Využití role sestry rozhodovatelky v praxi v jihočeském regionu

Souhrn: Rozhodování je nezbytnou součástí každodenní práce sestry. V moderní ošetřovatelské péči se schopnost „dělat správná rozhodnutí" řadí mezi klíčové vlastnosti sester, a to na všech úrovních ošetřovatelského managementu. Bohužel si to však sestry dosud plně neuvědomují. Pro naplnění cílů ošetřovatelské péče bychom proto měli nad svým konáním a roz­hodováním přinejmenším začít uvažovat, jelikož ať chceme, či nikoliv, efektivita našeho rozhodnutí se významným způ­sobem promítá do výsledné kvality ošetřovatelské péče.

Kllíčová slova: kritické myšlení - kvalita péče - multidisciplinární tým - rozhodovací proces - rozhodovací role sestry.

Summary: Decision-making is a necessary part of daily nurse's working. In modern nursing care is the ability to „make a right decision" a key nurse's pre-requisites in all types of nursing management. Unfortunetly, nurses aren't conscious of this until now. As it is important to reach the nursing's goals we should think about what we are doing and how we are making the decision at least, while the effectiveness of our decision-making may influence the quality of the provided nursing care.

Keyword: critical thinking - quality care - multidisciplinary team - decision-making process - nurse as a decision-maker.

Úvod

Sestry se v rámci výkonu svého po­volání každodenně rozhodují: o pa­cientovi/klientovi v případech, kdy ne­ní schopen se rozhodovat sám, o tom, jakým způsobem provedou danou in­tervenci, o organizaci práce na oddě­lení, o svých podřízených atd. Pro po­skytování kvalitní ošetřovatelské péče je nezbytné uvědomělé rozhodování, které se tak (mimo jiné) stává efektiv­nějším.

Cíle výzkumu

Výzkum se týkal využití role sestry rozhodovatelky v klinické praxi. Na základě citovaných pramenů jsme si stanovily dva výzkumné cíle a čtyři hypotézy (v plném znění). Cíl 1 - Zjistit, v jakém rozsahu je využívána rozhodovací role sestry. Cíl 2 - Zjistit, které hlavní faktory ovlivňují sesterské rozhodování v rám­ci poskytování ošetřovatelské péče. Hypotéza 1 (H1) - Sestra nemá pod­mínky k provádění ošetřovatelských intervencí na základě své rozhodova­cí kompetence. Hypotéza 2 (H2) - Sestra ve funkci umožňuje svým podřízeným plně roz­hodovat o způsobu vedení ošetřovatel­ské péče. Hypotéza 3 (H3) - Faktory charakte­rizující současný stav ošetřovatelské péče neumožňují využití rozhodovací kompetence sestry. Hypotéza 4 (H4) - Partnerská spolu­práce multidisciplinárního týmu po­siluje rozhodovací roli sestry.

Použité metody a zpracování dat

Pro naplnění cílů práce jsme zvoli­ly kvantitativní výzkumnou metodu, techniku dotazníku. Vzhledem k cha­rakteru výzkumného souboru (viz dá­le) bylo nutné vytvořit dva typy dotaz­níků. Srozumitelnost dotazníkových otázek byla testována na 16 respon­dentech. Získaná data jsme zpracova­ly v programech Microsoft Office Ex­cel 2003 a SPSS, verze 13.0 (funkce deskriptivní statistiky Frequency). Pro vybraná data jsme z důvodu testová­ní jejich vzájemné nezávislosti použi­ly též funkce Crosstest a Pearson Chí-kvadrát. Charakteristika výzkumného souboru Ošetřovatelský výzkum byl realizován v jihočeském regionu, konkrétně v pěti vybraných zdravotnických lůžkových zařízeních. Jednalo se o nemocnice (akciové společnosti) v Českých Bu­dějovicích, Jindřichově Hradci, Písku, Strakonicích a Táboře. Do výzkumné­ho vzorku jsme zahrnuly hlavní, vrch­ní, staniční a směnové sestry pracují­cí na anesteziologicko-resuscitačním, gynekologickém, chirurgickém, in­terním, neurologickém oddělení a na oddělení následné péče/léčebně dlou­hodobě nemocných z výše uvedených nemocnic. Jelikož jsme daná oddělení zvolily cíleně (z důvodu srovnatelnos­ti odpovědí), byl výzkumný vzorek vy­brán záměrným způsobem. Rozdaly jsme 374 dotazníků, z to­ho 86 bylo pro sestry manažerky - vrchní a staniční sestry (jeden typ do­tazníků) - a 288 pro směnové sestry (druhý typ dotazníků; tab. 1). Celkem se navrátilo 326 kusů, tzn., že návrat­nost činí 87,2 %. Po odebrání nevhod­ně vyplněných nebo neúplných dotaz­níků bylo pro následnou analýzu dat použito 291 dotazníků.

