Poskytování zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen zákon o sociálních službách), stanovuje povinnost poby­tovým zařízením sociálních služeb doložit způsob zajištění poskytování zdravotní péče.¹ Jde o pobytová zařízení vyjmenovaná v § 34 písm. c) až f) zákona o sociálních službách, kon­krétně o týdenní stacionáře (§ 47), do­movy pro osoby se zdravotním po­stižením (§ 48), domovy pro seniory (§ 49) a o domovy se zvláštním reži­mem (§ 50). Z ust. § 36 zákona o so­ciálních službách pak vyplývá, že pé­či ošetřovatelskou a rehabilitační mají zabezpečovat především prostřednic­tvím vlastních zaměstnanců, a to i bez registrace zařízení jako zdravotnické­ho, to však nebrání možnosti zajistit tuto péči smluvně samostatným zdra­votnickým zařízením.

Z důvodu, že zdravotní péči mo­hou podle zákona č. 20/1966 Sb., o pé­či o zdraví lidu (dále jen zákon o zdra­votní péči), poskytovat pouze zdravot­nická zařízení, byla pro tyto dva typy péče doplněna i odpovídající výjim­ka v zákonech regulujících poskytová­ní a hrazení zdravotní péče, podle níž mohou zdravotní péči kromě zdravot­nických zařízení poskytovat rovněž zařízení sociálních služeb s pobytový­mi službami, jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči o po­jištěnce v nich umístěné, pro kterou zdravotní pojišťovny uzavírají zvláštní smlouvy. (²⁾ Tato úprava však díky pou­žívání pojmu „zařízení sociálních slu­žeb s pobytovými službami" jde nad rámec zařízení stanovených zákonem o sociálních službách, jak bude vysvět­leno dále.

Ostatním zařízením sociálních služeb nic nebrání zdravotní péči ta­ké zajišťovat, zákon o sociálních službách výslovně stanoví, že fakultativně mohou být při poskytování sociálních služeb zajišťovány další činnosti. (³⁾ Tato zařízení mohou zdravotní péči buď za­jišťovat prostřednictvím zdravotnické­ho zařízení, nebo pokud jde o zařízení sociálních služeb s pobytovými služ­bami, ji mohou, jak již bylo uvedeno, poskytovat přímo svými zaměstnan­ci. Zařízení sociálních služeb s poby­tovými službami sice nejsou v zákoně o sociálních službách definována, nic­méně charakter poskytovaných služeb zákon vždy v definicích jednotli­vých typů služeb uvádí. Kromě zaříze­ní výše uvedených (⁴⁾ jde o odlehčovací služby (§ 43), chráněné bydlení (§ 51), azylové domy (§ 57), domy na půl ces­ty (§ 58), některá intervenční centra (§ 60a), služby následné péče (§ 64), te­rapeutické komunity (§ 68). Pokud se tato zařízení rozhodnou ošetřovatel­skou a rehabilitační péči svým klien­tům poskytovat přímo, jsou zdravotní pojišťovny povinny s nimi rovněž uza­vřít zvláštní smlouvu o hrazení péče na základě jejich žádosti.

Poskytování zdravotní péče není v povinnostech poskytovatelů sociál­ních služeb uvedených v § 88 zákona o sociálních službách uvedeno výslov­ně. Povinnost zabezpečovat zdravot­ní péči je však možno dovodit jednak z již citovaného ust. § 79 odst. 5, jed­nak z § 88 písm. c), podle nějž je za­řízení sociálních služeb (tedy každé, nejen zařízení s pobytovými služba­mi) povinno vytvářet při poskytová­ní sociálních služeb takové podmín­ky, které umožní osobám, jimž posky­tují sociální služby, naplňovat jejich lidská i občanská práva a které zame­zí střetům zájmů těchto osob se zá­jmy poskytovatele sociální služby. Jelikož právo na zdravotní péči je jedním z lidských práv uvedených v Listině základních práv a svobod, lze dovo­dit, že poskytovatel sociální služby je povinen umožnit uživatelům čerpání zdravotní péče, tedy jinými slovy za­bezpečit jim přístup k zdravotní péči tak, jak je vzhledem k jejich zdravot­nímu stavu, psychickým a sociálním možnostem potřebné.

