Kompetence sester v hojení ran

Souhrn: Vývoj situace v oblasti hojení ran vyvolává potřebu zamyslet se nad zavedením některých změn v postavení sester specialistek. Zdra­votní sestry již řadu let vykonávají činnosti týkající se ošetřování různých ran, avšak nemají k těmto výkonům dostatečné legislativní zázemí. Zvláště v praxi se ukazuje jako důležité vytvoření systému sesterských kompetencí spolu se specializovaným vzděláním a následným zaškole­ním. Jednou z cest řešení v nastavení kompetencí ošetřování rány by mohlo být použití mřížky kompetence, kterou zde předkládám k posou­zení. Tento jednoduchý nástroj zavedený do praxe, například pomocí metodického pokynu, by mohl ohraničit kompetence mezi lékařem a se­strou v systému ošetřování ran.

Klíčová slova: moderní hojení ran - sestra specialistka - mřížka kompetence - kompetence sester.

Úvod

Hojení ran se stalo v posledních letech u ses­ter oblíbeným tématem. Důvodem je vět­ší angažovanost sester v této problematice, často rychlý a pozitivní efekt hojení rány. Se­stra má možnost sledovat změnu subjektiv­ních pocitů pacienta, zlepšení jeho komfortu. Současně však tato specializace přináší při ošetřování mnoho problémů vycházejících například z hlavní diagnózy pacienta, při­družených nemocí, chování nemocného, do­držení životosprávy. Z ošetřovatelského hle­diska je dán pro sestru velký prostor v ovliv­nění stavu rány a pocitů pacienta.

Nový způsob hojení ran (moist wound healing) se v České republice objevil zhruba před patnácti lety s příchodem zahraničních společností, které ve své široké nabídce ma­jí takzvané terapeutické obvazy. Pro ty, kteří měli možnost porovnat do té doby používané prostředky k hojení ran, byly tyto materiály obrovským zlomem ve filozofii a přínosem v komfortu léčby. Trvalo však ještě několik let, než byla metoda vlhkého hojení ran za­vedena do praxe. Tímto způsobem je úspěš­ně léčena řada pacientů, zdravotníci pracu­jící s novou filozofií dokládají dobré léčebné výsledky.

Vztah zdravotníků k modernímu hoje­ní ran však stále není jednotný. Vývoj spe­cializace ukazuje, jak je potřebné řešit mno­ho procedurálních otázek. Chybí systémový přístup, který by byl výrazným přínosem pro zvýšení kvality léčebného procesu i ekono­mický profit. Zatím existují spíše jednotlivá pracoviště, která standardně pracují s novou metodou již mnoho let, avšak převažují zaří­zení, kde z různých důvodů tuto metodu ne­používají. Vyvstává tak problém s návazností terapie a mezioborové spolupráce.

Léčba ran v České republice je přiřazová­na dle akutní nebo chronické situace do obo­rů chirurgie a dermatologie. Statistiky před­kládají data dokazující vysoký počet pacien­tů s takzvanými chronickými ránami. Tito nemocní se vyskytují na všech typech spe­cializovaných oddělení. To je také důvod, proč se i ostatní obory snaží seznámit s no­vou metodou. U nekomplikovaných ran řeší problematiku systémově z pohledu své speci­alizace současně s lokální terapií způsobem moderního hojení ran. Chirurgický a derma­tologický obor využívají v konzultaci a řešení problematických ran.

V zahraničí se během dvaceti let proble­matika hojení ran stala samostatným obo­rem. Společně se v něm angažují lékaři a sest­ry všech oborů. Specialisté hledají řešení problematiky každý ze svého úhlu pohledu a dohromady vytvářejí strukturu komplexní léčby a péče o nemocného a jeho ránu. S no­vým oborem souvisí i model takzvané sest­ry ranhojičky. Vzorem se stala pozice sestry z Velké Británie, která po absolvování speci­alizačního studia získává titul tissue viabi-lity nurse. Tento výraz je možné pouze vol­ně přeložit jako sestra specialistka pro hojení ran, ale obecně je ve světě i v České republi­ce pojem používán bez překladu. Sestra má na základě této specializace možnosti široké­ho působení v hojení ran autoritu, podporu a pochopitelně odpovědnost. To jsou atributy, které je potřebné u nás rovněž klasifikovat, zařadit a legislativně podpořit.

