Specializovaná rehabilitace pro pacientky po chirurgické léčbě Ca prsu

Souhrn: Biologická podstata zhoubných tumorů je základem vážného ohrožení pacienta a zdrojem jeho fyzického i psychic­kého utrpení. Jeho stav však zhoršuje nejen nádor sám, ale i náročné léčebné metody - jak chirurgické zákroky, tak chemo­terapie nebo radioterapie, a tak se pacient, jemuž se podaří nádor překonat a přežít, trápí dále. Je cílem ucelené rehabilitace ve všech jejích složkách, tedy v rehabilitaci léčebné, sociální, pracovní, psychologické, případně i pedagogické, aby zamezila, případně zmenšila následky léčení nádorů a umožnila rehabilitantovi prožívat plnohodnotný život. Klasickým příkladem, kdy následky léčby nádoru prsu mohou výrazně zhoršit kvalitu života, je lymfedém. Jeho léčba je nutnou součástí rehabilita­ce těchto pacientů a je nevyhnutelné, aby ji realizovali specializovaní odborníci - lymfologové. Lymfologickou terapii ovšem nelze vytrhnout z kontextu celkové rehabilitace pacientky v jejím rodinném i ostatním společenském uplatnění.

Klíčová slova: komprehenzivní rehabilitace - lymfedém - nádory - přežití.

Specialized rehabilitation for patients after surgical treatment ofbreast cancer

Summary: The biological character of malignant tumors constitutes a grave threat for a patient and a source of physical suffering and distress. The patient's overall state deteriorates not only due to the tumor itself, but also as a result of the demanding treatment methods - surgical procedures, chemotherapy and radium therapy; thus, patients who manage to overcome the tumor and live on continue to suffer. It is the aim of comprehensive rehabilitation in all of its components, i. e. in therapeutic, social, occupational, psychological, and even pedagogical rehabilitation, to reduce or eliminate the ne­gative effects of cancer treatment and enable the recovering patient to live a full life. A typical example of the consequences of breast tumor treatment grossly worsening the quality of the patient's life is lymphedema. Its treatment is an integral part of patients' rehabilitation and must be performed by specialists - lymphologists. However, lymphological therapy cannot be taken out of the context of comprehensive rehabilitation in the patient's home and social life.

Keywords: comprehensive rehabilitation - lymphedema - tumors - survival.

Úvod

Zhoubné nádory vystavují pacienta ob­vykle po mnoho let riziku, které vyplý­vá z jeho biologického vývoje. Různé způsoby léčení, jako jsou chirurgický zákrok, ozáření, chemoterapie, hormo­nální terapie a další, jsou téměř pravi­delně spojeny s nežádoucími účinky, někdy i s komplikacemi. Rehabilitace u onkologických pacientů sice nedoká­že léčit zhoubný nádor, pestrou paletou jejích metod lze ale výrazně ovlivnit řa­du nepříznivých stavů, které často ne­jsou způsobeny zhoubným nádorem přímo, ale které mohou souviset s léč­bou nebo jsou v náhodné koincidenci s výskytem nádoru. I u léčení těchto potíží je třeba brát malignitu v potaz.

V poslední době u nás pozorujeme nárůst poptávky, a tedy i zájmu o reha­bilitaci onkologických pacientů. Tento nárůst má několik důvodů:

•     vzhledem k tomu, že se zvyšuje inci­dence zhoubných nádorů, ale smrtnost stagnuje, zvyšuje se množství přežívajících pacientů i délka přežití;

•     mění se náhled zdravotníků na to, ja­kou cenu má další léčení onkologic­kých pacientů a snaha o jejich opě­tovné zařazení do běžného života;

•     náhled na onemocnění se mění i u pacientů samých, kteří je často nepovažují za tak fatální a srovnávají je třeba s infarktem myokardu, iktem nebo jinými závažnými chorobami;

• klesá věková hranice výskytu nádo­rů a vztah mladších lidí k rehabili­taci všech typů je výrazně lepší.