Je také třeba uvést další možnost, jak mohou zařízení sociálních slu­žeb zajišťovat poskytování zdravot­ní péče. Jako jakýkoli jiný subjekt mo­hou získat registraci nestátního zdra­votnického zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., o nestátních zdravot­nických zařízeních (dále jen „zákon o nestátních zdravotnických zaříze­ních"). Pokud tedy splní personální, věcné a další podmínky požadova­né tímto zákonem, nic nebrání jaké­mukoli zařízení sociálních služeb (te­dy nejen pobytovému) poskytovat ne­jen ošetřovatelskou a rehabilitační, ale i jiné typy zdravotní péče vlastní­mi zaměstnanci. Praktický lékař tedy může být i zaměstnancem zařízení sociálních služeb, pak však takové za­řízení musí být registrováno jako ne­státní zdravotnické zařízení poskytu­jící lékařskou péči v oboru všeobecné praktické lékařství. Stejným způsobem lze řešit i poskytování zdravotní péče klinickými psychology, klinický­mi logopedy, adiktology, ale i sestrami nebo fyzioterapeuty či ergoterapeuty. Je však třeba poznamenat, že v tom­to případě nárok na uzavření zvlášt­ní smlouvy se zdravotní pojišťovnou nevzniká a uzavírání takové smlouvy je shodné s ostatními zdravotnickými zařízeními, tedy po výběrovém řízení a bez nároku na uzavření smlouvy.

Rozsah poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb

Rozsah poskytované ošetřovatel­ské a rehabilitační péče není v záko­ně o sociálních službách výslovně vy­mezen. Zákon zde pouze v poznámce pod čarou odkazuje na zvláštní právní předpisy, tedy z hlediska rozsahu po­skytované péče na zákon o zdravotní péči. Je však třeba poznamenat, že po­známky pod čarou nejsou pramenem práva, mají pouze informativní cha­rakter. Rozhodující je obsah daného ustanovení, poznámky pod čarou ne­jsou součástí normativního textu zá­kona.

Zákon o zdravotní péči stanovu­je, že zařízení sociálních služeb s po­bytovými službami poskytují zdravotní péči, jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči o pojiš­těnce v nich umístěné, a to za podmí­nek a v rozsahu stanoveném ve zvlášt­ním právním předpisu, jímž je podle poznámky pod čarou zákon o veřej­ném zdravotním pojištění. Toto usta­novení je však problematické - jednak je odkaz na zákon o veřejném zdravot­ním pojištění uveden v poznámce pod čarou, a tudíž nemá normativní charakter, ale pouze informativní, jednak by doslovný výklad ustanovení za po­užití poznámky pod čarou vedl k po­někud absurdnímu závěru, že zařízení sociálních služeb s pobytovými služ­bami, které by pečovalo o klienta, jenž není pojištěn v rámci českého veřejné­ho zdravotního pojištění, by tuto péči muselo zajišťovat výhradně externě - zdravotnickým zařízením (ev. se samo jako zdravotnické zařízení registro­vat), nikoli přímo svými zaměstnan­ci jako v případě českého pojištěnce. Je zde tedy nutné podle mého názoru aplikovat metodu logického výkladu, podle nějž výkladový postup vedoucí k absurdním závěrům nelze použít.

Podle mého názoru proto nelze rozsah ošetřovatelské a rehabilitač­ní péče poskytované zařízeními sociálních služeb s pobytovými služ­bami omezovat zákonem o veřejném zdravotním pojištění, či dokonce jeho prováděcími právními předpisy. Půjde tedy o ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytovanou jak pojištěným, tak i nepojištěným osobám, o péči hraze­nou i nehrazenou z veřejného zdravot­ního pojištění. To samozřejmě nic ne­mění na nutnosti splnit podmínky zá­kona o veřejném zdravotním pojištění a jeho prováděcích předpisů, pokud má být tato péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Definice ošetřovatelské péče vy­plývá z jiného právního předpisu, a to ze zákona č. 96/2004 Sb., o podmín­kách získávání a uznávání způsobi­losti k výkonu nelékařských zdravot­nických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravot­ní péče a o změně některých souvise­jících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), respek­tive jeho prováděcího předpisu (§ 2 odst. 1 písm. a)) vyhl. č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnic­kých pracovníků a jiných odborných pracovníků. Rehabilitační péči rov­něž zákon o zdravotní péči nedefinuje, a tak je nutné opět vyjít z právní úpra­vy způsobilosti k výkonu zdravotnic­kého povolání, konkrétně z ustanovení § 5, 7, 21a, 24, podle nichž rehabilitač­ní péči provádějí například všeobec­né sestry, ergoterapeuti, adiktologové či fyzioterapeuti. Při bližším vymeze­ní rehabilitační péče je potom potřeba vyjít opět z činností těchto profesí uve­dených ve vyhlášce č. 424/2004 Sb. Tato péče nemusí být v rozsahu sta­noveném citovanou vyhláškou indiko­vána lékařem. Indikace je však pod­mínkou její úhrady z veřejného zdra­votního pojištění.

