Význam prevence ve stomatologii – Z. Broukal

Prevence je obsažena v každém medicínském oboru a v každé jeho části, tedy i ve stomatologii a v jejích jednotlivých disciplínách. V péči o zdraví jedince a celé populace má rozhodující význam jak pro předcházení nemocem a chorobným stavům, tak i pro udržení vysoké kvality zdraví po celý život. Musíme si proto určitou její oblast vymezit. Mluvme tentokrát o prevenci onemocnění zubů. Florence o ní hovořila s prof. MUDr. Zdeňkem Broukalem, CSc., z Výzkumného ústavu stomatologického 1. LF UK a VFN v Praze.

Zubní kaz, záněty dásní a onemocně­ní závěsného aparátu zubů a jejich ná­sledky patří mezi onemocnění s hro­madným výskytem. Jen nepatrná část populace je jich ušetřena. I když ne­ohrožují u převážné většiny jedinců celkové zdraví nebo dokonce život, vyžadují gigantické náklady na ošetře­ní, léčbu nebo odstraňování jejich ná­sledků, tedy ztrát zubů. Sebepečlivější ošetřování zubního kazu nebo léčba zánětů dásní nestačí, aby k předčas­ným ztrátám zubů nedocházelo. Těm je možné zabránit jen uplatněním ce­loživotních soustavných preventiv­ních opatření.

Jaká jsou tedy tato preventivní opatření?

Zubní kaz jako povrchový defekt skloviny, vzniklý rozpouštěním sklovinné-ho minerálu a postupně pronikající do hloubky tvrdých zubních tkání, vzni­ká souhrou příčinných faktorů, mezi kterými se uplatňují zejména odolnost skloviny, cukerná složka potravy a ně­které mikroorganismy přítomné v du­tině ústní. Preventivní opatření tedy musí být namířena proti těmto příčin­ným faktorům, nejlépe proti všem zá­roveň. Pro zajištění vysoké odolnos­ti skloviny je to správná výživa během vývoje zubů a fluorid jako esenciál­ní stopový prvek během vývoje zubů a pak po celý život. Potravové riziko se dá snížit až eliminovat důslednou re­dukcí sacharidové složky potravy, ze­jména redukcí příjmu sacharózy a sní­žením frekvence jejího příjmu v prů­běhu dne. Na mikroorganismy nejvíc platí důsledné a pravidelné čistění zu­bů, stimulace tvorby slin a samozřej­mě také omezení příjmu sacharidů, které jsou v ústech pro mikroorganismy důležitou živinou.

Mluvme tedy konkrétně o výživě.

Nejdříve je třeba stručně zopakovat, jak se zuby vyvíjejí. Dočasný chrup má 20 zubů, začíná se dávno před na­rozením a v ústech dítěte se objeví mezi půl rokem až druhým rokem života. V  té době se v čelistech vyvíjejí stálé zuby, těch je celkem 32 a do úst proře­žou mezi šestým a řekněme osmnác­tým rokem. Důležité je, že zubní ko­runky se vyvíjejí v čelistech hned do definitivní velikosti a povrch skloviny, která je na povrchu zubních korunek, se po prořezání zubů do úst dotvá­ří jen nepatrně. Potrava matky a dítě­te, která by měla být vyvážená a boha­tá na vápník a fosfor, příznivě ovlivní zuby vlastně jen v období jejich vývoje.

V  okamžiku, kdy se zuby objeví v ús­tech, a dále po celý život je dostateč­ný přívod vápníku a fosforu potravou nutný k tomu, aby sliny mohly plnit jednu ze svých funkcí, reparovat a remineralizovat povrch zubů v ústech, neustále ohrožovaný kyselými složka­mi potravy nebo činností mikroorga­nismů. Do hry vstupuje cukerná slož­ka potravy, která se při průchodu ústy stává substrátem pro mikroorganismy a je jimi štěpena na organické kyseli­ny, zejména na kyselinu mléčnou. Nej­snadněji mikroorganismy metabolizují sacharózu nebo glukózu, rostlinné nebo živočišné škroby mnohem méně. Jde tedy vlastně hlavně o cukr v čisté podobě a ve sladkých potravinářských výrobcích nebo nápojích. Příjem cuk­ru v čisté podobě nebo v těchto pro­duktech je pro efektivní prevenci zub­ního kazu nezbytné omezit a zejména snížit frekvenci jejich příjmu.

Máte pro to nějaká praktická dopo­ručení?