Role sestry specialistky v hojení ran

Jednotlivé oblasti v systému hojení ran se tý­kají všech tří subjektů, které v procesu hrají jednotlivé, avšak navzájem propojené úlohy - tedy pacientů, lékařů a zdravotních sester. Pro úspěšný průběh léčby je jejich spolupráce nezbytná. Neplní-li pacient doporučené ra­dy, jeho návštěvy a kontroly v ambulanci jsou nespolehlivé, léčba rány se prodlužuje, často komplikuje. Hojení rány pomocí lokálních terapeutických krytí musí být doplněno sys­témovou terapií, která je prováděna jedním lékařem nebo skupinou dalších odborníků. Úloha sestry v hojení ran je mnohostranná a zahrnuje v sobě preventivní, ošetřovatelské úkony, ale i řešení sociálních a psychologic­kých aspektů.

Jakou úlohu by měl v hojení ran plnit lékař a v kterých oblastech může pracovat budoucí sestra specialistka, jsem se pokusila zobrazit pomocí nákresu nazvaného zastřešení práce sestry specialistky pro hojení ran lékařem. Lé­kař v pozici praktického lékaře, lékař na oddě­lení při hospitalizaci pacienta, lékař ve specia­lizované ambulanci nebo lékař jako odborník různých specializací, ti všichni hodnotí celkový stav pacienta v prvním a dalších kontak­tech z celkového pohledu (obr. 1).

Tato pozice zahrnuje diagnostiku základ­ních a přidružených nemocí, verifikovanou různými typy vyšetření. Standardní přístup doplňuje příslušná medikace. U polymorbidních pacientů je nemocný sledován z různých úhlů dle zaměření specialisty. Lékař jako konzultant sestry řeší situace týkající se jaké­koli komplikace stavu pacienta i rány samot­né. Na tuto situaci jej upozorní sestra, která je s pacientem v pravidelném a úzkém kon­taktu. Obraz pozice lékaře v hojení ran dopl­ňují výuka a výzkum.

Sestra specialistka v hojení ran komuniku­je v nastaveném systému s lékařem. Konzul­tace probíhá oběma směry. Sestra diagnosti­kuje ránu z pohledu etiologie, na základě hod­nocení markerů navrhuje lokální terapii, plán péče, doporučuje další postupy. Svoji práci do­kumentuje písemnou formou dle nastaveného systému. Jako důležité se v hojení ran ukazu­je pořízení fotozáznamu, alespoň při zahájení léčby rány. Úzký a pravidelný kontakt sestry s empatickým přístupem může kompenzovat pacientovi část psychoterapie. Úspěšnost léč­by doplňují činnosti týkající se návaznosti léč­by na úrovni zdravotnického zařízení nebo po dimisi nemocného. Do týmu všech aktérů hojení ran patří ja­ko důležitá doplňující součást rodina pacien­ta, případně instituce agentur domácí péče, ale i zajištění a racionální využívání různých možností sociální péče. 

Když se řekne hojení ran

Když se řekne hojení ran, většina si představí výběr zajímavých materiálů, které jsou při­tažlivé již svým designem. Pacientovi ne­bo jeho příbuzným pod tímto pojmem při­jde na mysl spousta trápení, která zažívají ve spojitosti s chronickou ránou. To vše by­lo na začátku. Doba však dospěla do stadia, kdy je potřebné řešit systémové záležitosti, jako jsou legislativa, standardy, koncepce ne­bo vzdělání.

Jedním z mnoha problémů patřícímu k systémovým záležitostem je dosud chybě­jící standard pro léčbu chronické rány nebo raději doporučený postup k takové léčbě na celostátní úrovni. Jak již bylo řešeno v úvo­du, hojení vlhkou metodou v naší republice přešlo do druhé desítky let, avšak „noví ran­hojiči", lékaři i sestry, se nemohou ve svých postupech odvolat k uznané normě ani ne­mohou být v jakékoli situaci takovým doku­mentem podpořeni. V některých případech jsou citovány a jako jedna z možností vyu­žívány takzvané doporučené postupy Evrop­ské asociace pro hojení ran. Těchto devět do­kumentů předkládá různé oblasti hojení ran, jako je například infekce, příprava spodiny rány, bolest, kompresivní terapie a další. 

