Léčba rány. Život s chronickou ránou

Sestra popisuje vlastní zkušenosti, jak nehojící se rána ovlivňovala kvalitu jejího života.

 

Abstrakt: Existují přesvědčivé důkazy o tom, že chronické rány mají negativní vliv na kvalitu života pacientů a že dodržování terapie může být pro pacienty obtížné (Benbow, 2008; Langemo, 2005). Mezi obtížné problémy patří bolest, zápach a exsudát, stejně jako problémy s odlepujícími se obvazy nebo naopak ob­vazy přilepenými v ráně. V tomto článku popisuje jedna sestra své zkušenosti s chronickou ránou, která její život ovlivňovala 10 měsíců. Poskytuje velmi cenný pohled na to, jak se pacienti vyrovnávají s problémy, které jim přinášejí moderní metody terapie ran, a jak jsou pro péči o rány důležité zkušenosti pacientů.

Klíčová slova: zkušenosti pacienta – konkordance – hojení ran – zápach – bolest.

Kazuistika

Poté, co se Sylvia, klinická sestra specializují­cí se na hojení ran a pracující v jedné britské nemocnici pro akutní péči, dva roky snažila ig­norovat úpornou bolest a občasné otoky v ob­lasti řitní rýhy, byl u ní diagnostikován piloni­dální sinus. Jde o absces nebo cystu v řitní rýze nad análním otvorem. Obvykle obsahuje zbyt­ky chlupů (Miller a Harding, 2003).

Když už nemohla bolest vydržet, navštívi­la Sylvia svého všeobecného praktického léka­ře. V té době už se sinus změnil na infikovaný absces vyžadující antibiotickou terapii a chirur­gické řešení. V červenci 2007 podstoupila Sylvia operaci podle Bascoma (Bascom, 1981), při níž bylo provedeno naříznutí chronického abscesu, vypuštění hnisu a kyretáž. Rána byla uzavře­na suturou a překryta parafinovou gázou a ab­sorpčním obvazem. Sylvia byla propuštěna do domácího ošetřování s pokynem, aby se šetřila a používala „obvaz, který považuje za nejlepší“.

Operační rána se hojila pomalu a navíc by­la infikovaná, což vedlo k povrchové dehiscen­ci (rozpadu rány). Rána se nakonec zahojila na konci září po antibiotické léčbě a aplikaci anti­mikrobiálního obvazu s obsahem stříbra.

V říjnu se Sylvia vrátila do práce, a přestože stále trpěla bolestmi, postupně se vrátila k té­měř normální úrovni aktivity. To však netrvalo dlouho, protože další infekce měla za následek opětovné otevření celé operační rány.

Otevřená rána táhnoucí se podél řitní rýhy byla bolestivá a páchnoucí a produkovala puru­lentní exsudát. Sylvia si ránu ošetřovala s vel­kými potížemi a rána značně narušovala její fyzickou, emocionální a sociální pohodu. By­la naplánována další chirurgická intervence, ale tentokrát se rána otevřela už několik dní po operaci, opět následkem infekce.

Osm dní po operaci přišla Sylvia na kontrolu v doprovodu své přítelkyně, která byla také zku­šenou komunitní sestrou specialistkou. Při té­to kontrole byla na radu přítelkyně zvolena apli­kace lokální podtlakové terapie, která měla být efektivní a praktickou alternativou další opera­ce a antibiotické terapie. S aplikovaným systé­mem pro podtlakový uzávěr rány a s podporou své přítelkyně byla Sylvia propuštěna domů.

Zkušenosti pacientky

Když se mi rána podruhé otevřela, nechtě­la jsem jít znovu do nemocnice, ale měla jsem obavy, zda péči o ránu zvládnu doma. Vědě­la jsem ze zkušenosti, že obvaz může snadno sklouznout a že exsudát z rány, jehož množství se zvyšovalo, by mohl znamenat problém.

Lokální podtlaková terapie se zdála ide­álním řešením. Je při ní použit uzavřený sys­tém k efektivnímu odvádění exsudátu, vyvíje­ný podtlak udržuje obvaz bezpečně na místě a podporuje granulaci.

