Urolitiáza – možnosti léčby

Souhrn: Urolitiáza (kámen ve vývodném systému močových cest) postihuje až jednu třetinu urologických pacientů. Au­torky uvádějí nejčastější příčiny vzniku urolitiázy a ucelený přehled diagnostických a terapeutických možností urolitiázy s tím, že současný trend v léčbě je zaměřen na méně invazivní postupy; nejčastějšími možnostmi léčby je litotrypse extrakorporální rázovou vlnou nebo endoskopické odstranění kamenů. Otevřené operace jsou používány jen asi u 4 % nemoc­ných, kdy není možnost kameny vyřešit rázovou vlnou nebo instrumentací endoskopickou.

Klíčová slova: urolitiáza - diagnostika - léčba.

Urolithiase - the possibilities of treatment

Summary: Urolithiase is a relatively frequent disease in urology, afflicting as much as one third of all urological patients. The authors are presenting here the most frequent reasons of the aetiology of the urolithiase and a comprehensive survey of the diagnostical and therapeutical possibilities in the case of urolithiase, adding that the contemporary treatment trend is aimed at the less invasive procedures; the most frequent possibility of treatment is a litotrypsis, performed by an extracorporal shock wave or by an endoscopical removal of stones. Open surgeries are being performed only perhaps in 4 % of patients in whom is impossible to dissolve the stones by a shock wave or by an endoscopical instrumentation.

Keywords: urolithiasis - diagnostics - treatment.

Úvod

Urolitiáza je onemocnění způsobené přítomností močových konkrementů ve vývodném systému močových cest. Trpí jí jedna třetina urologic­kých pacientů. Může být doprováze­na vážnými komplikacemi, které ve­dou k těžkému poškození ledvin nebo sepsi. Urolitiáza je totiž často spoje­na s infekcí.

Mezi nejčastější příčiny vzniku patří: metabolické poruchy, nízký příjem tekutin, dietní návyky (vyso­ký obsah kamenotvorných látek v po­travinách), překážka v odtoku moči, nízké nebo naopak vysoké pH moči, stres, charakter zaměstnání (seda­vé, práce v horku), genetické predis­pozice.

Nejčastější projevy onemocně­ní: akutní renální kolika, což je náhle vznikající prudká bolest, která se šíří z boku do podbřišku a genitálu. Nelze najít úlevovou polohu, často se přidává nevolnost, zvracení, bolesti při moče­ní a horečka. Někdy to mohou být ale chronické, tupé bolesti v boku, mikrohematurie, makrohematurie, opako­vané uroinfekce.

Diagnózu stanovíme z anamnézy, fyzikálního vyšetření, pomocí labo­ratorních metod: vyšetření moči che­micky a kultivačně, krevní obraz, vy­šetření krevního séra na prvky ovliv­ňující tvorbu konkrementů (kyselina močová, albumin, calcium, parathormon), chemická analýza močového kamene. Ze zobrazovacích metod: ul­trazvukové vyšetření zachytí rtg nekontrastní kameny a není pro pacienta zatěžující zářením, dalším dia­gnostickým rentgenovým vyšetřením je nativní snímek ledvin a močových cest. Je indikována intravenózní vy­lučovací urografie, při které se apliku­je nitrožilně jódová kontrastní látka, která se postupně vylučuje a zobrazu­je močové cesty. Je-li to možné, oka­mžitou a zcela spolehlivou diagnó­zu získáme indikací spirálního CT bez použití kontrastní látky.

Terapeutické možnosti

Na základě takto provedených vy­šetření lékař posoudí, která mož­nost léčby je pro konkrétního pacien­ta nejvhodnější. Ideální je samozřej­mě spontánní odchod kamene, což lze předpokládat jen u drobných konkrementů. K tomu je zapotřebí dostateč­ná hydratace a pohyb. Podáváme spasmolytika a antiedematózní preparáty, které zabraňují otoku v močových ces­tách. Kameny vždy odesíláme k mineralogické analýze do specializova­né laboratoře, kde rozborem určí slo­žení konkrementu. To je rozhodující pro stanovení léčebných a preventiv­ních opatření.

Litolýza je metoda užívaná k roz­puštění konkrementu pomocí spe­ciálních chemických přípravků, jež ovlivňují pH moči. Nutností jsou diet­ní opatření a úprava pitného režimu. Tuto metodu lze využít pouze omeze­ně u některých typů kamenů (cystinové, urátové).

ESWL (Extracorporal Shock Wa­ve Lithotripsy) je drcení kamene mimotělní rázovou vlnou. Vlny mají velkou energii, šíří se vzduchem, vo­dou i tkáněmi lidského těla, zaměřu­jí se na místo výskytu kamene. Opa­kované rázové vlny způsobují naruše­ní a rozpad kamene na drobné části či dokonce písek, jež posléze samo­volně odcházejí. Výkon se provádí na specializovaném pracovišti po podá­ní premedikace v analgezii, trvá asi 1 hodinu. Počet rázových vln je asi 2500-3000. K výkonu je pacient lačný a má vyšetřeny koagulační paramet­ry. Po provedení zákroku je uložen na lůžko - kontrolujeme jeho stav, sledujeme barvu moči (hematurie). Pa­cient může jíst, důležitý je zvýšený příjem tekutin. Nemocní močí přes sítko a zachycený úlomek kamene rovněž zasíláme k rozboru. Hospita­lizace je zpravidla jednodenní.