Kompetence sester všeobecně

Výraz kompetence vznikl z latinského conpetere, kdy vyjadřuje sloveso shodovat se nebo souhlasit. V překladu znamená oprávnění, způsobilost, pravomoc nebo rozsah působ­nosti . V běžné řeči jej obvykle používáme ja­ko předpoklad pro úspěšný výkon, práci či funkci. [19]

Kompetence ve své podstatě představují kritéria, podle nichž usuzujeme, zda daný člo­věk je schopný nebo zda vykonává dobře svo­ji činnost. [20] Se vstupem České republiky do Evropské unie (EU) vyvstala potřeba provést změny v legislativě naší země. Jednou z pod­mínek či požadavků pro vstup České repub­liky do EU bylo vypracovat právní předpisy, které budou řešit specifické oblasti, jež ma­jí přímý vztah k výkonu povolání všeobecné sestry. [8] Jednou z nich je i reforma kompe­tencí pracovníků nelékařských zdravotnic­kých profesí. [24] Se zvyšující se kvalitou práce ve zdravotnictví se mění rovněž původní ošet­řovatelská role sestry. Její základ sice stále zů­stává, ale k této platformě jsou přidávány další specializace jako nabídka lepší a individuál­ní služby pacientovi. K tradiční ošetřovatelské roli přibyla sestra edukátorka, sestra koordinátorka výzkumných činností, sestra specialistka v různých oborech, sestra manažerka, stomasestra a další. S těmito novými „funkce­mi" souvisí problematika úpravy kompetencí, jejich případné rozšíření nebo další vzdělávání nelékařských pracovníků. Převedení legislati­vy do praxe by mělo být vyjádřeno respekto­váním práce těchto sester, koordinací činnos­tí, spoluprací s lékaři a ostatními pracovníky.

Jako při všech změnách existují příznivci i odpůrci změn v kompetencích sester. Neléka­ři nové kompetence vnímají jako větší zodpo­vědnost, ale zároveň nízkou míru pravomocí. Někteří vidí negativní dopad rozšíření kom­petencí jako přílišnou administrativní zátěž a z toho plynoucí nedostatek času pro paci­enty. Jako další negativa je sestrami prezento­ván nízký počet personálu, který následně ne­může zajistit naplnění kompetencí. Finanční a časová zátěž spojená s povinností kontinu­álního vzdělávání, špatná spolupráce s lékaři a časový stres doplňují výčet záporů z pohledu sester. Mezi výhody změn v kompetencích je jmenováno jasné definování, posílení reputace a možnost vzdělávat se. [8] Kompetence by se­strám měly přinášet pocit vysoké úrovně prá­ce, tak jak je vnímá určitá část laické populace, prestiž povolání a kvalifikaci. Zvýšení kompe­tencí však pracovníci současně spojují s nut­ným finančním ohodnocením.

V blízké budoucnosti by takové změny v pravomocích skutečně mohly rozlišit po­stavení jednotlivých sester v ošetřovatelské péči. Je potřeba se zamyslet, zda dát příleži­tost těm, kteří mají zájem o prohloubení spe­cializace a chtějí se realizovat.

Během posledních pěti let došlo k vý­znamným krokům týkajícím se koncep­ce ošetřovatelství, kompetencí a vzdělává­ní. Mezi stěžejní legislativní normy patří zá­kon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, vyhláška MZ ČR č. 424/2004 Sb., o činnostech zdra­votnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, koncepce ošetřovatelství Čes­ké republiky, novelizovaná v roce 2007, a vy­hláška MZ ČR 321/2008 Sb., o kreditním sys­tému. Novelizace těchto norem dokazuje, že ošetřovatelství se vyvíjí a vyžaduje příslušné legislativní kroky. V každém případě by sest­ra měla vnímat vyjádření jejích kompetencí legislativním způsobem jako právní ochranu své osoby v pracovním procesu.

Kompetence sester v hojení ran

Do roku 2004 neměly sestry v hojení ran žád­né legislativní kompetence. Formulace ve vy­hlášce č. 424/2004 Sb., o hodnocení a ošet­ření chronických ran sestrou, jim v této čin­nosti částečně rozvázala ruce. Toto slovní vyjádření je ale dvousečné. Poskytuje sestře určitý prostor, nestanoví však hranice péče. Rovněž v praxi vyvstává problém z indikací materiálu sestrou. V interních oborech často lékaři nechávají zkušeným sestrám prostor ve výběru materiálů a ošetření rány bez přítom­ností lékaře. V takových případech je to však osobní domluva ošetřujícího lékaře nebo ne­psané pravidlo zdravotnického zařízení, které ale při komplikacích sestru právně nechrání.