Propouštěla jsem z nemocnice mnoho pa­cientů s aplikovaným systémem pro podtlako­vou terapii ran. Povzbuzovala jsem je a pomá­hala jsem jim, naslouchala jsem jejich obavám a ubezpečovala jsem je, že to zvládnou, ale ni­kdy jsem vlastně nevěděla, co prožívají. Já jsem s podtlakovým systémem                   žila sedm týdnů a teď už dobře chápu, čím mí pacienti procházejí.

Zaprvé je zde hluk. Když pumpa vyvíjí pod­tlak, je slyšet hlasitý bublavý zvuk ne nepodob­ný tomu, jako kdyby někomu ve vaší blízkos­ti odcházelo velké množství větrů. Toto sání se pravidelně opakuje každých pár minut. Ukáza­lo se, že dosažení podtlaku přináší problémy. Pumpa pracuje ve dne v noci, takže cyklus zvu­ků, které vydává, se opakuje nepřetržitě. Dobrý noční spánek byl téměř nedosažitelný, a to ne­jen pro mě, ale i pro mého partnera.

Zvuky, které systém vydává, jsou dost nepří­jemné i doma, ale představte si, že čekáte u po­kladny v supermarketu a najednou se ozvou, evidentně z místa, kde stojíte vy, hlasité zvuky připomínající pouštění větrů, což jistojistě vyvo­lá udivené pohledy všech lidí okolo vás. Pozdě­ji jsem slyšela o ženě s vakuovou pumpou, která změnila harmonogram svých nákupů a chodila do supermarketu v sobotu ráno, kdy je tam hod­ně hluku, v němž se zvuky přístroje ztrácely.

Pumpa má spoustu hadic. Když jsem o ně nechtěla zakopávat, musela jsem si je nacpat do kapsičky, kterou jsem měla u pasu.

Při jedné z mých prvních cest mimo domov jsem měla hadičky prostrčené přes kapsu kabá­tu, protože jsem měla velké obavy z toho, že bych o ně mohla zavadit a vytáhnout si obvaz z rány. Při čekání na poště jsem chvíli nedávala pozor, když jsem sahala pro peněženku. Hadičky na­plněné krví a exsudátem mně vypadly a uhodi­ly dítě stojící za mnou do obličeje. Následná hys­terie (dítěte, jeho matky a mne samotné) měla za následek, že jsem nechala na přepážce ležet pě­tilibrovou bankovku a velmi rychle a zahanbeně poštu opustila, aniž jsem dokončila započatou transakci. Potom už jsem byla tak vyděšená, že jsem vycházela z domu jenom kvůli plánovaným kontrolám u lékaře a kvůli nákupu potravin.

Dalším problémem je zápach. Neměla jsem představu, jak nepříjemně mohu zapáchat a jak to na mě bude působit. Jako zdravotnice se setkávám se zápachem pouze při převazech. Neměla jsem vůbec představu, jaký vliv to může mít na pacien­ta, který s tímto zápachem žije 24 hodin denně.

Tři dny jsem se domnívala, že si musíme ne­chat opravit odpady, než jsem si uvědomila, že zdrojem zápachu jsem vlastně já sama. Vyšet­ření stěru z rány potvrdilo anaerobní infekci a já dostala antibiotika.

Ani nedokážu popsat zahanbení, které jsem cítila, když zápach trápil nejenom mě, ale všechny kolem. Zápach byl tak silný, že jsem kvůli němu nemohla skoro jíst, což dělalo starosti sestře, kte­rá mě ošetřovala, protože jsem již i tak dost zhubla (asi 12 kg). I to málo spánku, které jsem měla, bylo přerušováno pokaždé, když jsem se v posteli otá­čela, i když jsem se snažila kolem sebe omotat při­krývku co nejtěsněji, aby žádný zápach neunikal.

Krátce řečeno, zápach zmizel, ale pak se obje­vil znovu. Nebyl to stejný zápach, ale něco jiného, a testy ukázaly, že tentokrát jde o infekci MRSA.

