický průběh po akutním císařském řezu u klientky. Daná kazuistika poukazuje na jedineč­nou interakci sestra – klientka.

Charakteristika sectio caesarea.

Sectio caesarea patří mezi nejstarší po­rodnické operace, kterou znali již staří Egypťané. Vlastní původ názvu není zcela jasný, název císařský řez pochá­zí až ze 17. století. Císařským řezem je vybaven novorozenec z děložní dutiny cestou chirurgicky otevřené dutiny.

Druhy císařského řezu: a) pláno­vaný, b) neplánovaný – urgentní – ne­odkladný – akutní.

Nejčastější techniky S. C.:

• řez ve střední čáře (nejčastěji apli­kován v urgenci, u žen obézních, u troj­ a vícečetných těhotenství, jizva z minulosti polaparotomii),

• Pfannenstielův řez (nejčastěji vy­užíván u plánovaného císařského řezu, ale u zkušených porodníků i v urgenci),

• semilunární řez podle Gepperta, čím je oblouk strmější a otvor vět­ší, tím je porod bezpečnější,

• S-řez podle Chmelíka (lze použít i u větších plodů),

• U-řez (u plodů s extrémně nízkou hmotností).

Anestezie u císařského řezu: a) celko­vá (urgentnost zákroku), b) regionální (onemocnění kardiovaskulárního sys­tému, plic matky, přání matky).

Indikace S. C.:

Ze strany dítěte: hypoxie plodu, ko­nec pánevní, patologické polohy plodu (čelní, obličejové, šikmé, příčné). Ze strany matky: preeklampsie, vícečetná gravidita, patologie placentární, nemoci z oblasti neurologické, oftalmologické,

interní, ortopedické, psychiatrické ite­rativní sekce (opakované řezy), úzkost, strach, nespolupráce matky – rodičky, dystokie (porod obtížný), vyšší věk pri­mipary, herpes genitalis, obezita.

Ze strany matky a dítěte: cefalopelvický nepoměr (nepoměr mezi rozměry ma­lé pánve matky a lebky novorozence).

Komplikace postoperační S. C.:

Postoperační komplikace rané: infekce močových cest, peritonitidy, endome­tritidy, pneumonie, tromboembolic­ké komplikace, krvácení do močové­ho měchýře, peritonea, podkoží, břiš­ních stěn, hematomy, anemické stavy, kolapsové stavy, hojení rány per secun­dam, poruchy střevní perilstatiky, sub­ileus, paralytický ileus, neurologické poruchy v souvislosti s anestezií. Postoperační pozdní komplikace: boles­ti v jizvě, estetické defekty, keloidní jiz­vy, hernie v jizvě, urologické komplika­ce, sterilita, infertilita, předčasné poro­dy, poruchy placenty, ruptury dělohy, hypotrofie plodu, poruchy gastroenterologické, peritoneální srůsty, psycho­logické poruchy (Doležal, 2007).

Kazuistika

Dne 25. 1. 2009 odpoledne byla na jed­notku intenzivní péče Gynekologic­ko­porodnické kliniky FNKV (Fakult­ní nemocnice Královské Vinohrady) v Praze přijata 38letá vdaná, nezaměst­naná, trestně stíhaná žena s abúzem tvrdých drog po operačním porodu se­ctio caesarea. Důvodem neodkladného císařského řezu byl patologický kardio­tokografický (CTG) záznam, hranič­ní hodnoty krevního tlaku (TK), pato­logické hodnoty jaterních testů a nedo­statečná spolupráce ze strany rodičky. Laparotomie se vykonávala v celkové anestezii se souhlasem pacientky.

Při příjmu na JIP byly hodnoty fy­ziologických funkcí následující: krev­ní tlak 150/90 torr, puls 90 ́, tělesná teplota 36,5 °C, SpO2 (saturace hemo­globinu kyslíkem na periferii) 97 %.

Pacientka měla zavedený funkční Foleyův katetr se sběrným pytlíkem, venózní kanylu na levé horní konče­tině (HK) a bandáž dolních končetin (DK), zabezpečenou prostřednictvím kompresivních punčoch. Na horních i dolních končetinách byl přítomen edém. Pacientka zaujímala polohu na zádech se zvýšenou polohou hlavy, by­la v plném vědomí, orientována pro­storem i časem. Verbálně se vyjadřo­vala vulgárním způsobem o bolesti v oblasti operační rány. Pacientka byla na JIP informována o terapeutickém, pohybovém a dietetickém režimu.

