Zkušenosti ze zahraničí. Kulturní rozdíly ve vnímání a léčbě bolesti

Beduínské ženy obvykle při porodu zachovávají klid a neutrální výraz, přestože uvádějí vysokou hladinu bolesti a strachu (Harrison, 1991). Kultura nepochybně ovlivňuje vnímání a vyjadřování bolesti, ale vyvozování závěrů týkajících se určitých skupin s sebou nese i určitá nebezpečí. Tento článek zkoumá výchozí výzkum a komplexní klinický obraz, z nějž vyplývá nutnost poznání různých kultur - je však jisté, že se musíme starat o individuální potřeby každého člověka trpícího bolestí.

Úvod

Zdravotníci pečují o lidi nejrůznějšího původu a je důležité, aby věděli, jak je jejich kulturní východiska a etnický původ ovlivňují ve zdraví a v nemoci. Kultura je popisována jako soubor im­plicitních a explicitních návodů, které lidé dědí a které jim slouží jako vodít­ka k tomu, jak mají vnímat svět, cho­vat se a navazovat vztahy s dalšími lid­mi (Helman, 2007). Přestože je termín etnický původ používán ve stejném významu jako pojem kultura, je to trošku jiný pojem, který se vztahuje k identifikaci skupin podle biologických, fyzických, behaviorálních a kul­turních charakteristických rysů (Peacock a Patel, 2008). Obě tato hlediska mohou hrát významnou roli ve vyjad­řování a prožívání bolesti.

Bolest v dětství je záporný stimul a kojenci pláčou, aby si vyžádali po­moc a útěchu. Malé batole zkoumá svět a prožívá nevyhnutelné nehody, kte­ré si bude postupně spojovat s určitý­mi slovy jako „au" a „bolí". Chování dětí je ovlivňováno reakcemi pečova­telů na jejich trápení. Děti také sledují reakce ostatních lidí, kteří trpí bolestí, a zjišťují, jaké chování je považováno za normální. Vnímání a vyjadřování bo­lesti bude dále formováno v adolescen­ci i později. Ve svém vlastním výzku­mu (Briggs, 2004) jsem sledovala nevelký počet dospělých chirurgických pacientů, kteří si personálu často stě­žovali na bolest, ale dosáhli pouze ne­patrné reakce nebo akce. Naučili se ne­vyjadřovat svou bolest před zdravotní­ky, což je postoj, kterému psychologové říkají „naučená bezmocnost", při níž vnímaný nedostatek kontroly vede ke ztrátě motivace a k pasivnímu chová­ní (Peterson et al., 1993). Proto musí­me dobře znát svá kulturní a rodinná východiska, abychom pochopili své re­akce na bolest a abychom si uvědomili, jak reagujeme na bolest ostatních lidí. Zamyslete se několik minut nad násle­dujícími otázkami: Když jste prožívali bolest jako dítě, jak vaše okolí reagova­lo na to, že jste říkali nebo vyjadřova­li, že vás něco bolí? Jaké pocity a cho­vání u vás vyvolala bolest, kterou jste zažili nedávno (například úraz, porod, neustupující bolest)? Jak na vaši bolest reagovali lidé ve vašem okolí? Zamys­lete se nad tím, jak reagujete na bolest, kterou prožívá váš partner, nejbližší ro­dina nebo děti, ve srovnání s pacienty, o které pečujete.

Bolest a její vyjádření je velmi indi­viduální a dva lidé mohou absolvovat stejný zákrok, ale vnímat bolest vel­mi odlišně. Výzkum hledá vysvětlení těchto rozdílů a zkoumá, zda v tomto procesu hraje významnou úlohu kul­turní a etnický původ.

Experimentální výzkum bolesti, kulturního a etnického původu

Zdraví jedinci byli v laboratorním pro­středí využíváni k hodnocení boles­ti vyvolané termálními stimuly (chla­dem a teplem), ischemickou bolestí a elektrickou stimulací. V tomto pro­středí jsou omezené podmínky, aby se daly zkoumat specifické proměnné ja­ko gender, věk a etnický původ. Často se měří práh bolesti (hranice, od níž je stimul bolestivý) a tolerance boles­ti (jak dlouho člověk vydrží bolesti­vý stimul) společně s mírou nepříjem­nosti bolesti a chováním.