Jakmile se objevil první zápach, má sestra tr­vala na každodenních převazech a užívání anti­biotik. Tato představa mě naplňovala hrůzou, pro­tože nejbolestivější částí této intervence pro mě by­lo odstraňování adhezivní části obvazu. Začala jsem si obvaz odlepovat už dlouho před tím, než měla sestra přijít, protože to bylo velmi zdlouhavé.

Druhým nejbolestivějším zážitkem bylo první zapnutí přístroje pro vyvíjení podtlaku. To vyvolávalo velmi silnou bolest, která ale na­štěstí trvala jenom 10 sekund.

Přes to všechno jsem ten přístroj měla rá­da. I přes bolest při výměně obvazů mně oprav­du pomohl. Po počátečním šoku mne to skoro úplně přestalo bolet a většinou mi jako analge­tikum stačil paracetamol.

Nejpřekvapivějším přínosem podtlakové te­rapie byl okamžitý pocit bezpečí. Člověk cítil, že rána je podtlakem zavírána a obvaz je uvnitř rány a nemůže odpadnout.

Avšak konkordance je obtížná. Během dlou­hých, nekonečných nocí, kdy se bolest a hluk zda­jí nesnesitelné, se nemáte na koho obrátit, a není divu, že jsou pacienti zoufalí. Některým se zdá, že jedinou rozumnou možností je odstranění obva­zů, aby si mohli aspoň trochu odpočinout.

Bohužel, infekce MRSA bránila zahojení rá­ny, takže jsem se nevyhnula další operaci a te­rapii. Celkem trvalo přes 10 měsíců, než se mi rána zahojila, což není tak dlouho ve srovnání se zkušenostmi některých mých pacientů.

I když mé zkušenosti byly tvrdé, můžu se nyní vžít do pocitů svých pacientů. To, co jsem se naučila, změnilo celý můj přístup k péči o rá­ny, i když to není možné najít v učebnicích.

Závěr

Můžeme se toho hodně naučit tím, že bude­me naslouchat svým pacientům, kteří budou lí­čit své zkušenosti s léčbou ran, a že se budeme snažit pochopit, jaký negativní vliv na ně a jejich schopnost vyrovnat se s chronickou ránou může terapie mít. Toto vzájemné pochopení může na­pomoci při stanovení společných cílů péče a po­žadovaných výsledků při přípravě plánů, které budou přijatelnější pro pacienty i zdravotníky a které mnohem pravděpodobněji povedou k do­sažení požadovaných výsledků v péči o ránu.

Lokální podtlaková terapie ran

Lokální podtlaková terapie ran je metoda využívající působení stálého podtlaku na spodinu rány (Banwell a Teot, 2003), což vy­volává fyzikální a fyziologické změny na bu­něčné úrovni.

Vytvořený podtlak odvádí exsudát z rá­ny, a přitom udržuje v ráně vlhké prostředí.

Uvádí se také, že podtlaková terapie urych­luje hojení rány stimulací angiogeneze, snižo­váním bakteriální zátěže, odstraňováním to­xických látek a matrixových metaloproteináz a zlepšením zásobení živinami a kyslíkem.

Tipy pro praxi

• Ptejte se svého pacienta, jaký má po­cit ze své rány a jak rána ovlivňuje jeho duševní, fyzickou a sociální pohodu.

• Pozorně si všímejte, co pacient říká a co neříká. Naslouchejte mu a sleduj­te verbální i neverbální komunikaci.

• Na pacientova slova verbálně nebo ne­verbálně reagujte, abyste mu dali naje­vo, že chápete jeho situaci.

• Navažte se svým pacientem terapeu­tický vztah. Důvěra a kontinuita péče hrají důležitou roli.

• Pomozte svému pacientovi převzít kontrolu nad situací, ale nenechte ho, aby se se vším potýkal sám.

• Nevycházejte z vlastních domněnek; váš pacient ví sám nejlíp, jak se cítí a co je pro něho nejdůležitější.

(Z impaktovaného časopisu: Leonard S, Vulo J. Living with a chronic wound. Nursing Times, 2009, 105, č. 16, s. 38–39.  Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

 

 

• tisk
• předplatit si