Průběh hospitalizace 1. den – při příjmu má pacientka zave­denou i. v. kanylu, Foleyův katetr, má zajištěnou kontinuální monitoraci sr­deční akce, TK, P, SpO2, pacientce bylo vykonáno ultrazvukové vyšetření pro zvětšování objemu břicha. 2. den – pacientce je zaveden cent­rální žilní katetr (CŽK), protože ne­byl možný odběr krve z periferních žil, byl vyměněn permanentní močo­vý katetr (PMK) z důvodu hematurie a zaveden sáček s graduovanou stup­nicí. Pacientka měla nízkou diurézu (4 h/0 ml), byly jí aplikovány 2 krevní konzervy a 2 plazmy z důvodu patolo­gických hodnot krevního obrazu (KO) a zjevného zhoršení klinického stavu. 3. den – pacientka má zavedenou na­ zogastrickou sondu (NGS), je indi­kována podle ultrasonografického (USG) a rentgenového (RTG) sním­ku, stoupajících hodnot zánětlivých markerů, progredujícímu objektivní­mu nálezu – zástava střevní peristal­tiky, k revizi dutiny břišní, má doplně­na chemoterapeutika – metronidazol. Z operační rány jsou vyvedeny 1krát Redonův drén, 1krát drén Tygon (100 ml krva­vé tekutiny). 4. den – stav se subjektivně mírně zlepšil, pa­cientka je subfebrilní až febrilní – 37,5–38,5 °C, má předepsána antipyretika.

5. den – stav pacientky beze změny, je febrilní – 38,3 °C, je jí provedeno kontrolní USG břicha. Sonda odvádí pouze perorálně vypitý čaj, Redo­novy drény odvádějí 30 ml tekuté krve. Z labora­toře hlášena pozitivita HCV (hepatitis C virus) a GBS (Group B Streptococcus).

6. den – stav nezměněn, z důvodu rezisten­ce GBS k augmentinu a metronidazolu má pa­cientka indikován Unasyn 1,5 g à 8 h, Bisep­tol à 12 h. Drény a NGS vybrány, aplikovány 3 krevní konzervy. Pacientka má kontraindiko­váno kojení při užívání Biseptolu.

7. den – pacientka si stěžuje na bolesti břicha, lochie (očistky) jsou hnědě zbarveny, ze sutury vytéká krvavá tekutina. Aplikován led na bři­cho pro objektivní zánět sutury.

8. den – pacientka je unavená, z operační rány vytéká krvavá tekutina, lochie zapáchají. 9. den – u pacientky se stav nezlepšuje, je subfeb­rilní – 37,5 °C, má odebrané lochie na mikrobio­logické vyšetření a výtěr ze sutury na kultivaci.

Medicínský management

Farmakologická terapie: Tralgit 100 mg, Dolsin 50 mg, Dipidolor 15 mg, Metronidazol 0,5 g à 8 h, Unasyn 1,5 g à 8 h, Biseptol 1­0­1, PNC 2,5 mil UI, Augmentin 1,2 g à 8 h, Perfolgan 100 ml, Degan 10 mg, Syntostigmin 10 mg, Spazmopan supp., glycerinový čípek, Ergometrin 1 amp., Ergota­ min 20 gtt. per os, Quamatel 20 mg à 12 h, Clexa­ ne 0,4 ml, Atropin 10 mg, Furosemid 40 mg.

Vyšetřovací metody: RTG plic a srdce, RTG bři­cha, USG břicha Laboratorní vyšetření krve (hematologické, bio­chemické, mikrobiologické) a výtěru (mikrobio­logické): KO (krevní obraz), aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), Quick, fibrino­gen, etanol, antitrombin III, CRP (C­reaktivní protein), FW (sedimentace erytrocytů), JT (ja­terní testy) – ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), Bi (bilirubin), urea, kreatinin, kyselina močová, mineralo­gram – Na (natrium), K (kalium), Cl (chloridy), HIV (Human Immunodeficiency Virus), HCV (hepatitis C virus), HBsAg (Hepatitis B surface Antigen), HAV (hepatitis A virus), gonorea, vý­těr z pochvy a sutury.

