Edukace pacientů před plánovanou operací štítné žlázy

Onemocnění štítné žlázy patří spolu s diabetes mellitus mezi nejčastější endokrinní onemocnění, která u nás postihují asi 5 % obyvatelstva. K operaci štítné žlázy je ve Fakultní nemocnici v Plzni ročně indikováno průměrně 300 pacientů. Většina z nich prochází naší ambulancí, což přináší velké časové nároky na individuální edukaci, která by měla zahrnovat informace o organizaci předoperační přípravy, průběhu operace, pooperačním období, ale také o možných komplikacích a následné rekonvalescenci.

Přestože bylo naší snahou podat pa­cientům co nejvíce informací, čas­to jsme se setkávali s nedostatečnou informovaností (špatná péče o jizvu, pozdní upozornění na rozvíjející se komplikace). Řešením bylo vytvoře­ní edukačního materiálu, který by měl podat pacientům ucelené informace, usnadnit rozhodování a umožnit se­známení s problematikou v klidu do­mova. Jeho vzniku předcházelo roč­ní sledování a následné vyhodnoce­ní nejčastějších dotazů. Výsledkem je informační materiál členěný do pře­hledných částí: Předoperační příprava, Průběh operace, Pooperační obdo­bí, Možné obtíže, Propuštění z nemoc­nice a rekonvalescence, Péče o jizvu, Návštěva endokrinologa, Pooperační chrapot a rehabilitace, Délka pracovní neschopnosti a fyzická aktivita.

Předoperační příprava

V endokrinologické ambulanci je pa­cientům po vysvětlení důvodů operač­ního výkonu předán výpis pro chirur­ga, se kterým navštíví chirurgickou ambulanci, kde obdrží termín opera­ce. Podle termínu nástupu k operaci určí endokrinolog, kdy provést kontrolní odběry krve a případně upravit léčbu. Je nutné, aby funkce štítné žlázy byla před operací vyrovnaná. Celkové předoperační vyšetření si pacient za­jistí u svého praktického lékaře podle pokynů z chirurgie. Do nemocnice na­stupuje většinou den před operací. Pro lepší orientaci pacientů jsou v brožuře uvedena důležitá kontaktní místa.

Průběh operace

Operace se provádí v celkové anestezii. Odstraňuje se bud celá štítná žláza (to­tální tyreoidektomie), nebo její polovi­na (lobektomie). Doba operace je zpravidla 1-3 hodiny, ale záleží na řadě okolností, jako jsou například typ one­mocnění štítné žlázy, její vztah k okolí a rozsah chirurgického výkonu.

Pooperační období

Po operaci je pacient převezen na lůžko chirurgického oddělení. Rána na krku je kryta sterilním obvazem a zbytky kr­ve jsou z ní odváděny Redonovým drénem do uzavřené nádobky. Doporučuje se poloha vpolosedě, vzduch je zvlhčován nebulizací. Není-li pooperační ob­dobí doprovázeno nevolností a zvracením, je již od večera možný příjem te­kutin. Druhý den je strava kašovitá, od třetího dne již normální a dbá se na do­statečný příjem tekutin. Podávají se lé­ky pro snadnější odkašlávání. Bandáží dolních končetin a injekcí do podkoží je zajištěna preventivní léčba proti žilním komplikacím. Kontrolují se hladi­ny vápníku a fosforu a při jejich poklesu se zahajuje odpovídající léčba.

Možné obtíže

V této části jsou pacienti seznáme­ni se všemi obtížemi, které mohou po operaci nastat: bolest a ztuhnutí krč­ní a bederní páteře, mírná bolest rány na krku, zvláště při pohybu a posazování, podráždění dýchacích a polykacích cest operačním zákrokem, poci­ty tlaku v krku, pobolívání při poly­kání, mírný chrapot a kašel, nevolnost a zvracení po probuzení z narkózy, po­škození příštítných tělísek, které způsobuje pokles hladiny vápníku v kr­vi s následným, většinou dočasným brněním a křečemi končetin a obli­čeje (léčí se podáváním vápníku a vi­taminu D v tabletách nebo kapkách), poškození zvratného nervu (nervus laryngeus recurrens) a pooperační chrapot, v závažnějších případech může dojít k oboustranné paréze tohoto ner­vu se ztrátou hlasu a nutností dočasné, nebo dokonce i trvalé tracheostomie. Tato komplikace je extrémně vzácná, přesto je třeba i na ni upozornit.

Propuštění z nemocnice a rekonvalescence

Při nekomplikovaném průběhu je pa­cient propuštěn z nemocnice po 3-4 dnech. I po propuštění mohou přetr­vávat drobné potíže (tlak či tah v mís­tě jizvy, horší polykání) a ani se vzhle­dem jizvy nemusí být pacient spokojen. Je spojena s okolní kůží na krku, může být oteklá, zduřelá, hůře citlivá až bo­lestivá. Pod bradou může být prosák­nutí až otok (důsledek operačního po­škození cév a žil). Při pohybu hlavou a polykání pobolívá krk. Jde o dočasný stav, který se upravuje během hojení do několika měsíců. Konečného vzhle­du dosáhne jizva až po roce.