Tuto situaci vystihl prim. MUDr. Ivo Bu­reš, místopředseda České společnosti pro léč­bu rány, který jako první v České republice re­alizoval v Geriatrickém centru systém moder­ního hojení ran: „Jednou z oblastí, kde se sestry mohou samostatně realizovat, je v poslední době léčba rány. Pokud ale tuto problematiku převezmou zcela, ocitají se zde na tenkém ledě. Formálně vzato, není rozdíl mezi špatně zvo­leným antibiotikem a špatně zvoleným krytím rány - obojí může pacienta poškodit. Rány lze léčit zbytečně dlouho, anebo i nezhojit při nesprávných postupech. Stačí například špatně vyhodnotit možnou přítomnost infekce. Lékař samozřejmě nemusí vidět každý převaz. Pokud má vedle sebe edukovanou a zkušenou sestru, můžefungovat jako konzultant. Moudrá sestra jej včas upozorní, že něco není v pořádku. Jen těžko ale může znát všechny důvody a souvis­losti, proč rána stagnuje, případně se horší. Ne­ní úkolem sester vyhodnocovat například hod­noty CRP, parametry koagulace, přítomnost anémie, míru kompenzace diabetu nebo nega­tivní vliv medikace." [24]

Podle mého názoru sestra ošetřující kom­plikovaného pacienta s ránou nebo stagnují­cím defektem nebude řešit kroky týkající se systémové léčby pacienta. Je ale schopna na základě teoretických a praktických zkušeností a podle plánu péče upozornit včas na tuto situ­aci, případně navrhnout typ konsiliárních vy­šetření. To vše pochopitelně s vědomím ošet­řujícího lékaře. Praxe ze zdravotnických zaří­zení ukazuje jako nutné, aby došlo k vyjádření konkrétních kompetencí sestry věnující se ho­jení ran, nastavení komplexního systému ob­sahující spolupráci s lékaři všech oborů, Pozi­ce sestry „ranhojičky", přestože se o ní neustá­le mluví, není oficiálně nikde stanovena.

Modely kompetencí

Kompetence sester v hojení ran jsou obvyk­le vyjádřeny výčtem činností, které sestra provádí. Zajímavé rozdělení a současně od­stupňování specializace předkládá sesterská organizace Nového Zélandu, New Zeeland Nurse Organization (NZNO), v Klinických kompetencích v hojení ran pro rok 2005. [4] Jednotlivé kompetence jsou rozlišeny od zá­kladních znalostí a úkonů, které musí umět začátečník až k „expertovi", jenž je odborní­kem na nejvyšší úrovni specializace hojení ran. Názvy jednotlivých úrovní kompeten­ce byly upraveny do výrazů, jak jsou většinou používány v České republice (tab. 1).

Další možností, jak vyjádřit kompeten­ce sestry, předkládá tabulka 2 s výčtem zna­lostí a povinností specialisty v nemocničním zařízení v Northern Devon Healthcare Trust ve Velké Británii. [7] Tyto kompetence jsou navrženy k vytvoření odpovědných a úspěš­ných odborníků, kteří se starají o pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s jakýmikoli ranami (tab. 2).

Mřížka kompetence

V § 3 odstavci 1 písm. g) vyhlášky č. 424/2004 Sb. se nachází formulace „... všeobecná sest­ra hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti ků­že a chronické rány..." [41] a v návrhu nove­lizace této vyhlášky je napsáno „... sestra ve vybraných oborech bez odborného dohledu a bez indikace lékaře určuje vhodné postupy ošetření chronických ran, včetně předepisová­ní obvazových materiálů, provádí poraden­skou činnost pro pacienty s břišními stomiemi..."[22]. Ačkoliv je formulace v novelizaci vyhlášky průkopnická, pokroková nebo vy­zývající, nemůže nastavit kompetence týkají­cí se etiologie, komplikací, rozsahu a dalších znaků určujících ránu.

Při hledání cesty, jak upřesnit hranice pravomoci sester specialistek, jsem dospěla k mřížce kompetence. Tato pomůcka by do praxe mohla být implementována jako sou­část metodického pokynu daného zdravot­nického zařízení. Má strukturu tabulky pod­le Nortonové, určené ke zhodnocení rizika dekubitů. Mřížka v horizontální linii zobra­zuje základní markery jakékoli rány počínaje etiologií, přidruženými diagnózami paci­enta, trváním defektu, rozsahem, hloubkou, charakterem spodiny, sekrecí, zápachem, okraji, bolestí a okolím. Ve vertikálním smě­ru je označena bodovou hodnotou jedna až čtyři k odstupňování závažnosti znaku. Pod tabulkou jsou vyjmenovány závažné kompli­kace ran, označené jako kritické markery.

Hodnocení rány se provádí označením nejzávažnějšího znaku a vepsáním této hod­noty od jedné do čtyř do řádku pod tabul­ku. Tímto způsobem je postupně zmapová­no všech jedenáct znaků v tabulce. Po těchto krocích se vypočítá celková hodnota jednotlivých markerů. Pokud tato hodnota převýší číslo 30, musí sestra přivolat k řešení rány lé­kaře. Tento postup platí i v situaci, kdy má ja­kýkoli znak hodnotu čtyři.