Posouzení zdravotního stavu podle modelu M. Gordon Fyziologické funkce: D: tachypnoe, TK: hranič­ní normotenze 150/90 torr, P: tachykardie 20 ́. Smyslové vnímání: zrak: dobrý, sluch: dobrý, čich: dobrý. Stav sliznic a kůže: dutina ústní: vlh­ká bez povlaků, stav kůže: bledá, sutura červe­ná. Bolest: lokalizace – břicho, charakter – tu­pá, trvání – dlouhotrvající, vyvolávající vlivy – pohyb. Mobilita: omezená. Spánek: mělký noční spánek. Výživa: perorální samostatně, parente­rální, dieta č. 0 – čaj. Vyprazdňování: meteoris­mus, paralytický ileus, močení: PMK, hematu­rie. Hygienická péče: s dopomocí.

Gynekologicko-porodnická anamnéza

Menstruace: pravidelná, věk nástupu: 12 let, dél­ka cyklu: 28/5, intenzita krvácení: střední, boles­tivost: ne, poslední menstruace: 12. 4. 2008, an­tikoncepce: ne. Těhotenství: tercigravidita. Porod: primipara. Ab (Abort, abortus, potrat): 0, UPT (umělé přerušení těhotenství): 2krát.

Laboratorní výsledky: krevní skupina matky: 0, krevní skupina otce: neudána, Rh faktor ot­ce: neudán, Rh faktor matky: pozitivní, BWR (Bordetova­Wassermannova reakce, používaná ke screeningu syfilis): negativní, HIV: negativ­ní, HBsAg (hepatitis B surface Antigen): pozi­tivní, HCV (hepatitis C virus): pozitivní. Nynější těhotenství: hmotnost: 86 kg, výška: 170 cm, předpokládaný termín porodu podle menstruace: 24. 1. 2009, návštěva poradny pro těhotné: 5krát, nepravidelná.

Z posouzení zdravotního stavu vyply­nuly níže uvedené ošetřovatelské problémy a diagnózy.

Ošetřovatelské diagnózy a ošetřovatelské záznamy 1. Akutní bolest v souvislosti s porodnickou operací, projevující se verbální agresivitou, neklidem. Ošetřovatelský cíl: zmírnění až eliminace bolesti. Výsledná kritéria: šestinedělka zná příčinu bolesti, je informována o úlevových polohách a umí je zaujmout, užívá naordinovaná analge­tika, verbalizuje zmírnění bolesti. Plán intervencí porodní asistentky (PA): akcep­tuj projevy bolesti u šestinedělky, vytvoř s ní dů­věrný vztah, vysvětli příčinu bolesti, objektivi­zuj bolest podle lokalizace, charakteru, intenzity a časového průběhu bolesti, informuj šestineděl­ku o úlevových polohách, aplikuj naordinovaná analgetika, kontinuálně monitoruj fyziologické funkce (FF), asistuj lékaři při vizitě. Vyhodnocení po realizaci: Bolest neustupuje po zaujetí úlevové polohy ani po aplikaci analgetik – slabých opiátů. Mírné zlepšení nastává po aplika­ci silných opiátů – Dolsin, Dipidolor. Je nutné po­kračovat v naplánovaných intervencích.

2. Porucha integrity tkáně v souvislosti s porodnickou operací, projevující se bolestí. Cil: zajistit primární hojení rány. Výsledná kritéria: tkáň se hojí bez známek zá­nětu, pacientka dodržuje zásady hygieny, má hodnoty zánětlivých markerů v normě a má fy­ziologické hodnoty FF.

Plán intervencí PA: sleduj počínající známky in­fekce, vysvětli příčinu poškození kožní tkáně, zhodnoť hygienickou úroveň klientky, informuj ji o spolupráci při péči o poškozenou tkáň, sleduj stav operační rány, asepticky ošetřuj operační rá­nu, odeber krev dle ordinace lékaře – CRP, FW. Vyhodnocení po realizaci: Operační rána je bez známek infekce, pacientka nedodržuje do­statečnou hygienu, je nutné dál moti­vovat a nabádat ji k dodržení základ­ní hygieny.