Pokud jde o cukr, tak jistě. Dospělí se bez sladkého mohou obejít. U součas­ného civilizovaného člověka jsou cukr a cukrovinky většinou jen energetic­kým balastem a kromě zubního ka­zu ohrožují člověka nadváhou a její­mi následky. U dětí je otázka složitější, protože dětský organismus nedokáže využít jako energetickou složku potra­vy pouze tuky. U dětí proto platí po­žadavek snížit frekvenci příjmu cukru a cukrovinek. Ve skandinávských ze­mích se již před řadou let prosadil ve­lice úspěšný program tzv. sobotních sladkostí. Rodiče i děti jsou vedeni k tomu, aby se zejména cukrovinky konzumovaly jen občas, nikoli každo­denně, a tak třeba jenom v sobotu. Ji­nou otázkou je konzum nápojů ozna­čovaných jako „light", tedy nápojů sla­zených náhradními nebo umělými sladidly.

Jak se díváte na tyto „ lehké" nápoje?

Nejdříve je nutné říci, že se v posled­ních letech ve světě i u nás zvýšila spo­třeba nealkoholických slazených nápo­jů zejména dětmi do té míry, že před­stavují riziko jak z hlediska zubního kazu, tak i z hlediska nadměrného pří­jmu energetického. Tzv. lehké nápoje obě tato rizika významně snižují. Dál musíme říci něco o sladidlech, tedy sladkých přísadách v těchto nápojích. Mluvíme o sladidlech přirozených, ná­hradních a umělých. Přirozenými sladidly jsou sacharóza, tedy cukr řepný nebo třtinový, fruktóza nebo glukó­za, ale také med nebo přírodní ovocné šťávy a ovocné koncentráty. Mezi ná­hradní sladidla počítáme ostatní sladce chutnající sacharidy. V potravinář­ských technologiích se nejčastěji používají např. sorbitol, xylitol, palatinit nebo hydrogenované škroby. Náhrad­ní sladidla jsou pro lidský organis­mus energeticky využitelná, neštěpí je ale ústní mikroorganismy, a nejsou tedy riziková z hlediska zubního ka­zu. V převážné většině jsou vhodná i pro děti. Umělá sladidla nepatří svou chemickou podstatou mezi sachari­dy, pouze chutnají sladce. S výjimkou aspartamu, což je bílkovina, jde větši­nou o látky tělu cizí a ve větším měřít­ku nevhodné pro dětskou výživu. Ná­poje označené „light" obsahují obvykle sladidla náhradní s malou příměsí sladidel umělých. Ze stomatologické­ho hlediska je lze zcela doporučit jako nerizikové nápoje pro dospělé a s urči­tou opatrností, tedy s ověřením, o jaké sladidlo jde, také u dětí.

Co říkáte žvýkačkám?

Televizní reklama na žvýkačky, po­pisující jejich příznivý vliv na kyse­lost ústního prostředí, je mezi ostatními reklamami vzácnou kombinací pravdivého odborného vysvětlení me­chanismu jejich preventivního účinku a nabídky zboží. Žvýkačky ano, niko­liv jako náhrada čistění zubů, ale ja­ko pomůcka po jídle během dne a ze­jména po sladkém jídle. „Sugar free" žvýkačky obsahující obvykle náhrad­ní sladidla jsou vhodnější, ale dobrou službu udělají i žvýkačky slazené kla­sicky cukrem.

Jak se máme dívat na fluoridy v pre­venci zubního kazu?

To je složité a mnohotvárné téma na samostatné povídání. Optimální množství fluoridu jako stopového prv­ku je nezbytné pro zdravý vývoj zu­bů. Tím to ale nekončí. Zdravý vývoj zubů není dostatečný vklad pro jejich dlouhodobou odolnost v ústech. Vů­bec nejdůležitější je, aby byl v ústním prostředí fluoridu dostatek pravidelně a nepřerušovaně po celý život. Fluori­dy se totiž rozhodující měrou podílejí na oněch již zmíněných reparativních pochodech, bez kterých by nemohl po­vrch skloviny bez následků vydržet tu obrovskou mechanickou, termickou a chemickou zátěž, která na něj neu­stále dopadá při zpracovávání potra­vy a kterou na něj nakládají vždy pří­tomné mikroorganismy. V přirozené potravě člověka ve větší části světa ne­ní fluoridu dostatek, a proto se v rámci preventivních opatření přivádí umě­le. Je celá řada možností, mezi který­mi je třeba uvědoměle vybírat a vhodně je kombinovat. Pro příjem fluoridu potravou je nejvhodnější a nejbezpečnější fluoridace pitné vody, dále fluoridace kuchyňské soli nebo obohaco­vání svačinových nápojů, např. mléka dětem. Jinou možností celkového pří­vodu fluoridu do organismu je podá­vání fluoridových tablet dětem. Zubní lékaři aplikují fluorid na povrch zubů ve formě výplachů, obkladů, laků ne­bo gelů. Pro domácí péči jsou to zub­ní pasty nebo ústní vody, obohacené fluoridy. Vhodná kombinace jednot­livých způsobů a prostředků fluoridové prevence má rozhodující význam v prevenci zubního kazu. Znovu ale podotýkám - po celý život. Fluoridová prevence uplatňovaná pouze v dětství není žádným rozpoznatelným vkla­dem pro odolnost zubů v dospělosti vůči kazivé atace.