V souhrnu kritický marker, celková hod­nota nad 30, a jakýkoli znak s bodovou hod­notou čtyři znamenají přítomnost lékaře v řešení rány.

Otázkou je, jak často toto hodnocení pro­vádět? Tato situace rozhodně platí vždy při prvním kontaktu s pacientem s ránou, před překladem pacienta a před propuštěním do domácí péče. Pokud ránu převazuje vždy je­den odborník v krátkém intervalu, zhodnotí změny podle předchozí situace. V takovém případně by hodnocení mohlo být jedenkrát týdně. Při progresi rány by celkový počet bo­dů měl klesat. Mřížka kompetence by měla být součástí dokumentace (tab. 3).

Příklady hodnocení rány podle mřížky kompetence

Pro praktické znázornění práce s mřížkou uvádím dvě kazuistiky.

Kazuistika 1

Pacientka ve věku 56 let s bércovým vředem na vnitřním kotníku levé dolní končetiny. Na základě cévního vyšetření má potvrzenu diagnó­zu venózní insuficience, doporučeny bandáže obou končetin. Není diagnostikováno jiné one­mocnění. Její defekt trvá již 3 měsíce a během této doby se postupně rozšířil na velikost 5 x 5 cm. Vřed se nachází v čisticí fázi, je povleklý, se střední sekrecí, ale bez zápachu. Okraje rá­ny vlivem sekrece a různých magistraliter, kte­ré si aplikovala, jsou zhmožděné. Udává boles­ti v defektu a nárazově i v okolí, ustupují vždy v klidu. V noci spí dobře. Chronicita defektu, sekrece i samotná etiologie způsobily nevýraz­né ekzematické projevy v okolí vředu, které se projevují pruritem. Po označení všech jednotlivých markerů (obr. 2) dosahuje součet čísla 27. Při této hod­notě by sestra nemusela k řešení defektu volat lékaře. Otázkou pro další zamyšlení je ekzematizace, kdy na základě vývoje projevů kon­zultuje sestra specialistka tento problém s dermatologem.

Kazuistika 2

Muž s dekubitem v sakrální oblasti (obr. 3). Jeho základní diagnózu určuje paraplegie trvající 30 let po úrazu na lyžích. Další přidružené nemoci nemá. Dosud měl pou­ze zkušenosti s povrchovými defekty v křížové oblasti, které se dobře zhojily. Nyní přichází s komplikovaným defektem, trva­jícím více než 2 měsíce. Dekubitus je v roz­sahu 2 x 3 cm při vstupu, hloubka 6 cm ke kosti, se silnou sekrecí, kapsami a macero­vanými okraji. Vzhledem k paraplegii poci­ťuje občas nepříjemné vjemy, které však ne­jsou bolestivé.

Přestože celkový součet jednotlivých znaků je 28, ve dvou případech, v hloubce a v množství sekrece, dosahují tyto proje­vy na mřížce kompetence stupně 4. To zna­mená přivolání lékaře ke zhodnocení situace. Lékař a sestra si domluví postup lokální péče, plán celkové léčby a případných vyšet­ření. Lékař se rovněž vyjádří, jakým způso­bem a jak často bude na takové léčbě partici­povat. Pokud se bude rána hojit, bude celko­vý součet hodnot na mřížce klesat. V případě tohoto muže se během týdne zmírnila sekre­ce ke stupni tři a defekt začal výrazně granu­lovat. Při nastaveném systému koncepce ve zdravotnickém zařízení bude dále stanoven interval kontroly lékaře a způsob podání in­formace o stavu defektu Hodnocení mřížky kompetence v ambulantním provozu

Pilotní studie mřížky kompetence byla pro­váděna v poradně pro léčbu rány Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a na interním od­dělení Fakultní nemocnice Olomouc. Úko­lem studie bylo identifikovat chybějící data v tabulce, ověřit hraniční počet bodů a pou­žití mřížky v praxi. V poradně pro léčbu rány bylo takto zhodnoceno 132 posledních přija­tých pacientů (tab. 4).