3. Potenciální riziko žilní trombózy

v souvislosti s nedostatečným pohybovým režimem. Cil: eliminovat riziko vzniku žilní trombózy.

Výsledná kritéria: šestinedělka má in­formace o žilní trombóze, vykonává re­habilitační (RHB) cviky aktivně i pasiv­ně, spolupracuje při medikamentózním režimu, nejeví známky žilní trombózy. Plán intervencí PA: informuj o etio­logii, příznacích, prevenci a terapii tromboembolické nemoci (TEN), apli­kuj injekční antikoagulační terapii dle ordinace lékaře, zajisti rehabilitaci šes­tinedělky, kontroluj efektivitu bandáže dolních končetin, sleduj příznaky TEN, pravidelně monitoruj FF (fyziologické funkce), odebírej krev dle ordinace lé­kaře (koagulační vyšetření). Vyhodnocení po realizaci: Šestineděl­ka vykonává efektivně cvičení s RHB pracovníkem na lůžku, akceptuje s. c. injekce do DK, nejeví příznaky TEN. U šestinedělky je potřebné pokračovat v sestaveném plánu prevence trombó­zy do úplné mobility.

4. Porucha tvorby moči z nejasné příčiny (opiáty, poporodní traumatismus, infekce), projevující se malým množstvím vyloučené moči s tmavým zbarvením. Cíl: obnovit tvorbu moči.

Výsledná kritéria: šestinedělka pije minimálně 2 500 ml tekutin, neuvá­dí bolest v podbřišku, má v rovnováze bilanci tekutin, moč má jantarově žlu­tou, má negativní výsledky z vyšetření moči, nejeví známky infekce.

Plán intervencí PA: aplikuj naordino­vanou infúzní terapii, zabezpeč šestine­dělce dostatečné množství tekutin, za­znamenávej hodinovou diurézu, sleduj a zaznamenávej příměsi v moči, odeber moč, vyšetři pomocí indikačních pa­pírků, sleduj bilanci tekutin, kontroluj citlivost v podbřišku, zabezpeč běžnou hygienu v oblasti perigea a ústí močo­vé trubice, zabezpeč funkčnost katetru, aplikuj naordinovaná diuretika. Vyhodnocení po realizaci: Šestine­dělka vypila 1 600 ml tekutin per os, přijala 2 900 ml i. v., respektuje i. v. te­ rapii diuretiky, vymočila 4 180 ml.

5. Snížení objemu tělesných tekutin

v souvislosti s pooperačním krvácením, projevující se bledou kůží, poklesem hemoglobinu. Cíl: zabezpečit objem tělesných teku­tin na funkční úrovni. Výsledná kritéria: šestinedělka má FF v normě, nepociťuje únavu, má růžo­vou barvu kůže, má fyziologické para­metry Hb (hemoglobin), KO, Ht (hematokrit), koagulačních vyšetření.

Plán intervencí PA: informuj lékaře o výsledcích hematologických vyšetře­ní, měř a zapisuj krevní ztráty, kontro­luj kontraktilitu dělohy, sleduj a zazna­menávej FF, zajisti žilní vstup, sleduj a zaznamenávej SpO2, objednej erymasu a plazmu dle ordinace lékaře, asistuj při aplikaci transfúze, vyšetři moč pomocí indikačních papírků, kontroluj celkový stav šestinedělky, kontroluj krevní ztrá­ty, odeber krev dle ordinace lékaře na aPTT (aktivovaný parciální tromboplas­tinový čas), Ouick, fibrinogen, KO. Vyhodnocení po realizaci: Hodnoty KO a Hb má šestinedělka ve fyziologickém rozmezí, ale sama nevyjadřuje žádné zlepšení klinického stavu, kůže je bledá, zjevné kruhy pod očima a přítomná ta­chykardie. Je nutné dál pokračovat v na­plánovaných intervencích.

6. Porucha termoregulace v souvislosti s infekcí, projevující se zvýšenou teplotou až horečkou, pocením. Cíl: udržet tělesnou teplotu ve fyziolo­gickém rozmezí.