Výsledky a diskuse

Výpovědi respondentů byly zpracová­ny do podoby tabulek nebo grafů. Pře­vážnou část výsledků tvořily souhrn­né grafy - tj. 100 % představuje 291 sester (směnové, manažerky). Dále by­ly vybrané otázky analyzovány podle odpovědí směnových sester nebo ses­ter manažerek a také ve vztahu k jed­notlivým nemocnicím. V tomto přípa­dě jsme chtěly zdůraznit zajímavé nebo odlišné skutečnosti, které by mohly zejména sestry manažerky využít pro své potřeby v procesu vedení, řízení a rozhodování v ošetřovatelské péči. K navození tématu rozhodování jsme položily dvě otázky. První měla za úkol zmapovat, co si sestry vybaví pod po­jmem „pacient". 68 % sester si pacien­ta/klienta představuje jako nemocné­ho člověka! Jelikož filozofií ošetřova­telství je holismus (viz kupř. Koziérová et al, 1995), měla být odpověď „holistická bytost" zmiňována nejčastěji (ve skutečnosti jen 7,2 % sester).

Podle nás tento výsledek prokazu­je, že smýšlení sester o osobnosti pa­cienta/klienta není ještě na takové úrovni, která je po sestrách v dnešní praxi požadována. Podporuje to i zjiš­tění, že jako kvalifikační vzdělání ab­solvovalo 81,1 % sester střední zdravot­nickou školu a ukončené vysokoškol­ské vzdělání má jen 11,3 %. Správnost naší úvahy byla potvrzena také statis­tickou analýzou dat, kde jsme prokáza­li, že chápání pojmu „pacient" je závislé na dosaženém vzdělání sester.

Při porovnání výsledků z jednot­livých nemocnic jsme dospěly ke stej­nému charakteru odpovědí. Položka „nemocný člověk" byla zjištěna ve více než 50 % případů, dále byla nejčastější odpovědí „lidská bytost" a v zanedba­telných případech spolu s „příjemcem péče" i „holistická bytost".

Vzhledem ke stejné tendenci při volbě odpovědí lze tvrdit, že sestry uvažují o pacientovi/klientovi obdobně, ať se jedná o větší nemocnici, kde by se mohl očekávat méně osobní pří­stup, nebo o nemocnici menší. Mys­líme si, že chápání a uvažování sest­ry o osobnosti pacienta/klienta a jeho rodině se promítá do efektivity sester­ského rozhodování a do individuální­ho způsobu poskytování ošetřovatel­ské péče. Z tohoto důvodu byla této otázce věnována větší pozornost.

Druhá otázka se týkala termí­nu „rozhodovací role sestry", který podle výzkumného šetření zná 58,1 % všech sester. Rozhodování patří pod­le Kilíkové, jež se ve svých publikacích věnuje problematice rozhodování, me­zi nejdůležitější sesterské role, což pla­tí zejména pro ošetřovatelský mana­gement, tj. pro sestry manažerky (Kilíková 2006, 2009; Kilíková, Jakušová 2008). Proto nás překvapilo, že téměř 35 % manažerek pojem nezná nebo se s ním ještě nesetkaly - jak mohou tedy tyto sestry (nejen manažerky) prová­dět efektivní rozhodnutí, když si neu­vědomují, že se vlastně rozhodují? Dů­vody lze pouze předpokládat. Za základ pro své rozhodování po­važují sestry v 96,6 % případů aktuál­ní stav pacienta/klienta (graf 1). Stan­dardy ošetřovatelské péče byly zvoleny jen v 64,9 %, což považujeme z hledis­ka bezpečnosti pacienta/klienta, ale i samotných sester, za nedostačující, jelikož se jedná o závazný dokument, který je pro poskytování kvalitní ošet­řovatelské péče nezbytný. I když si sestry manažerky uvědomují důleži­tost standardů ve větší míře než smě­nové sestry, považujeme tento výsledek za nedostačující.

Podle nás je nezbytné, aby mana­žerky samy mezi sebou, a zejména me­zi svými podřízenými např. při pora­dách, kontrolách nebo osobním poho­voru více zdůrazňovaly, že právě ono rozhodování o pacientovi/klientovi (ale i sestrách, ve smyslu právní odpo­vědnosti - péče lege artis) je „zahrnu­to" ve standardech.