Výzkumy autorů Edwardse a Filligima (1999) a Watsona et al. (2005) představují dva příklady výzkumu et­nických rozdílů v reakcích na termál­ní podněty, kde bylo zjištěno mnoho podobností mezi skupinami a některé rozdíly v toleranci bolesti a prahu bo­lesti vyvolané teplem. Tyto a další po­dobné výzkumy však byly kritizovány, neboť obvykle vycházejí z příležitost­ných vzorků tvořených imigranty dru­hé nebo třetí generace, je při nich apli­kován pouze jeden typ bolesti a je těžké jak generalizovat tyto výsledky na šir­ší populaci, tak aplikovat je v klinické praxi (Rollman, 2005). Rollman (2005) správně klade otázku, zda experimentální bolest u 20letých studentů poskytuje infor­mace o dospělém pacientovi. Kromě toho není zkoumán vliv genderu a et­nického původu účastníků experimen­tu na výsledky a já si dovoluji tvrdit, že pojmy práh bolesti a tolerance bolesti nemají v jazyce používaném v klinické praxi místo. Z těchto termínů vyplývá, že vyvozujeme negativní závěry o in­tenzitě bolesti, kterou daná osoba pro­žívá, o tom, jak ji vyjadřuje, nebo o je­jí schopnosti ji snášet. Pokud to bude­me posuzovat sami, místo abychom se spolehli na to, jak svou bolest hodnotí pacient, je zde velké riziko, že bude je­ho bolest nedostatečně tišena.

Experimentální výzkum boles­ti a etnického původu má svá omeze­ní a nekritické přijímání jeho výsled­ků může znamenat, že si vytvoříme určité stereotypy. Je užitečnější zkou­mat rozdíly v praxi, zjištěné výzkumem, a hledat cesty poskytování kul­turně citlivé péče.

Rozdíly v klinické praxi

Také výzkum zaměřený na praxi při­náší komplexní obraz, ale naznačuje, že existují rozdíly v předepisování analgetik. Ng et al. (1996a) provedli retro­spektivní kontrolu předepsaných léků u 250 pacientů hospitalizovaných kvůli interní fixaci zlomeniny končetin.

Bílí pacienti dostali průměrně 22 mg morfinu denně, černí pacienti 16 mg denně a Hispánci 13 mg denně i přes statistické vyrovnání s ohledem na věk, gender a pojištění. Z této studie není jasné, zda byly tyto rozdíly důsled­kem žádostí o tišení bolesti, nebo úsud­ku zdravotníků a jimi poskytnuté tera­pie, ale podobný tým (Ng et al., 1996b) zkoumal vztah etnického původu a pa­cientem řízené analgezie. Asiaté, čer­noši, Hispánci a běloši si sami dávko­vali podobné dávky opioidů, přesto by­ly černochům a bělochům předepsány vyšší dávky než pacientům hispánského původu. Systematický přehled, kte­rý provedli Cintron a Morrison (2006), identifikoval v Severní Americe 17 stu­dií, v nichž Afroameričané a Hispánci dostávali méně opioidů nebo nedostali vůbec žádná analgetika. Je zajímavé, že tyto vzorce předepisování nebo užívá­ní se nevyskytovaly u dětí s frakturami dlouhých kostí na amerických odděleních pohotovosti (Yen et al., 2003).

Je také méně pravděpodobné, že u minoritních skupin bude zdokumen­továno skóre bolesti, a je pravděpodob­nější, že zdravotníci podcení intenzitu jejich bolesti, přestože v některých pří­padech jsou hladiny bolesti u různých skupin stejné (Calvillo a Flaskerud, 1993; Cintron a Morrison, 2006). Důvo­dy pro tyto rozdíly v praxi nejsou jasné stejně jako to, zda by byly výsledky stej­né, kdyby měli pacienti i zdravotníci stejný kulturní a etnický původ. Hod­nocení bolesti sestrou a pacientem vy­kazuje významnou korelaci (rs = 0,31, p < 0,05), pokud oba hovoří stejným ja­zykem, což však neplatí v případě, že stejným jazykem nehovoří (rs = 0,22, p > 0,05; Harrison, 1996).

Výzkum v klinické praxi poskytuje užitečné informace, ale trpí podobný­mi nedostatky jako experimentální stu­die. Ty často obsahují malé příležitost­né vzorky a jsou především ze Severní Ameriky. To ztěžuje posuzování výsled­ků ve světle praxe ve Velké Británii, kde jsou jiné kulturní skupiny a jiný systém zdravotní péče. Vlivu akulturace (pro­cesu přijímání hodnot, víry a kultury země, do níž se lidé přistěhovali; Peacock a Patel, 2008) je v současné litera­tuře věnováno málo pozornosti. To mů­že být problém zvlášť u druhé a třetí ge­nerace přistěhovalců, u nichž se míra identifikace s originální kulturou může lišit (Lasch, 2000). Přes teoretické a me­todické nedostatky předchozích výzku­mů je třeba si všimnout velkého nebez­pečí, že se k lidem bude přistupovat roz­dílně, podle jejich etnického původu, zejména když pacient a zdravotník ma­jí jiný původ. Pochopení vlastních způ­sobů vyjadřování bolesti a reakcí na bo­lest a zejména toho, jak se liší od ostat­ních, je prvním krokem k poskytování kulturně citlivé péče.