Péče o jizvu

Nedostatečná edukace a následně špatná péče o jizvu byla u pacientů vel­mi častá, a proto je jí v brožuře věno­ván větší prostor. Při nekomplikova­ném průběhu je možné ránu od třetí­ho dne krátce sprchovat. Neurčí-li lékař jinak, do deseti dnů se pacient dostaví do chirurgické ambulance na odstra­nění stehů. Je-li rána klidná, je možné začít s jejím promazáváním a jemnou masáží. Masáže provádíme nejlépe pětkrát denně po dobu tří minut, cel­kově se doporučují minimálně půl ro­ku, nejlépe jeden rok. Vhodnými pří­pravky jsou vepřové sádlo, měsíčková mast, Contratubex gel nebo jiné pří­pravky pro péči o kůži dle doporučení lékárníka (prevence a následná úprava vzniku nevzhledných jizev). Užívají se zpravidla tři typy masáží:

1. lehká masáž tlakovými krouživými pohyby v průběhu jizvy;

2. tlaková masáž - střídavě po dobu při­bližně půl minuty jizvu stlačíme prs­ty až do mírné bolesti a jejího odkrvení, následně povolíme a několikrát opakujeme v celé délce jizvy; střídavé překrvení a odkrvení tkáně zvýší lát­kovou výměnu a urychlí hojení;

3. šetrné vytahování kůže, vedoucí k uvolnění jizvy od podkoží.

Návštěva endokrinologa

Zdůrazňujeme nutnost kontaktovat naši ambulanci ihned po propuště­ní z nemocnice. Neurčí-li lékař jinak, měla by kontrola proběhnout do týdne po propuštění. Při ní je pacientům sdě­len výsledek histologického vyšetření a na podkladě krevních hladin hormo­nů endokrinolog nastavuje a průběžně upravuje léčbu. Do té doby se pacien­ti nemusí obávat přerušení původně zavedené léčby, nedostatek hormo­nů štítné žlázy je po tuto krátkou do­bu neohrožuje. Po odstranění polovi­ny štítné žlázy zůstává zachován dru­hý, zdravý fungující lalok. Někdy stačí tato část žlázy na pokrytí potřeb orga­nismu, většinou se však její funkce do­plňuje malou dávkou hormonů k za­mezení kompenzačního zvětšení zby­lého laloku. Užívání hormonů formou tablet je až na výjimky doživotní. Léky je třeba užívat nalačno.

Pooperační chrapot a rehabilitace

Pooperační hlasová únava je běžnou komplikací operace a narkózy, většinou během několika dní odezní. Vý­jimečně může být následkem poraně­ní zvratného nervu. Je velmi důležité, aby pacient věděl, že dojde-li po pro­puštění ke zhoršení, změně nebo vy­nechání hlasu, je třeba ihned kontak­tovat endokrinologickou nebo ORL ambulanci. Včasně diagnostikova­ná porucha je lépe řešitelná. Zjistí-li ORL lékař poruchu hybnosti hlasi­vek, většinou indikuje hlasovou re­habilitaci, která mívá dobré výsled­ky. V závažnějších případech je nut­no poruchu hlasu řešit novou operací a suturou nervu ovládajícího hlasiv­ky - v tomto případě lze efekt očeká­vat v řádu měsíců.

Délka pracovní neschopnosti a fyzická aktivita

Délka pracovní neschopnosti po jed­nostranné operaci je kratší (2-3 týd­ny), po úplném odstranění štítné žlá­zy trvá 3-4 týdny. Závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, charak­teru vykonávané práce a mnoha dal­ších vlivech. Operační rána se zaho­jí za 10-14 dní. Potom je možné vy­konávat většinu běžných pohybových aktivit kromě těžší fyzické práce. Ze­jména není vhodné zvedat těžká bře­mena - dochází k napětí kůže na krku.

Dosavadní zkušenosti s použitím brožury

Brožura je pro pacienty k dispozici od srpna 2009 a v září 2009 byla rovněž prezentována na XXXII. endokrinologických dnech v Českém Krumlo­vě, kde vzbudila zájem také u kolegyň z jiných pracovišť. Aby byly objektivně zhodnoceny ohlasy a připomínky pa­cientů na tento edukační materiál, byl pro ně současně připraven krátký do­tazník, který by umožnil v nadcháze­jícím období jejich názory vyhodnotit. Byl zde ponechán prostor i pro námě­ty a připomínky. První ohlasy jsou za­tím velice kladné. Brožura pacientům umožňuje lepší orientaci v celé proble­matice a významný je i přínos pro naši ambulanci. Dotazy pacientů jsou nyní už jen krátké a cílené. Je to nejen vel­ká úspora času pro naši ambulanci, ale zároveň tak vznikl větší prostor pro lé­kaře k vysvětlení důvodů operace, ty­pu onemocnění a prognózy. Brožura se zároveň stala součástí Říze­né dokumentace ve fakultní nemocni­ci, a tak vzniká možnost využití i pro jiná oddělení FN.

Lenka Vokurková, Endokrinologická ambulance, I. interní klinika FN Plzeň

Ilustrační foto archiv autorky

 

 

 

• tisk
• předplatit si