Zahraniční doporučení a naše praxe

Nabízí se tedy otázka, jak tuto reha­bilitaci realizovat tak, aby byla co nejefektivnější. Nejsme zdaleka první, kdo tuto otázku řeší. V USA již v ro­ce 1965 schválil kongres zdravotnic­ký program s důrazem na onemoc­nění srdce, nádory a cévní mozkovou příhodu (CMP). V roce 1971 The Nati­onal Cancer Act kladl velký důraz na onkologickou rehabilitaci. Autoři jako R. Lee Clark, Lehman, Harvey a další postupně stanovovali zásady rehabili­tace v onkologii s tím, že je třeba pře­konat mnohé bariéry v myšlení části lékařů i veřejnosti, a podporovali i zde komplexnost rehabilitace. Byly vytvo­řeny různé modely onkologické reha­bilitace. Postupně se dospělo k názo­ru, že základem je správné rozpoznání pacientovy disability a hlavně jeho re­habilitačního potenciálu (Dietz, 1969) a že je nutná úzká spolupráce celého týmu, jehož členy jsou onkolog, eventuálně radioterapeut, rehabilitační lékař, další odborní lékaři, sociální pracov­ník, psycholog, fyzioterapeut, onko­logická sestra, ergoterapeut, případně další odborníci. V praxi se však onko­logická rehabilitace rozvíjela pomaleji, než se původně zamýšlelo, a ani dnes nelze hovořit o jednotném systému. Naše síť onkologicko-radioterapeutických i rehabilitačních oddělení je poměrně dobrá, vázne však spoluprá­ce mezi nimi. Trpí tím pacient, který je často léčen neadekvátně, například jen analgetiky při funkčních poru­chách hybnosti a u zmrzlého ramene, rehabilitační odborníci zase často zby­tečně váhají při aplikaci myoskeletální a fyzikální terapie, protože se obá­vají metastáz a dalších rizik vyplýva­jících z přítomnosti tumoru. Zdá se tedy, že i v našich podmínkách by byl vhodným řešením tým, jehož koordi­nátorem by byl podle převládající pro­blematiky onkolog nebo rehabilitační lékař. V každém případě je specializo­vaná onkologická rehabilitace potřeb­ná v místě větších onkologicko-radioterapeutických pracovišť se zajištěním nejen léčby prostředky myoskeletální a fyzikální medicíny, ale i dalších slo­žek rehabilitace, jako jsou psycholo­gická, sociální a ostatní. 

Typický příklad

Klasickým příkladem, který dobře ilu­struje potřebnost komprehenzivní re­habilitace u onkologických pacientů, je stav po chirurgické léčbě karcino­mu prsu s následným lymfedémem na horní končetině. Pacientka prožije fy­zicky i psychicky těžké období - nejpr­ve je konfrontována s existencí zhoub­ného nádoru ve svém těle, a hned poté s náročnou léčbou chirurgickou pro­vázenou strachem nejen z operačního výkonu, ale i z mutilace po něm, která někdy má zcela nepatrný, avšak jindy významný rozsah se zásahem do těles­ného schématu. Další náročná fáze ná­sleduje s pokračující případnou radioterapií a chemoterapií, která často zvy­šuje utrpení pacientky komplikacemi souvisejícími s vedlejšími účinky. Jimi rozumíme jak celkové zhoršení stavu se slabostí a nevolnostmi, tak lokální komplikace, například poškození kůže a v některých případech i vypadání vla­sů a podobně. Naštěstí s rozvojem mo­derních léčebných metod těchto nepří­znivých vedlejších účinků ubývá.

Jsou však komplikace, které jsou mnohdy zbytečné a jejichž existen­ce je často podmíněna chybami v organizaci pooperační rehabilitace. Sem může patřit insuficientní předoperační rehabilitační příprava - nácvik pooperačního polohování a cvičení, kte­ré má význam nejen v tom, že pacient­ka je instruována v době, kdy se na nácvik může dobře soustředit. Vý­znamné je také to, že je jí dána urči­tá perspektiva a cíl, a je tak vyvádě­na z pasivity, kterou provází beznaděj. Sem patří i správné poučení o preven­ci lymfedému. Následovat musí časná pooperační rehabilitace, která je skvě­lou prevencí bolestivých a navíc někdy i trvalých nepřímých komplikací ope­račního výkonu, třeba zmrzlého ra­mene a poruch krční páteře, vše v seg­mentech, jimiž je oblast prsu inervována, tedy především C5 a C6. Pokud není pacientka kvalitně instruována o rizicích vzniku lymfedému, riziko je­ho výskytu se výrazně zvyšuje. O tom nás v literatuře poučuje i jeho rozdílný výskyt v zemích, kde je tradičně reha­bilitace na dobré úrovni, a v zemích, kde se dosud příliš neuplatňuje.

Žena, která prožije těžké období ko­lem léčby samotného nádoru, pak trpí výše jmenovanými komplikacemi, ne­mluvě o zhoršení sociálního a pracov­ního uplatnění. Bojí se dalšího vývoje nádoru, bojí se dalších bolestí a omeze­ní, která lymfedém provázejí, někdy se bojí, že bude opuštěna blízkými a přijde o zaměstnání. Nejednou se od takové pacientky dozvíme, že vlastně neví, jaký má význam, že nádor přežila.

Takovýto vývoj často nastává při selhání komprehenzivní, tedy ucele­né rehabilitace. Ta má za úkol docílit co nejvyššího stavu funkčních schop­ností rehabilitantky. Pokud se podaří restituovat její funkční schopnosti ad integrum, hovoříme o rehabilitaci ver­tikální. Pokud ne, snažíme se o co nejlepší funkční schopnosti v rámci da­ných možností, a pak hovoříme o re­habilitaci horizontální.