Kulturně citlivá, a přesto individuální léčba bolesti

Proaktivní tišení bolesti zahrnuje po­chopení některých rozdílů v reagová­ní na bolest. Tyto reakce se mohou po­hybovat od velmi expresivního vyjad­řování bolesti a stresu až po lidi, kteří považují za ostudu vyjadřovat bolest veřejně nebo věří, že ke sdělení něčeho jiným lidem stačí grimasy. Někteří li­dé se domnívají, že je nezdvořilé žádat o lék proti bolesti, a věří, že pokud to bude potřeba, dostanou jej (Davidhizar a Giger, 2004).

Také náboženství může hrát důle­žitou roli při pokusu najít smysl boles­ti a někteří lidé je používají jako stra­tegii při vyrovnání se s ní nebo se do­mnívají, že je trestem a že ji bůh zmírní, až to bude vhodné. Lasch (2000) dopo­ručuje provést kulturní zhodnocení (tab. 1), abychom plně pochopili pohled druhého člověka. Mnohé z těchto otá­zek možná nejsou v prostředí chirurgie vhodné, ale mohly by tvořit část předoperačního vyšetření, kdy by mohly sloužit k navázání dialogu o bolesti, jíž pacient trpí, a o cílech a strategiích léč­by bolesti v období po operaci.

Významnou bariérou efektivního zhodnocení a tišení bolesti může být jazyk. S tlumočením rozhovoru mezi pacientem a zdravotníkem mohou vel­mi pomoci členové rodiny, kteří mo­hou být užiteční i při diskusi o vhod­né péči, ale nemusí být vždy k dispo­zici nebo nemusí být nejvhodnějšími lidmi v důsledku rozdílů mezi genera­cemi (Lasch, 2000). British Pain Soci­ety (http://www.britishpainsociety.org/mem-bers_pain_scales.htm) má k dispozi­ci nástroje k hodnocení stupně bolesti v různých jazycích (podrobnější údaje viz Davidhizar a Giger, 2004). Nume­rická hodnoticí škála (0-10) a písemné instrukce byly přeloženy do různých jazyků: je to jeden z nejsnáze pocho­pitelných nástrojů a je možné jej pou­žít verbálně. Návod k použití vizuální analogové škály a Wong-Bakerových obličejíků pro děti byl také přeložen do různých jazyků, ale tyto nástroje vyža­dují dobré vidění, bystrost a také urči­tou úroveň chápání. A konečně tištěná literatura v jiném jazyce může pomoci lidem pochopit význam hodnocení intenzity bolesti a jejího tišení nebo vy­užívání specifických strategií, jako je pacientem kontrolovaná analgezie.

Poskytování kulturně citlivé pé­če a identifikace a odstraňování ba­riér efektivní komunikace může pře­dejít některým nerovnostem, o nichž se mluví v literatuře o léčbě bolesti. Pochopení role kultury je zásadní, ale je také nutné vyhýbat se stereotypům a zaměřit se na individuální potřeby jednotlivce. Lidé nikdy netvoří jednu homogenní skupinu a kultury se stále vyvíjejí (Helman, 2007). Klidné a ex­presivní děti, o nichž se mluví v úvodu, jsou příklady ze skutečnosti. Tyto dě­ti nejenže sdílejí stejné kulturní dědic­tví, ale jsou ze stejné rodinné skupiny. Vyrostou v dospělé lidi, kteří budou na zážitky bolesti reagovat rozdílně.

Vliv na prožívání bolesti nemá pou­ze kultura, roli hrají i další prvky včet­ně věku, genderu, osobnosti, fyzické a emocionální pohody, vzdělání, socio­ekonomických a environmentálních faktorů (Helman, 2007). Vyjadřová­ní bolesti bude ovlivněno také význa­mem bolesti a tím, zda je považována za normální, nebo abnormální (Peacock a Patel, 2008). Existují také fyzio­logické důvody rozdílů ve vnímání bo­lesti a výzkum se zabývá dokonce ge­netickou složkou. Studie novorozenců, kteří v nemocnici zažili opakované vpichy do patičky, ukázal, že jako kojenci se můžeme stát citlivými na bolest a že se to i v tomto věku může včlenit do na­ší dlouhodobé paměti (von Bayer et al., 2004). Jelikož naše zkušenosti s bolestí jsou v průběhu našeho života jedineč­né, naše vzpomínky a fyzické dispozice budou zcela individuální.

Závěr

Bolest je vpravdě biopsychosociální zkušenost a při určování toho, jak ji interpretujeme a vyjadřujeme, hraje důležitou roli kultura. Experimentál­ní a z praxe vycházející výzkum nám i přes svá určitá omezení poskytuje in­formace o kulturních perspektivách a o tom, kde se může lišit péče mezi et­nickými skupinami.

Briggs, E. Culturalperspectives on pain management Journal of Perioperative Practice, 2008,18, č. 11, s. 468-471. Redakčně upraveno a zkráceno. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská 

 

• tisk
• předplatit si