Podmínky hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče pobytových zařízení sociálních služeb

Je nutné odlišit právní úpravu poskyto­vání zdravotní péče a její úhrady z ve­řejného zdravotního pojištění. Bez ohle­du na výše uvedené, pokud jde o rozsah ošetřovatelské a rehabilitační péče, kte­rou jsou oprávněna, popřípadě v přípa­dě zařízení uvedených v § 34 písm. c) až f) povinna poskytovat zařízení so­ciálních služeb s pobytovými službami vlastními zaměstnanci, bude tato péče proplácena pouze za podmínek vyplý­vajících ze zákona o veřejném zdravot­ním pojištění a jeho prováděcích předpisů, tedy zejména vyhlášky minis­terstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, a aktu­álně platné úhradové vyhlášky. Zejmé­na tedy budou hrazeny pouze výkony uvedené v seznamu zdravotnických vý­konů, za podmínek uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění a jeho prováděcích právních předpisech.

Způsobilost k poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče zaměstnanci zařízení sociálních služeb

Zdravotní péči jsou oprávněni posky­tovat pouze zdravotničtí pracovníci, respektive pod odborným dohledem zdravotnických pracovníků i jiní od­borní pracovníci (§ 12 zákona o zdra­votní péči a § 43 zákona o nelékařských zdravotnických povoláních). Způsobi­lost k poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče upravuje zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, na nějž ostatně také zákon o sociálních službách odkazuje; tuto péči jsou tu­díž oprávněni poskytovat pouze zdra­votničtí pracovníci, tedy osoby spl­ňující veškeré podmínky způsobilosti podle zákona o nelékařských zdravot­nických povoláních.⁵ Ke stejnému vý­sledku se však dostaneme i aplikací zá­kona o nestátních zdravotnických zaří­zeních, který upravuje podmínky pro poskytování zdravotní péče a na kte­rý zákon o sociálních službách rovněž v tomto smyslu odkazuje.

Zdravotní péče je regulovanou čin­ností, kterou nejsou oprávněny vyko­návat jiné osoby než ty, které získaly způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních nebo záko­na č. 95/2004 Sb., o podmínkách získá­vání a uznávání odborné způsobilos­ti a specializované způsobilosti k vý­konu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Obsah té­to regulované péče je specifikován pro­váděcími předpisy, zejména vyhláškou o činnostech. Její poskytování nezpů­sobilými osobami je tedy porušením právní povinnosti s možnými správ­ními, občanskoprávními, popřípadě i trestněprávními sankcemi. Kontrola kvality ošetřovatelské a rehabilitační péče pobytových zařízení sociálních služeb

V první řadě je nutné zdůraznit, že podmínky poskytování zdravotní pé­če v nestátních zdravotnických zaří­zeních a jejich preventivní i průběžná kontrola jsou upraveny zákonem o ne­státních zdravotnických zařízeních. Podle tohoto zákona je registrujícím orgánem, který vyhodnocuje splnění těchto podmínek v rámci řízení o vy­dání registrace nestátního zdravotnic­kého zařízení, je odpovědný za prů­běžnou kontrolu a je oprávněn vyvozo­vat z porušení povinností stanovených tímto zákonem, zákonem o zdravotní péči a zákonem o veřejném zdravot­ním pojištění sankce, krajský úřad.

Zákon o sociálních službách na tento předpis odkazuje v § 36 jako na předpis, který upravuje poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče za­městnanci zařízeních sociálních slu­žeb.

Podmínky získávání oprávně­ní k poskytování sociálních služeb se kontrolují v rámci vydávání registra­ce; registrujícími orgány jsou zde opět krajské úřady, popřípadě ministerstvo práce a sociálních věcí, pokud je zřizo­vatelem poskytovatele sociálních služeb. (⁶⁾ Jak bylo uvedeno, vyjmenovaná zařízení sociálních služeb s pobytový­mi službami (⁷⁾ jsou v rámci získání re­gistrace povinna doložit i způsob, ja­kým budou zajišťovat zdravotní péči, nicméně tento způsob již není součás­tí rozhodnutí o registraci. (⁸⁾ Z toho bohužel vyplývá i skutečnost, že zařízení sociálních služeb není povinno hlásit změny ve způsobu zajišťování sociál­ních služeb, registrující orgán způsob zabezpečení zdravotní péče průběžně nekontroluje a porušení tohoto dolo­ženého způsobu zajišťování zdravotní péče nemůže být ani důvodem k ode­brání registrace zařízení sociálních služeb či jiných sankcí. (⁹⁾ De lege ferenda by bylo vhodné tento stav změnit doplněním způsobu zajišťování zdra­votní péče jako povinné součásti roz­hodnutí o registraci.