Zmínil jste se o mikroorganismech, které způsobují zubní kaz. Je na ob­zoru nějaké očkování?

Samozřejmě se na něm po ce­lém světě intenzivně pracuje. Výsled­ky ale zatím nejsou povzbudivé. Naší nejúčinnější zbraní je stále pravidel­né a důsledné snižování množství mi­kroorganismů v ústech čistěním zubů od zubního mikrobiálního povlaku. Na tzv. kariogenní mikroorganismy ale navíc platí mnohé z toho, co jsme již zmiňovali. Důsledná redukce cuk­ru v potravě zhoršuje mikroorganis­mům možnost pomnožovat se v ús­tech a ulpívat na zubech. Navíc někte­rá náhradní sladidla, zejména to platí pro xylitol, poškozují metabolismus kariogenních mikroorganismů, a tím je vlastně částečně eliminují.

Uplatní se výživa, fluoridy nebo boj s mikroorganismy i v prevenci záně­tu dásní?

Musíme začít zase od začátku. Aby se udržely dásně zdravé, je třeba ome­zit množství mikroorganismů v je­jich blízkosti, tedy na povrchu zub­ních krčků, a zajistit neustálou me­chanickou stimulaci, takový kondiční trénink dásní tuhou stravou. Té ale konzumuje současný civilizovaný je­dinec málo a důsledkem je snadnější a rychlejší akumulace mikroorganis­mů v zubním mikrobiálním povlaku. Pravidelné a účinné čistění zubů a me­chanická stimulace dásní kartáčkem a tuhou potravou jsou rozhodujícími zbraněmi, které má v prevenci one­mocnění dásní každý jedinec k dis­pozici. Zánět dásní je vlastně začátek dlouhodobého chorobného procesu, který, pokud není včas správnou ústní hygienou nebo za pomoci zubního lékaře odstraněn, postupuje do hloub­ky a napadá závěsný aparát zubů v če­listech. Tím vzniká onemocnění ozna­čované jako parodontitida nebo paro­dontóza, které již vyžaduje odbornou léčbu a s ní také celoživotní udržova­cí péči, která je pro pacienta mnohem obtížnější, a je nutné říci, že i náklad­nější než kvalitní preventivní domácí péče o parodont.

Prevence zubního kazu se tedy jistě vyplatí.

Samozřejmě, že vyplatí, ale není mož­né brát mechanicky v úvahu pou­ze ekonomické hledisko nebo jen ur­čitý věk jedince. Účinná komplexní a celoživotní preventivní opatření, ať už prováděná jedincem, zdravotníky, nebo uplatňovaná v podobě plošných programů, zajistí významně lepší stav chrupu, a tedy i vyšší kvalitu zdraví a života. To by měl být hlavní cíl. Ryze ekonomické hledisko v celoživotním pohledu na prevenci zubního kazu a jeho následků ve srovnání s náklady na celoživotní ošetřování chrupu však příznivě nevychází. Nejlevnější údrž­bou chrupu, znovu opakuji, v celoži­votním pohledu na jedince, je bohužel vytrhání rozpadlých zubů a jejich ná­hrada snímacími celkovými protéza­mi. Takhle by ale neměl uvažovat ani jedinec, ani zdravotní pojišťovny, ani stát. Vrátili bychom se o sto let zpát­ky, kdy v chudých venkovských rodi­nách v některých alpských zemích do­stávaly nevěsty věnem vytrhání vlast­ních špatných zubů a celkové protézy, aby jejich další zubní ošetřování už nic nestálo.

Prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc.

Výzkumný ústav stomatologický 1. LF UK a VFN, Praha

1960-1966: studium na 1. LF UK, Praha - zákl. a nadstav. specializace stomatologie; I. a II. atestace - lékař. mikrobiol.; 1979: kand. disert. Mikrob. ekologie streptokoků v dutině ústní; 1999: habil. práce Prevence zub. kazu v předšk. věku, 1. LF UK, Praha; 2003: jmenovací řízení - profesor LF UK, Praha; řešitel a spoluřešitel řady grant. výzk. projektů (GA ČR, IGA MZ ČR) a dvou me-zinár. projektů (NIH, USA); pedag. činnost: přednášky a semináře v kariologii, prev. stomatologii, základech orální epidemiol., fluorid. prev. zub. kazu, 1. LF UK Praha; autor 140 odb. publikací (z toho 58 v zahr. čas.); učebnice: Votava J, Broukal Z, Vaněk J. Lékař. mikrobiol. pro stud. zub. lékařství, Naxos 2008; předseda Stomatol. spol. ČLS JEP; prez. Evr. asociace pro komunit. zub. péči (EADPH), člen Evr. org. pro výzkum zub. kazu (ORCA), člen Asociace učitelů teoret. oborů ve stomatol. (ABSTD)

 

• tisk
• předplatit si