Rozhodování a jeho aplikace v klinické praxi je obsažena v zá­koně č. 96/2004 Sb. a vyhlášce č. 424/2004 Sb., kde je kromě jiné­ho uveden konkrétní výčet činností (intervencí), které smí sestra provádět a samostatně o nich rozhodovat. Přitom však maximální možnost na­vrhovat konkrétní způsob ošetřova­telské péče má podle výpovědí sester manažerek jen 28,6 % podřízených sester (graf 2), což nekoresponduje s tím, že dle zákona má tuto možnost 82,9 % směnových sester (jsou regis­trované). Na základě výše uvedených výsledků nebyla hypotéza (H2) potvrze­na. Zjištěné skutečnosti nás dále ved­ly k závěru, že je nutné nejen změnit pohled lékařů na sesterskou profesi, ale také motivovat manažerky k ob­hajování sesterských kompetencí a sa­motného rozhodování. S obhajobou souvisí i pověřování podřízených ses­ter úkoly mimo pracovní kompetence. Příkladné výsledky jsme získaly z jindřichohradecké nemocnice (graf 3). Tyto sestry byly svou manažerkou po­věřeny úkolem jen v 25 % případů. Doufáme, že se proto při obhajování sesterských kompetencí stanou jindři­chohradecké sestry inspirací také pro _ost_at_ní _manaž_erky Podmínky důležité pro rozhodování Pro efektivní rozhodování potřebuje sestra, ať manažerka, či směnová sest­ra, určité podmínky. Mezi ty, jak vy­plynulo z výzkumu, patří:

•   podpora profese ze strany politiky (promyšlené zákony)

•   vysokoškolské vzdělání

•   možnost poskytování péče podle ošetřovatelského procesu

•   dostatek času

•   možnost samostatnosti v péči

•   adekvátní počet sester na oddělení

•   partnerský přístup ze strany ošetřo­vatelského vedení

•   vhodné pomůcky k ošetřování

•   práce v multidisciplinárním týmu

•   podíl na výzkumné činnosti

•   dobré finanční ohodnocení

•   partnerský přístup ze strany lékařů

•   možnosti jiné

Jak jsou sestrami vybrané podmín­ky na pracovišti dodržovány, plněny nebo umožněny, ukazuje graf 4. Jeli­kož v souhrnných výsledcích (i dle jed­notlivých nemocnic) převažuje klad­ný charakter odpovědí, tzn., že sestry podmínky k efektivnímu rozhodování mají nebo alespoň většinou mají, kon­statujeme, že hypotéza H1 nebyla po­tvrzena. I když více než polovina ses­ter tyto podmínky má, otázkou zůstá­vá, jak se pracuje sestrám, které mají podmínky horší nebo jsou dodržová­ny jen někdy. kontroly pravdivosti odpovědí, např. jako podmínku a zároveň i faktor zvo­lily sestry adekvátní počet sester na oddělení. Považujeme za zajímavé, že je tento faktor pro všechny sestry tak výrazně důležitý, třebaže v jihočeském regionu nebyl prokázán výraz­ný nedostatek sester (v 65,7 % případů je adekvátní počet nebo chybí jen ně­kolik sester, přičemž kvalita péče ne­ní ohrožena).

Pět nejčastěji uváděných faktorů je uvedeno v tab. 2. Byly podrobně­ji analyzovány, přičemž jsme dospěly k následujícímu závěru: faktor ade­kvátního počtu sester, dobré spolu­práce s lékařem a vhodných ošetřo­vatelských pomůcek umožňuje vyu­žít rozhodovací kompetenci sestry, ale faktor dostatečného finančního ohodnocení a odborné vzdělanos­ti nikoliv (téměř polovina sester by chtěla být lépe finančně ohodnoce­na; pouze třetina sester ukončila spe­cializaci ve svém oboru z důvodu ne­motivujících podmínek dalšího vzdě­lávání - studium ve vlastním volnu, vlastní finanční náklady). Na základě výše uvedených údajů tvrdíme, že hypotéza H3 nebyla potvr­zena. Za povšimnutí stojí také zjištění, že faktor „možnost rozhodování o pé­či", který byl zvlášť sledován z důvodu souvislosti s tématem práce, byl sestrami uveden pouze v 20,3 % případů. To podporuje naše předchozí výsled­ky, jelikož více než polovina směno­vých sester uvedla, že o způsobu péče nemají možnost samostatně rozhodo­vat (špatné podmínky, rozhoduje lé­kař nebo nadřízená sestra). Avšak ani sestry manažerky nekladly na mož­nost rozhodování o péči větší důraz a výsledek 20,6 % je totožný se sestra­mi směnovými (20,2 %).