Z tabulky vyplývá, že 64 % pacientů z po­radny pro léčbu rány musí vidět lékař, kte­rý participuje na jejich léčbě. Tříletá statisti­ka z tohoto zdravotnického zařízení udržuje celkem stabilní hodnotu 70% výskytu paci­entů s bércovými vředy. Proto je i tato dia­gnóza v souboru onemocnění nejvíce zastou­pena. Celkový počet pacientů (N) byl 132, z toho 82 žen a 50 mužů, jejich průměrný věk byl 67 let (8-97). Z tohoto počtu mělo při při­jetí bolest 66 % žen a 34 % mužů, bez boles­ti bylo 45 % žen a 55 % mužů. Důvodem hod­nocení bolesti spolu s mřížkou kompetence je fakt, že v tabulce často docházelo k výskytu stupně 4, a tudíž došlo k přizvání lékaře u silné bolesti s vizuální analogovou škálou 8-10. Diagnóza bércový vřed je podle pozič­ních dokumentů považována za nejbolestivější ze všech etiologií [32] a tato diagnóza je v souboru zastoupena oproti jiným onemoc­něním ze 74 procent. Průměrný počet bo­dů všech pacientů podle hodnocení mřížky kompetence je 27.

Supervize lékaře může představovat růz­ný rozsah kontroly v hodnocení situace paci­enta a jeho rány. Minimálně jde o rozhovor s pacientem, zhlédnutí defektu a vyslechnu­tí hlášení sestry s plánem péče a vyjádření lé­kaře k další kontrole pacienta.

Hodnocení mřížky kompetence během hospitalizace pacienta

Ve Fakultní nemocnici Olomouc byla hod­nocena mřížka kompetence jako pilotní stu­die v době od 7. 2. do 17. 3. 2009. Studie byla prováděna na interní klinice s celkovým po­čtem šedesáti dvou lůžek. Klinika se zamě­řuje na gastroenterologii, diabetologii a vše­obecnou internu. Nejčastějšími chronickými ranami, které se na oddělení vyskytují, jsou defekty při diabetes mellitus, bércové ulcerace a dekubity.

Celkem bylo podle mřížky kompeten­ce pořízeno 36 záznamů u 13 hospitalizova­ných pacientů s různými typy ran. Průměr­ný věk pacientů byl 72 let (56-94). V souboru sledovaných bylo šest pacientů s ischemickými defekty při diabetes mellitus, čtyři nemoc­ní s dekubitem, jedna pacientka s dehiscencí chirurgické rány a dva nemocní s trauma­tickou ránou. U jednotlivých nemocných byly během hospitalizace pořízeny minimálně dva záznamy, maximální počet záznamů u jedné nemocné byl proveden pětkrát po jednom týd­nu. Hodnota jednotlivých záznamů začína­la od čísla 17, nejvyšší součet dosáhl hodnoty čísla 34. Ve všech případech musel být k řešení lokální terapie přizván lékař. Důvody supervize lékaře ke zhodnocení rány a plánu péče od­povídají závažnosti situace, pro kterou pacient je hospitalizován v nemocnici (graf 1).

Graf 1 ukazuje jednotlivé ukazatele umís­těné na stupnici 4, pro které sestra muse­la přivolat k řešení rány lékaře. V některých záznamech jsou varující projevy zastoupe­ny znakem závažná diagnostika nebo etiologie, u ostatních se vyskytují problémy ty­pu nekrotické spodiny, silné sekrece, erytému v okolí, bolesti a dalších.

Pilotní studie k hodnocení ran pod­le mřížky kompetence u hospitalizovaných pacientů potvrdila dostačující výčet znaků k popisu rány i vhodný stupeň závažnosti jednotlivých markerů. [25] Hodnocení pozice a odpovědnosti sestry specialistky

Pro zjištění názorů budoucích sester spe­cialistek na jejich postavení a míru ocho­ty nést odpovědnost byla uskutečněna ori­entační studie na čtyřech vzdělávacích se­tkáních. Dotazník, který byl účastníkům kursu předložen, obsahoval pět uzavřených otázek zaměřených na význam pozice sest­ry specialistky, ochotu nést odpovědnost za svoji práci, míru odpovědnosti hodnocenou na škále do jedné do sedmi a názor na preskripci léčebných materiálů prováděných se­strou. Sestry byly na setkání předem seznámeny s použitím mřížky kompetence. Studie se účastnilo celkem 178 respondentů s praxí ve svém oboru od 1 roku do 36 let z mnoha odborností. Výsledky studie jsou předloženy podle pořadí jednotlivých otázek:

Co pro vás znamená pozice sestry specia­listky?

50 % všech respondentů hodnotí pozici sestry specialistky jako možnost seberealiza­ce, uplatnění práce, která je zajímá. To je ide­ální varianta. Rozvíjející se obor, jako je ho­jení ran, s sebou přináší práci s různými ty­py defektů, často nepěkného zjevu, s dalšími nelibými znaky. Věnovat se ranám vyžaduje velký kus nadšení pro tuto práci.