Ureterorenoskopie je endoskopická metoda, která umožňuje pro­hlédnout močovod a pánvičku zevnitř a případně provést endoskopické od­stranění konkrementu. Je spojena s uretrocystoskopií. Objemnější urolitiáza se předem nadrtí, buď laserovým vláknem, nebo elektrohydraulickou litotrypsí. Manipulace v močovodu ně­kdy vyžaduje zavedení ureterálního stentu, který zajišťuje odvod moči z ledviny do močového měchýře. Dě­je se tak zejména při déletrvajícím vý­konu nebo při poškození stěny močovodu. Pacient má bezprostředně po výkonu zaveden permanentní katetr. Pozornost věnujeme vzhledu moči (hematurie), stent odstraňujeme endoskopickou cestou po několika týd­nech. 

PEK (perkutánní extrakce konkrementu) je endoskopická metoda odstranění kamene z ledviny. Vyža­duje provedení na endoskopickém sále s klasickou předoperační přípra­vou a pooperační péči o pacienta. Začíná se uretrocystoskopií s násled­ným nasondováním močovodu ureterální cévkou, která slouží k podání kontrastní látky a modrého barviva. Brání také sklouznutí kamene z led­viny do močovodu. V poloze pacien­ta na břiše se přes kůži punktuje dutý systém ledviny. Vytvořeným kaná­lem se po dilataci zavede nefroskop a kámen se odstraní. Je-li kámen pří­liš velký, nejprve se rozdrtí na men­ší části. V závěru se pracovní kanál do ledviny zajistí nefrostomickým drénem, který napojíme na sběrný sáček. Nemocný má rovněž zaveden permanentní katetr, podél něj ureterální cévku. Bezprostředně po výko­nu je vždy přítomna hematurie. Je­li velmi intenzivní, musíme sledovat vitální funkce pacienta. K místu vyvedení nefrostomického drénu při­stupujeme vždy jako k operační rá­ně. Permanentní katetr a ureterální cévku vytahujeme zpravidla 2. pooperační den. Následuje rtg vyšetře­ní s nástřikem nefrostomického drénu kontrastní látkou, kde se zobrazí případná zbytková litiáza. Při uspo­kojivém výsledku je drén z ledviny rovněž extrahován, punkční kanál se postupně zatáhne.

Otevřenou operací se v součas­né době řeší jen asi 4 % případů urolitiázy. Stává se tak u extrémně tvrdých konkrementů, které odolávají poku­sům o rozdrcení, a u nadměrně vel­kých kamenů:

Resekce ledviny - klínovitá resekce ledviny se provádí u konkrementů uhnízděných v dilatovaném či deformovaném kalichu se zúženým krčkem, kde lze očekávat rychlou recidivu.

Pyelolitotomie (chirurgické od­stranění močového kamene naříznu­tím ledvinné pánvičky) pro objemný až odlitkový konkrement se dosud po­užívá u malých dětí.

Nefrolitotomie (odstranění ledvinných kamenů) je indikována u kom­pletního odlitku, včetně všech kalichů, které mají ztenčené krčky.

Nefrektomie (odstranění ledviny) může být indikována u hypofunkční nebo afunkční ledviny s objemným konkrementem.

Ureterolitotomie se indikuje k od­stranění močového kamene v případě velkých a v močovodu dlouhodobě za­klíněných konkrementů.

V   některých případech je nutné použít kombinaci několika uvede­ných metod. Léčba je vždy spojena s podáváním antibiotik, kámen bývá trvale osídlen bakteriemi, které se při jeho likvidaci uvolňují do moči, pří­padně do krve (riziko sepse). Pacien­ti s diagnostikovanou a léčenou urolitiázou bývají převedeni do litiatické poradny. Cílem je zbavit nemocného kamenů a samozřejmě zabránit recidivám onemocnění.

V   případě indikace aktivní léčby urolitiázy je v dnešní době jednoznač­ně preferována ESWL. Největší výho­dou je málo zatěžující neinvazivní vý­kon a velmi nízké množství kompli­kací. Na našem pracovišti používáme litotryptor Piezolith 3000.

Ošetřovatelské intervence

Ošetřovatelské intervence u nemoc­ných s urolitiázou jsou zaměřeny pře­devším na léčbu bolesti, pokud pa­cient přijde s lumbalgiemi nebo renální kolikou. Po zjištění lokalizace, charakteru a intenzity bolesti jsou nemocným podávána analgetika intravenózně nebo intramuskulárně, po jejich aplikaci je sledován celko­vý stav nemocného a účinek analgetik se zápisem do ošetřovatelské do­kumentace.

U nemocných s urolitiázou lze při zablokovaném kamínku v močovodu předpokládat poruchu močení - u pa­cientů tedy sledujeme bilanci tekutin, nemocní jsou poučeni o nutnosti mo­čit přes síto, vymočený konkrement je odesílán na chemický rozbor.

U nemocných po instrumentacích a otevřených operacích je ošet­řovatelská péče zaměřena na sledo­vání hodnot fyziologických funkcí, sledování možnosti vzniku krvácení a na prevenci vzniku infekce močo­vých cest.

Závěr

Moderní terapie urolitiázy je nyní jednoznačně prováděna miniinvazivními postupy, a to extrakorporální rázovou vlnou, endoskopicky nejčas­těji ureterorenoskopií a perkutánní extrakcí kamene. Tyto metody léč­by jsou pro pacienta méně zatěžují­cí, s menším výskytem pooperačních komplikací, se snadnějším pooperačním průběhem a možností rychlejší­ho zařazení do běžného i pracovní­ho režimu.

Iveta Dočekalová, Urologické oddělení FN Ostrava

Marcela Kotalová, Urologické oddělení FN Ostrava

Fota archiv FN Ostrava

Recenzovali:

MUDr. Karel Mainer, Ph.D., privátní urologická ambulance Vsetín

MUDr. Josef Kopecký, Urologické oddělení, Nemocnice Havířov

 

• tisk
• předplatit si