Radiační zátěž zdravotníků při vyšetřování sentinelové uzliny

Souhrn: Lymphatic mapping je novějším postupem v diagnostice a terapii některých onkologických onemocnění. Průkaz a označení tzv. sentinelové uzliny se provádí pomocí aplikace radioaktivního koloidu do tumorózní tkáně. Zobrazená uzlina je následně chirurgicky odstraněna a vyšetřena. Zdravotníci jsou exponováni ionizujícímu záření při všech krocích, od lym-foscintografie až po histologické vyšetření uzliny. Cílem práce bylo změřit a zhodnotit radiační zátěž zdravotníků při těchto činnostech. Sledovaný 100členný soubor tvořil zdravotnický personál oddělení nukleární medicíny, operačních týmů a pato­logické anatomie. Měření byla prováděna při činnostech souvisejících s intervencí na sentilové uzlině u vybraných typů ma­ligních onemocnění. Způsob měření celotělové radiační zátěže u sledovaných zaměstnanců probíhal pomocí elektronického osobního dozimetru Isotrak s možností okamžitého odečtu hodnot. Sledovaným parametrem byl dávkový ekvivalent Hp(10). Změřené hodnoty dávkového ekvivalentu Hp(10) u zaměstnanců dosahovaly maximálně 6 fxSv. Z toho vyplývá, že úroveň ra­diačního zatížení všech sledovaných zaměstnanců při intervenci na sentinelové uzlině je velmi nízká. V úvahu je však třeba vzít faktory, které mohou ovlivnit naměřené hodnoty, těmi jsou např. aplikovaná aktivita radiofarmaka, časová délka jednot­livých činností, fyzikální poločas přeměny radionuklidů a s tím související načasování chirurgické intervence. Měření ověřila, že radiační zátěž všech exponovaných zaměstnanců je minimální. Z hlediska péče o zdraví zaměstnanců však považujeme za vhodné, aby v rámci zajištění dostatečné úrovně ochrany zdraví byli všichni exponovaní zaměstnanci pravidelně a adekvátně edukováni o způsobu práce a zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci s ohledem na výskyt ionizujícího záření.

Klíčová slova: sentinelová uzlina - ionizující záření - radionuklidy - radiační zátěž - radiační ochrana.

(Radiation load in health professionals during examination of the sentinel node)

Summary: Lymphatic mapping is a relatively new procedure in diagnostics and therapy of some onco-logical diseases. Detection and marking so called sentinel node is undertaken using an application of radioactive coloid into the tumour tissue. The visualized node is consequently surgically removed and examined. Health professionals are exposed to ionizing radiati­on at all steps - from lymphoscintigraphy to histological examination of the node. The aim of the study was to measure and evaluate the radiation load of health professionals during these activities. The followed-up sample comprised 100 members of health staff of the department of nuclear mediciny, surgical teams and pathological anatomy. Measurements were under­taken during activities related to interventions on the sentil node in selected types of malignant diseases. The whole body ra­diation load was measured using an electronic personal dosemeter Isotrak with the possibility of immediate reading of va-lues. The follow-up parameter was the dose equivalent Hp(10). Measured values of the dose equivalent Hp(10) were reaching maximally 6 fxSv. The conclusion is that the level of radiation load of all follow-up health professionals is very low. However, it is necessary to consider factors which may influence measured values, e. g. applied activity of radiopharmacon, length of particular activites, physical half-life of radionuclids and related timing of a surgical intervention. Measurements pro­ved that radiation load of all exposed professionals was minimal. Concerning the health care of employees we consider appropriate that all exposed employees are regularly and adequately educated on working procedures and safety measures in order to ensure safety a protection of health at work in relation to ionizing radiation.

Keywords: sentinel node - ionizing radiation - radionuclids - radiation load - radiation protection.

Úvod

Zavádění nových postupů v medicíně s sebou nese vedle pozitivních příno­sů i určitá rizika. Často je diskutová­na otázka bezpečnosti práce a ochrany zdraví při práci, zvláště tam, kde jsou zaměstnanci vystaveni působení rizi­kovému faktoru, který může mít vliv na jejich zdraví (8, 14).

Sentinelová uzlina je také nazývána uzlinou strážní, předsunutou, hlídko­vou. Podle Cabanase je první uzlinou, která drénuje lymfatický tok z primár­ního nádoru, a je proto jako první častě­ji postižena metastázami (3). Interven­ce na sentinelové uzlině zahrnuje sou­bor postupů důležitých pro diagnostiku i stanovení komplexní léčebné strategie některých onkologických onemocnění, jako jsou např. maligní melanom kůže, karcinom prsu, gynekologické nádo­ry, zhoubné nádory plic, žaludku, peni­su, prostaty, močového měchýře, tlus­tého střeva, konečníku, nádory hlavy a krku včetně karcinomu štítné žlázy a další (1, 2, 4, 5, 9, 12, 16). Na vyšetře­ní participují zdravotníci různých pra­covišť, především onkologie, nukleár­ní medicíny, chirurgických oborů, pa­tologie a další. Tito zaměstnanci, kteří většinou nejsou radiačními pracovníky a nepodléhají tedy dozimetrickému sle­dování, jsou vystaveni ionizujícímu zá­ření při styku se samotným radiofar-makem, pacientem nebo tkání odebra­nou k histologickému vyšetření.