19 % sester ze všech setkání vnímá pozi­ci sester jako odbornou nezávislost na léka­ři. Názory na toto téma však byly mezi jed­notlivými skupinami velmi rozdílné. V jed­né ze čtyř skupin nebyla tato odpověď vůbec zastoupena. Naopak v další skupině, do kte­ré byly zařazeny sestry z jedné velké nemoc­nice, je odborná nezávislost na lékaři naopak prezentována ve větší míře. Tyto výsledky mě překvapily. Osobně vnímám odbornou zá­vislost na lékaři ve smyslu zdroje řešení léč­by jako velmi důležitou a nezbytnou. I zku­šená sestra specialistka se všemi kompeten­cemi pracuje v týmu s lékařem. Je ale možné, že sestry si tuto otázku vysvětlily jako mož­nost získávání vlastních odborných vědo­mostí v hojení ran.

11 % sester vnímá pozici sestry speci­alistky jako provozní nezávislost na léka­ři. Názory reagují na situaci z praxe. Léka­ři v rámci svých pracovních povinností plní jiné prioritní záležitosti, než je řešení rá­ny, a to se pak obvykle odsouvá na poslední pořadí. Sestry se naopak snaží, aby v rámci svých provozních povinností měly tyto úko­ly brzy splněny.

5 % účastníků studie vidí v pozici sestry specialistky možnost finančního ohodnoce­ní a 4 % ji berou jako prestižní záležitost ve vykonávání takové práce. Vnímání prestiže sestry specialistky je sestrami hodnoceno až na posledním místě. Je důkazem situace, kdy nás čeká náročná cesta spojená se vzděláním budoucích specialistek, legislativou, podpo­řená výsledky práce (graf 2).

Jste ochotna nést odpovědnost za vykoná­vání práce jako sestra specialistka při na­stavených kompetencích?

Na tento dotaz většina sester (96 %) odpo­věděla, že jsou ochotny nést odpovědnost za práci specialistky v hojení ran. Téma rozšiřo­vala otázka týkající se míry odpovědnosti na škále od jedné do sedmi. (1 znamená plná od­povědnost lékaře, 7 plná odpovědnost sestry s použitím mřížky kompetence). 17 % sester je ochotno nést plnou odpovědnost za svoji práci. Osobně tento výsledek považuji za vel­mi pozitivní. V podstatě stejné procentuál­ní zastoupení měl na škále i stupeň číslo šest. Nejvíce (32 %) byl reprezentován stupeň 5. Na škále od jedné do sedmi převládají odpo­vědi ve druhé polovině škály.

Co si má sestra představit pod pojmem odpovědnosti a následků při profesním po­chybení ve své práci? Forenzní kroky kopí­rují odpovědnost jako u lékařů, od řešení na úrovni zaměstnavatele přes profesní asocia­ci po ve výjimečných případech soudní jed­nání (graf 3).

Mohla by sestra specialistka v ambulan­ci pro hojení ran předepisovat materiál na ošetření rány?

Tato otázka reaguje na situaci, kdy jsou sestry plně závislé (včetně sester agentur do­mácí péče) na preskripci lékaře. 70 % sester nevidí problém v preskripci terapeutického materiálu z důvodu, že sestra zná dobře účin­ky krytí a zvládne spotřebu podle konkrét­ního pacienta. 4 % považují přebrání tohoto úkonu za ušetření práce lékaři. 15 % sester chce ponechat tuto práci na odpovědnosti lé­kaře a 7 % nevidí důvod ke změně v nasta­veném systému, protože nemají s preskripcí problém (graf 4).

Kvalitativní výzkum pomocí rozhovorů na téma kompetence sester v hojení ran

Důvodem použití metody kvalitativního vý­zkumu byla příležitost získání detailních in­formací od představitelů moderního způ­sobu hojení ran v České republice. Hlavní otázka vyjadřovala představu: „Za jakých podmínek by mohla pracovat sestra speci­alistka pro hojení ran?" Souvisí s ní další té­mata, která byla předložena během rozhovo­rů s informanty.

K rozhovorům byli vybráni členové před­sednictva České společnosti pro léčbu rány (ČSLR). Tito odborníci v oblasti hojení ran - sestry i lékaři - stáli u založení společnos­ti před osmi lety a mají v tomto oboru dlou­holeté zkušenosti. Často jsou konfrontováni s problémy, které předkládá tato práce. Sou­časně mohou prezentovat pohledy z různých odvětví medicíny. Rozhovory byly uskuteč­něny s dvanácti členy, kteří pracují v obo­ru chirurgie, dermatologie, geriatrie, plas­tické chirurgie, diabetologie, podiatrie, do­mácí péče a vnitřního lékařství. Všichni jsou uznávanými znalci ve své specializaci. Jejich publikační a prezentační činnost ovlivňuje názory ostatních příznivců hojení ran. Rov­něž aktivity, které předkládají, působí na vý­voj moderního hojení ran v České republice.