Podle zaměření hovoříme o reha­bilitaci léčebné, sociální, pracovní, psychologické a pedagogické.

Rehabilitace léčebná využívá k do­sažení výše uvedených cílů medicín­ských metod, v tomto případě jde nej­častěji o zmíněnou komplexní léčbu lymfedému s řešením vertebrogenních potíží a bolestí a ztuhnutí ramene.

Závěr

Jak již bylo uvedeno, všechny tyto sou­části rehabilitace musí tvořit jeden ce­lek. Proto je ideální, pokud ji realizuje rehabilitační tým. Jeho členy by měli být všichni, kdo se o pacientku stara­jí - tedy přinejmenším onkolog, radioterapeut, chirurg, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, případně ergoterapeut, lymfolog, dermatolog, lymfoterapeut, psycholog, ortopedický protetik, so­ciální pracovník, případně někteří dal­ší. Koordinátorem tohoto týmu je ten z nich, kdo má v určité konkrétní fázi rehabilitace k pacientovi nejblíže. Re­habilitační metodou tedy může být co­koliv, co může zlepšit funkční schop­nosti rehabilitantky od chirurgického výkonu (například rekonstrukce prsu) po psychologickou intervenci nebo po­moc sociálního pracovníka.

MUDr. Karel Pitr, Katedra fyzioterapie a ergote-rapie, Fakulta zdravotnických studií ZČU, Plzeň

PaedDr. Ilona Mauritzová, Ph.D., Fakulta zdravotnických studií ZČU, Plzeň

Literatura:

1.  Assmus H, Staub F. Postmastectomy lymphedema and carpal tunnel syndrome. Surgical considerations and advice for patiens. Handchir Mikrochir Plast Chir 2004 Aug;36(4):237-40.

2.  Clarc B, Sitia J, Harlow W. Incidence and risk of arm oeadema following treatment for brest cancer: a three year follow-up study. QJM 2005 Maz;98(5): 343-8.

3. Deo SV, Ray S, Rath GK, Shukla NK, Kar M, Asthana S, Raina V. Prevalence and risk factors for development of lymphedema following breast cancor treatment. Indian J Cancer 2004 Jan-Mar;41(1): 8-12.

4. Didem K, Ufuk YS, Serdar S, Zumre A. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res Treat. 2005 Sep;93(1): 49-54.

5.  Dietz JH. Rehabilitation of the cancer patient Med Clin North Cm 53:607­624, 1969.

6.  Golshan M, Smith B. Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer. J Support Oncol 2006 Sep;4(8): 381-6.

7.  Herrera JE, Stubblefield MD. Rotator cuff tendonitis in lymphedema: A retrospective case series. Arch Phys Med Rehabil 2004 Dec;85(12): 1939-42.

8.  Lane K, Worsley D, Mx Kenyie D. Exercise and the lymphatic system: implications for brest-cancer survivors. Sports Med 2005;35(6): 461-71.

9. Lee TS, Kilbreath SL, Refshauge KM, Pendlebury SC, Beith JM, Lee MJ. Pectoral stretching program for women undergoing radiotherapy for breast cancer. Brest. Cancer Res Treat 2006 Dec 2.

10. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancor Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4): CD005001.

11. McKenzie DC, Kalda AL. Effects of Upper Extremity Exercise on secondary Lymphedema in Breast Cancor. Patients: A Pilot Study. Journal of Clinical Oncology. 2003;21(3): 463-466.

12. Němcová J, Snášelová A. Míra informo­vanosti žen o prevenci karcinomu prsu. In Ošetrovateístvo a porodná asistencia. Suplementum. Vědecká recenzovaná příloha. Bratislava: SK SaPA. ISSN 1336-183X, 2008, roč. VI., č. 6, s. 12.

13. Pitr K, Treška V, Průcha J, Marková N, Pitrová G. Einfluss der Zeit zwischen Ódemmanifestation und Behandlugsbeginn auf den Therapieerfolg bei Patienten mit sekunděren Lymphódem nach chirurgischer Behandlung von Brustkrebs.Ósterr.Z.Phys.Med.Rehabil 2007 Nov, 17(2): 62-69, ISSN-1026-079X.

14. Sparaco A, Fentiman IS. Arm lymphoedema following brest cancor treatment Int J Clin Pract 2002 Mar;56(2): 107-10.

15. Stuart K, Brennan M, French J, Houssami N, Boyages J. Life after breast cancor Aust Fam Physician 2006 Apr;35(4): 219-24.

16. Wolfe J. ABC cévních onemocnění. Praha: Scientia Medica, spol. s r. o. 1992.

Další literatura u autorů.

Recenzovaly:

PhDr. Jitka Němcová, Ph.D., RS, Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha

Bc. Jana Krejsová, Rehabilitační zařízení M+P, Plzeň

 

• tisk
• předplatit si