Výsledná kritéria: šestinedělka zná příči­nu hypertermie, má fyziologickou těles­nou teplotu, spolupracuje na antipyretic­kém režimu, nemá známky dehydratace. Plán intervencí PA: monitoruj těles­nou teplotu (TT) dle ordinace léka­ře, sleduj barvu kůže, zajisti vhodnou hydrataci, měř a zaznamenávej dosta­tečný příjem tekutin, podávej přede­psaná antipyretika, aplikuj chlazenou infúzi dle ordinace lékaře, prováděj částečný zábal na hrudníku. Vyhodnocení po realizaci: Tělesná teplota je kolísavá, je nutné pokračovat v intervencích.

7. Porucha vyprazdňování střevních plynů v souvislosti s operačním výkonem, projevující se zvětšením břicha a bolestí. Cíl: obnovit motilitu střev.

Výsledná kritéria: šestinedělka udává odchod střevních plynů, nemá bolesti břicha, akceptuje medikamentózní re­žim, absolvuje rehabilitaci.

Plán intervencí PA: vyšetřuj a zazna­menávej střevní peristaltiku, asistuj lékaři při vizitě, zabezpeč dechovou rehabilitaci, zabezpeč dostatečný po­hybový režim, aplikuj naordinovaná prokinetika, zabezpeč dostatečný pří­jem tekutiny per os.

Vyhodnocení po realizaci: Šestineděl­ka nemá stolici, peristaltika je přítomna, střevní plyny odcházejí, bolesti neudává.

8. Strach z operačního výkonu (revize dutiny břišní – relaparotomie), projevující se nespoluprací se zdravotnickým týmem. Cíl: zmírnění až eliminace strachu. Výsledná kritéria: šestinedělka zná důvody revize, vyjadřuje verbál­ně zmírnění strachu, spolupracuje se zdravotnickým týmem.

Plán intervencí PA: vytvoř důvěrnou atmosféru se šestinedělkou, vysvětli důvody operace, sleduj verbální a ne­verbální projevy šestinedělky, monito­ruj FF, aplikuj premedikaci. Vyhodnocení po realizaci: Šestine­dělka chápe důvody revize dutiny břiš­ní, spolupracuje se zdravotnickým tý­mem, strach je částečně eliminován.

Závěr

Kazuistika se věnuje problematice po­měrně dlouhé hospitalizace pacientky po operačním porodu na JIP. Po celou dobu hospitalizace bylo nutné zajistit maxi­mální komplexní ošetřovatelskou péči – hygienickou péči, protiinfekční režim, rehabilitaci, kontinuální monitoring vi­tálních funkcí a laboratorních vyšetření, péči o invazivní vstupy, péči o operační ránu. Velkou pozornost bylo třeba věno­vat lékařské terapii i ošetřovatelským in­tervencím – zmírňování bolesti, eduka­ci, komunikaci, psychologickému pří­stupu a aktivizaci pacientky. Závažný zdravotní stav s infekčními komplikace­mi se podařilo úspěšně zvládnout a pa­cientka byla ve velmi dobrém stavu pře­ložena na pooperační oddělení. Ačkoli naši lékaři a sestry realizují na naší klini­ce sectio caesarea za absolutně sterilních podmínek, není možné zaručit nekomplikovaný pooperační průběh, na který má vliv bio­psycho­sociální stav matky, který mění vývoj a rekonvalescenci po operačním porodu.

Mgr. Zuzana Garneková, Gynekologicko-porodnická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha; doktorandka Fakulty zdravotnictví a sociální práce v Trnavě, Trnavská univerzita

Literatura:

1. Doležal A a kol. Porodnické operace. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 376 s.

2. Kameníková M a kol. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2003. 89 s.

3. Mikešová Z a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vydání. Praha Grada Publishing. 2006. 248 s.

Recenzovaly:

MUDr. Stanislava Klobucká, primářka Rehabilitačního centra Harmony, n. o., Bratislava, SR

Mgr. Magdaléna Varcholová, fyzioterapeutka Rehabilitačního centra Harmony, n. o., Bratislava, SR

 

• tisk
• předplatit si