Soubor a metodika

K průkazu radiační zátěže zdravot­nických pracovníků při intervencích na sentinelové uzlině, bylo provede­no během roku 2008 měření ve dvou nemocnicích na pracovištích nukleár­ní medicíny, operačních sálech a pato­logické anatomie. Soubor tvořilo 100 zdravotnických pracovníků, 40 léka­řů, 40 všeobecných sester - instrumentářek, 10 zaměstnanců patologie a 10 radiologických asistentů.

Z prováděných výkonů se jednalo o lymfoscintigrafii, chirurgickou inter­venci s odstraněním sentinelové uzliny a její histologické vyšetření včetně zpra­cování vzorku. Pro měření byly vybrány diagnózy: carcinoma mammae, carcinoma cervicis uteri a melanoma malignum, u kterých se v současné době nejvíce vy­užívá metoda lymfatického mapování.

Zdrojem ionizujícího záření byl otevřený zářič 99mTc-technecium s fyzikálním poločasem přeměny 6 hodin, aplikovaný pacientovi ve směsi s lymfotropními látkami - Nanocis (koloidní sirník rhenistý), Senti-Scint (koloid sérového albuminu) nebo Nanocoll (nanokoloid lidského sérového albu­minu) - ze 4 vpichů do periferní čás­ti nádorového ložiska (obr. 3). Byl apli­kován objem 0,1-0,2 ml a jeho aktivita v jednom vpichu činila a 15-25 MBq, celkem bylo tedy aplikováno 60-100 MBq radiokoloidu (obr. 1).

Radiační zátěž byla měřena elek­tronickým dozimetrem značky Isotrak (obr. 2), který je běžně používán pro monitorování aktuálních dávko­vých ekvivalentů gama záření a dáv­kových ekvivalentů příkonů při radiačních pracích. Je založen na princi­pu ionizační komory a digitálního dis­pleje, který umožňuje číslicové zobra­zení v reálném čase v rozsahu 1,00 uSv až 9,99 mSv. Referenční místo pro mě­ření radiační zátěže bylo zvoleno tak, aby dozimetr u měřené osoby dosaho­val úrovně operačního nebo vyšetřova­cího stolu cca 1 m nad zemí (obr. 4).

Radiační zátěž byla sledována za 2-6 hodin po aplikaci radiofarmaka (tzv. jednodenní protokol) u dvaceti chirurgů a dvaceti zdravotních sester při operační intervenci pro diagnózy maligní melanom a karcinom děložního čípku, chirurgický výkon trval přibližně 30 minut.

Radiační zátěž byla dále měře­na u dvaceti chirurgů a dvaceti zdra­votních sester při operační inter­venci prováděné pro diagnózu carcinoma mamme za 22 hodin po aplikaci radiokoloidu (následující den, tedy v tzv. dvoudenním protokolu), délka operační intervence činila rov­něž přibližně 30 minut.

Výsledky měření v jednodenním a dvoudenním protokolu byly srovnány.

Na oddělení nukleární medicíny byla měřena radiační zátěž u deseti ra­diologických asistentů po aplikaci radiokoloidu po dobu lymfoscintigrafie.

Na oddělení patologické anatomie bylo prováděno měření u deseti osob při histopatologickém zpracovávání sentinelové uzliny, přibližně po uplynu­tí 72 hodin od aplikace radiofarmaka. Pro statistické hodnocení byl použit t-test, pro volbu jeho odpovídající va­rianty byla porovnána shoda rozptylů F-testem při zvolené hladině význam­nosti a = 0,05.

Výsledky

Ve sledovaném souboru dosahovaly průměrné hodnoty radiační zátěže po aplikaci 60-100 MBq radiokoloidu při operační intervenci pro maligní melanom nebo karcinom děložního číp­ku při jednodenním protokolu u chi­rurgů 1,5 fxSv, u sester instrumentářek 0,35 uSv (tab. 1, graf 1).