Kontrola kvality služeb poskyto­vaných zařízeními sociálních služeb se provádí v rámci inspekce sociálních služeb a zajišťují ji krajské úřa­dy, popřípadě ministerstvo (registru­jící orgán). Vzhledem k tomu, že se při hodnocení kontroluje plnění povin­ností zařízení sociálních služeb vyplý­vajících z ust. § 88 a 89 zákona o so­ciálních službách, je zřejmé, že je mi­mo jiné povinen kontrolovat i úroveň zabezpečování zdravotní péče. (¹⁰⁾ Bylo by však jistě vhodnější problematiku upravit explicitně.

Dále vzhledem k tomu, že zákon o sociálních službách odkazuje na úpra­vu zákona o nestátních zdravotnických zařízeních ve věci stanovení podmínek pro poskytování ošetřovatelské a reha­bilitační péče přímo prostřednictvím zaměstnanců zařízení sociální péče, je zřejmé, že registrující orgán podle to­hoto zákona, tj. příslušný krajský úřad, bude oprávněn kontrolovat i průběž­né plnění podmínek poskytování této zdravotní péče přímo zařízeními so­ciálních služeb a bude rovněž oprávněn vyvodit z jejich porušení sankce. (¹¹⁾

Odpovědnost za zajištění zdravotní péče pobytových zařízení sociálních služeb a sankce

Z výše uvedeného plyne, že odpověd­nost za zajištění nezbytné zdravot­ní péče mají jednoznačně poskytova­telé sociálních služeb. Je na nich, zda budou zdravotní péči zajišťovat svými zaměstnanci, nebo zda si poskytnu­tí potřebné zdravotní péče zajistí pro­střednictvím jiných zdravotnických zařízení, či zda se budou sama ja­ko zdravotnická zařízení registrovat. Kromě toho jsou odpovědná za zajiš­tění veškeré potřebné zdravotní péče.

Pokud zařízení sociálních služeb tuto péči nezajistí, půjde o porušení jeho povinnosti, tedy v případě, že bude toto porušení zaviněné (byť z nedba­losti) v příčinné souvislosti se vzni­kem škody, vznikne zařízení občan­skoprávní odpovědnost za škodu.

Lze rovněž dovodit, že zařízení so­ciálních služeb mají zvláštní povin­nost konat, tedy v případě zaviněného nekonání, které bude v příčinné souvislosti s poškozením zdraví jejich klientů, vzniká trestněprávní odpo­vědnost za následek, nikoli pouze za neposkytnutí pomoci. (¹²⁾

Způsob, rozsah a podmínky zajiš­tění zdravotní péče jsou pak povinny kontrolovat registrující orgány, a to jak ty podle zákona o sociálních službách, tak podle zákona o nestátních zdra­votnických zařízeních. Vzhledem k to­mu, že ve většině případů půjde o kraj­ské úřady, nic jim samozřejmě nebrání v účelném propojení kontrolní činnos­ti podle těchto dvou zákonů. V přípa­dě zjištění porušení těchto předpisů vznikne zařízením sociálních služeb odpovědnost za správní delikty uve­dené v těchto zákonech.

Pokud budou zdravotní péči po­skytovat jiné osoby než způsobilí zdravotničtí pracovníci, vznikne těm­to osobám odpovědnost za přestupek, a to bez ohledu na to, zda tímto poru­šením vznikne škoda, či nikoli. (¹³⁾ Kro­mě této odpovědnosti může vzniknout i občanskoprávní odpovědnost posky­tovateli nebo i trestněprávní odpovědnost těmto fyzickým osobám, pokud bude poskytování zdravotní péče nezpůsobilou osobou v příčinné souvis­losti se vznikem škody a nebudou zde žádné okolnosti vylučující protipráv-nost, zejména nepůjde-li o jednání v krajní nouzi. (¹⁴⁾

¹⁾  § 79 odst. 5 písm. d) bod 9.

²⁾  § 11 odst. 1 zákona o zdravotní péči, § 17a a § 22 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění")

³⁾  § 35 odst. 4 která vyplývají z výčtu uvedeného v § 38 zákona o sociálních službách

⁴⁾  § 36, § 115 a § 117

⁵⁾  § 78 odst. 2 zákona o sociálních službách

⁶⁾  § 34 písm. c) až f) zákona o sociálních službách

⁷⁾  § 81 zákona o sociálních službách

⁸⁾  § 82, § 82a, § 106 až 108 zákona o sociálních službách

⁹⁾  jak bylo výše dovozeno z ust. § 88 písm. c) zákona o sociálních službách

¹⁰⁾ § 13 odst. 1 a 3, § 14 zákona o nestátních zdravotnických zařízeních

¹¹⁾ § 112 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku

¹²⁾ § 38a zákona č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace

¹³⁾ § 28 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku, § 418 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku

Mgr. et Mgr. Eva Prošková, 1. LF UK

 

• tisk
• předplatit si