Obdobně uvažovaly sestry o „ošet­řovatelském procesu", přičemž ho za dů­ležitý považuje jen 25,4 % sester! Tento výsledek je podle našeho názoru téměř alarmující, protože i sestry manažerky (31,7 %) nepřipisují ošetřovatelskému procesu větší význam. Domníváme se, že údaje poukazují na fakt neefektivní­ho aplikování ošetřovatelského proce­su do klinické praxe. Pokud manažerky samy nevyužívají ošetřovatelský proces a nebudou vést své sestry k tomu samé­mu, nemůže být rozhodování efektivní, což se může projevit na kvalitě posky­tované péče. Výsledky z jednotlivých nemocnic se pohybují na stejné úrov­ni, tudíž se podle našeho názoru v jiho­českém regionu jedná o „globální" problém, který ze strany sester manažerek vyžaduje neodkladné řešení.

Tým

Sestry odpovídaly, jakým způsobem ovlivňuje vzájemná spolupráce v rám­ci zdravotnického týmu rozhodovací roli sestry (graf 5). Téměř 73 % sester vidí, že spolupráce zdravotnického tý­mu vyvíjí pozitivní vliv na sesterskou rozhodovací roli. Proto byla hypoté­za H4 potvrzena. Podle našeho názo­ru může být charakter odpovědí do jisté míry dán tím, že vzájemné vzta­hy na pracovišti považuje 60,5 % ses­ter za spíše dobré a 16,5 % sester za vý­borné.

Na udržení pozitivní atmosféry se podílejí v 61,5 % samotné sestry, při­čemž se zde uplatňuje nejvíce např. dobrá nálada, nekonfliktnost, přátelskost, klid - v podstatě se jedná o efektivní komunikaci nebo se tech­niky kombinují. Na druhou stranu sestry mana­žerky, kromě již uvedených příkla­dů, nezmiňovaly jako způsob zásahu tzv. teambuilding, který je podle Ellis a Hartley jednou z oblastí (nejen) ma­nažerských rolí (Ellis, Hartley 2005). Manažerky by měly být hlavním „teambuilderem" (budovatelelem tý­mu) na svém pracovišti.

Závěr a doporučení pro praxi

Výzkum ukázal, že je nutné, aby ma­nažerky začaly efektivněji využívat své další sesterské role, zejména ro­li motivátora a komunikátora. Měly by umět přesvědčit podřízené sest­ry o důležitosti rozhodování, ale ta­ké o nezbytnosti kritického myšlení, sebereflexe a kreativity. Pro impliko­vání rozhodovací role sestry v niž­ší úrovni managementu navrhujeme sestrám manažerkám, aby více obha­jovaly své sestry a jejich kompetence, a to ve větší míře než doposud, jelikož jejich sesterské rozhodovací prá­vo (role) bývá často zastíněno osobou lékaře (nebo i samotnými manažer­kami).

Výsledky práce také naznačují, že by sestry měly začít poskytovat ošet­řovatelskou péči s větším pochopením a empatií než doposud (ve smyslu vní­mání pacienta/klienta jako holistické bytosti). Vidíme potřebu změnit po­stoj, že pacient/klient je „pouze" ne­mocný člověk. Dále poukazujeme na to, že je nezbytné, aby se sestry mana­žerky nebo sestry s dlouholetou praxí nebály do ošetřovatelského týmu za­pojovat vysokoškolsky vzdělané sestry - tím se povědomí o rozhodovací ro­li sestry bude dále rozšiřovat a důsle­dek, tj. efektivní rozhodnutí, se zajis­té projeví na výsledné kvalitě ošetřo­vatelské péče.

Mgr. Jaroslava Stehlíková, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta

PhDr. Marie Trešlová, Ph.D., Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta

Literatura:

1.  BANNING M. A review of clinical decision making: models and current research. Journal of Clinical Nursing, 2008: vol. 17, p. 187-195.

2.  DONNELLY J, GIBSON J, IVANCEVICH J. Management. Praha: Grada Publishing, 1997, 824 s.

3.  ELLIS J, HARTLEY C. Managing and coordinating nursing care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 479 s.

4.  GLADKIJ I a kol. Management ve zdra­votnictví. Brno : Computer Press, 2003, 380 s.

5.  KILÍKOVÁ M. Kapitoly z manažmentu v ošetrovateístve. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, 2009, 222 s.

6.  KILÍKOVÁ M. Základy manažmentu v ošetrovateístve I. Bratislava: Sapientia, 2006, 68 s.

7. KILÍKOVÁ M, JAKUŠOVÁ V. Teória a prax manažmentu v ošetrovateístve. Martin: Osveta, 2008, 146 s.

8. KOZIEROVÁ B, ERBOVÁ G., OLIVIEROVÁ R. Ošetrovateístvo: koncepcia, ošetrovateíský proces a prax. Martin: Osveta, 1995, 836 s.

9. ŠKRLA P, ŠKRLOVÁ M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003, 477 s.

Recenzovaly:

doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D., Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta

doc. PhDr. Mária Kilíková, Ph.D., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

 

• tisk
• předplatit si