Při dvoudenním protokolu činila průměrná radiační zátěž při operační intervenci na sentinelové uzlině při diagnóze karcinomu prsu u chirurgů 0,95 uSv, u instrumentářek 0,05 uSv. U chirurgů nebyl prokázán statistic­ky významný rozdíl při použití jed­nodenního a dvoudenního protokolu (p = 0,197). U instrumentářek byl roz­díl z hlediska radiační zátěže mezi jed­nodenním a dvoudenním protokolem statisticky významný (p = 0,019). Rozdíl v radiační zátěži mezi skupi­nou chirurgů a instrumentářek byl při zvolené hladině významnosti a = 0,05 v případě obou protokolů statisticky významný, při jednodenním protoko­lu (p = 0,007), při dvoudenním proto­kolu (p = 0,0001).

Hodnoty radiační zátěže u všech radiologických asistentů a zaměst­nanců patologie byly nulové.

Diskuse

Aplikované radiofarmakum je zdro­jem ionizujícího záření, jehož působení by mohlo představovat zdravotní riziko pro zdravotníky. Cílem práce bylo změ­řit a zhodnotit reálnou míru jejich ra­diační zátěže při výkonech na sentinelové uzlině. Analyzován byl základ­ní měřitelný parametr, který umožňuje posoudit radiační zátěž pomocí dávko­vého ekvivalentu Hp(10). Ve sledova­ném souboru chirurgů byly průměrné hodnoty radiační zátěže po aplikaci 60­100 MBq při třicetiminutové operač­ní intervenci po 2-6 hodinách po apli­kaci radiofarmaka u diagnóz maligní melanom a karcinom děložního čípku 1,5 uSv. Při intervenci za 22 hodin po aplikaci téže dávky a téhož radiofarmaka u karcinomu prsu činila radiační zá­těž 0,95 uSv. Ve skupině instrumentářek byly naměřeny průměrné hodnoty radiační zátěže při stejných zákrocích nižší než u operatérů, při jednodenním protokolu 0,35 uSv a při dvoudenním protokolu 0,05 uSv. Hodnoty radiační zátěže u radiologických asistentů a za­městnanců patologie byly nulové.

Hoefnagel publikoval, že u karcino­mu prsu při operaci za 4 hodiny po apli­kaci 74 MBq radiokoloidu obdrží chi­rurg 1,16 uSv na tělo a při operaci za 24 hodin 0,11 uSv na tělo a že radiační dávka pro patologa na celé tělo je zane­dbatelná - 0,0002 uSv (7)). Podle Heidenreicha po aplikaci 80 MBq je radiač­ní zátěž chirurga při operační interven­ci na sentinelové uzlině u maligního melanomu 0,2 uSv, personálu patologie 0,3 uSv, u karcinomu prsu po aplika­ci 160 MBq u chirurga 0,4 uSv a patolo­ga 0,5 uSv (6). Sera zjistil u personálu na operačním sále při intervenci sentinelové uzliny u melanomů efektivní dávku pod 1 uSv/hod (13). Waddington popi­suje průměrnou radiační dávku chirur­ga při operaci sentinelové uzliny jedné pacientky s karcinomem prsu 0,34 uSv (15). Pijpers u karcinomu prsu za 22 hodin po aplikaci 40 MBq radiokoloidu zjistil radiační dávku pro chirurga 0,09 uSv/hod, pro patologa 0,08 uSv/hod (11). Perkins publikoval při aplika­ci 111 MBq a při intervenci sentinelové uzliny u pacientů s karcinomem prsu následující den efektivní dávku 90 uSv (10). Z výsledků našich měření a srov­nání s citovanými pracemi je patrná shoda, i když podmínky, za kterých by­la měření prováděna, se nepatrně liší.

Při hodnocení a srovnávání radiač­ní zátěže je nutné vzít v úvahu, že vý­sledky mohou být ovlivněny například množstvím podané aktivity a typem podaného radiofarmaka, způsobem aplikace a dobou, která od aplikace uplynula, délkou operace, vzdáleností od operačního pole, přírodním poza­dím. Rozdíl radiační zátěže mezi sku­pinami chirurgů a instrumentářek si vysvětlujeme různou vzdáleností od zdroje záření, tedy od sentinelové uzli­ny při operaci. Lze usuzovat, že faktor vzdálenosti (vzdálenost zaměstnance od zdroje při lymfoscintigrafii) rovněž ovlivnil hodnoty radiační zátěže u ra­diologických asistentů. Hodnoty měření radiační zátěže zaměstnanců pa­tologie ovlivnil faktor fyzikální polo­čas přeměny radionuklidu. Vzhledem k jednoznačně nižším hodnotám radi­ační zátěže chirurgů i instrumentářek při dvoudenním protokolu oproti pro­tokolu jednodennímu je vhodné zvážit výběr typu protokolu při zhodnocení dalších aspektů (např. reálnost, návaz­nost, organizace práce, orientace chi­rurga při extirpaci atd.).

Vzhledem k naměřeným hodno­tám, které jsou minimální, není nutné, aby zaměstnanci (kromě zaměstnanců nukleární medicíny, kteří jsou dozimetry povinně vybaveni) používali osobní dozimetry, pokud se nezmění způsob detekce sentinelových uzlin, organiza­ce práce, používaný druh radiofarmaka nebo se nevyskytne faktor, který by významně ovlivnil radiační zátěž při intervencích na sentinelové uzlině. Po­važujeme však za vhodné, aby zaměst­nanci byli v rámci optimalizace radi­ační ochrany seznámeni a dodržovali základní způsoby ochrany před ioni­zujícím zářením - stínění radiofarmaka, zkrácení času, po který se přicházejí do styku se zdroji záření (stříkačka, pa­cient, vzorky tkání), a pokud možno pro­dloužení vzdálenosti od zdrojů záření.

Závěr

Naše výsledky měření radiační zátě­že svědčí o velmi nízkých dávkách ra­diační zátěže a nepředstavují zvýše­né zdravotní riziko pro exponované zaměstnance. Dávky radiace jsou při každém z kroků, tzn. při detekci, extirpaci i histopatologickém zpracová­ní sentinelové uzliny, pouze zlomkem povolené roční efektivní dávky, která vychází z obecných limitů pro zaměst­nance, kteří nejsou radiačními pra­covníky. V rámci optimalizace radiač­ní ochrany však doporučujeme dávat přednost dvoudennímu protokolu.

Mgr. Jana Golisová, Klinika nukleární medicíny FN Ostrava

Literatura:

1.  BETTELHEIM R, PRICE KN, GELBER RD. Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group. Lancet, 1990, 335, s. 1565-68.

2.  BOWLES J, TERADA KY, COEL MN. Preoperative Lymphoscintigraphy in the Evaluation of Squamous Cell Cancer of the Vulva. Clin Nucl Med., 999, 24, č.4, s. 235-238.

3.  CABANAS RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1977, s. 456-466.

4.  FAIT V, CHRENKO V, PAPÍRKOVÁ D. Biopsie sentinelové uzliny v diagnostice a léčbě zhoubných nádorů. Zdrav. nov. ČR, 2001, 46, Lék. listy s. 23-26.

5. GULEC SA, ECKERT M, WOLTERING EA. Gamma Probe-Guided Lymph Node Dissection ('Gamma Picking') in Differentiated Thyroid Carcinoma. Clin Nucl Med., 2002, 27, s. 859-861.

6. HEIDENREICH P, BARES R, BRENNER W. Verfahrensanweisung fur die nuklear-medizinische Wachter-Lymphknoten (sentinel lymph node; SLN) - Diagnos­tik. Nuklearmedizin, 2001, 40, s. 98-101.

7. HOEFNAGEL CA, SIVRO-PRNDELJ F, VALDÉS OLMOS RA. Lymphoscintigraphy and sentinel node procedures in breast carcinoma: role, techniques and safety aspects. World J Nucl Med., 2002, 1, s. 45-54.

8. KOLEKTIV AUTORŮ. Ochrana při práci se zdroji ionizujícího záření. Ostrava: Dům techniky Ostrava, spol. s .r. o., 2003, 64-69 s., 105-118 s., ISBN 80-02-01529-0.

9. ELSTON CW, ELLIS IO. Pathological pro­gnostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 1991, 19, s. 403-410.

10. PERKINS AC, BRITTEN AJ. Symposium on Sentinel node imaging. Specificati-on and performance of intra-operative gamma probes for sentinel node detection. Nucl Med Com., 1999, 20, s. 309-315.

11.  PIJPERS R, MEIJER S., DIGNUM P. The sentinel node procedure. Tijdschr Nucl Geneeskd, 1997, 19, s. 144-147.

12.  GILL PG, HALL VE, KIRKWOOD I. Lymphoscintigraphy for locating the sentinel lymph node in patients with breast cancer. Breast, 1997, 6, č. 1, s. 225.

13. SERA T, MOHOS G, PAPOS M. Sentinem node detection in malignant melanoma patients. Derm Surg., 2003, 29, č. 2, s. 141.

14. ULLMANN AstoNuklfFyzika (online), 2005, [cit. 2008-12-01]. Dostupný na www: <http://www.sweb.cz/Astro-NuklFyzika/>

15.  WADDINGTON WA, KESHTGAR MS, TAYLOR I. Radiation safety of the sen­tinel lymph node technique in breast cancer. Eur J Nucl Med., 2000, 27, s. 4.

16.  NOGUCHI M. Sentinel Lymph Node Biopsy as an Alternative to Routine Axillary Lymph Node Dissection in Breast Cancer Patients. J Surg Oncol., 2001, 76, s. 144-156.

Recenzováno:

Původní práce Radiační zátěž zdravotníků při vyšetřování sentinelové uzliny, vyšla v Pracovním lékařství, 3, roč. 61, říjen 2009, ISBN 0032-6291

 

• tisk
• předplatit si