Z jednotlivých rozhovorů vyplynulo, že budování pevné pozice budoucí sestry spe­cialistky bude náročný a dlouhodobý pro­ces. Jistotu takového statusu podpoří kva­litní a dobře nastavený plán postgraduálního vzdělání. Praktické stáže musí mít vyšší procentuální zastoupení než teoretická část. Edukační úsek by měl mít dostatečně široký modulární systém. Práce sestry specialist­ky znamená přebírání mnohých aktivit, ale i povinností. Její erudice podpořená výsled­ky práce by měla během času zajistit sestře prestiž lékařů a ostatních kolegů. Otázka odpovědnosti se týká jakéko­li práce sestry v její profesi. V oblasti hojení ran převládá určitá tradice, kdy se této speci­alizaci léta věnoval pouze lékař. Obavy z odpovědnosti mohou též vycházet z nedokona­lé teoretické a praktické znalosti. Tyto pro­blémy by mohl vyřešit navrhovaný edukační systém a nastavení hranic kompetence. V za­hraničí mají takto zaměřené sestry kompe­tence odstupňované podle vzdělání. Když se sestra na samostatnou práci necítí, může zůstat na bazální úrovni a vystačí s několika­denním kursem. Základní ošetření rány by měla umět každá sestra, to vyplývá i z legis­lativy.

Úzká spolupráce sestry specialistky s lé­kaři různých odborností je jednou ze základ­ních podmínek úspěšné léčby a zhojení rá­ny. V budoucnosti musí být nastaven kvalitní systém součinnosti, kdy lékař bude ocho­ten respektovat vyjádření sestry specialistky k nutnosti konsiliárního vyšetření. V mnoha zemích je nastaven systém předávání kom­petencí. Tento další způsob spolupráce může být obhájen při plné důvěře lékaře k sestře. Lékařům systém dělení péče o pacienta s rá­nou odstraní mnoho práce.

Pravidelná kontrola například ve formě auditu by měla přinášet zvýšení kvality prá­ce, aktualizaci nastavených systémů, může být pro mnohé sestry motivující. Kontrola lé­kaře ve smyslu porady o stavu pacienta a jeho rány je způsobem, jak předcházet jakýmkoli komplikacím v léčbě.

Na základě kvalitativního výzkumu by­la stanovena hypotéza a současně odpověď na výzkumnou otázku: Sestra specialistka bude moci pracovat samostatněji, jestliže si vybuduje pozici s odpovědností za svoji práci a bude-li spolupracovat s lékaři při kvalitním systému kontroly.

Informantům kvalitativního výzkumu byly předloženy následující otázky:

Jaký je váš názor na vytvoření celorepubli­kového standardu nebo doporučeného po­stupu na hojení ran?

Argumentace: Otázka vytvoření doku­mentu, který by byl vodítkem nebo ke které­mu by se sestry a lékaři mohli odvolat, do­sud není všeobecně zodpovězena. Existence takového pozičního textu v praxi by moh­la předejít mnohým forenzním problémům mezi sestrami a lékaři.

Souhrn jednotlivých odpovědí nabádá k řešení

Vytvoření závazného nebo doporučeného dokumentu v České republice by bylo velkým přínosem. Otázkou zůstává, kdo by měl převzít aktivitu, svolat důležité aktéry a vyvo­lat jednání například ve formě kulatého sto­lu. Jedním z prvních návrhů k řešení by měla být diskuse týkající se typu dokumentu.

Výsledky rozhovorů předkládají konkrét­ní i neurčité návrhy pro sestavení pracovní skupiny, která by se podílela na vytváření do­kumentu. Shoda panuje v přizvání klíčových osobností k zaštítění vážnosti textu a propa­gaci mezi dalšími obory. Dalšími aktéry by měli být specialisté, sestry a lékaři z chirur­gie a dermatologie, zástupci praktických lé­kařů, ČSLR, zdravotních pojišťoven a minis­terstva zdravotnictví.

Struktura dokumentu by měla mít vol­ný prostor pro modifikace s minimálním ohraničením. Takové uspořádaní nabízí spíše model doporučeného postupu než závazný standard. Odrazovým můstkem pro vytváření by se mohly stát poziční dokumenty Evropské asociace pro hojení ran, ke kterým se mnozí odborníci v zahraničí obracejí. Do­kument by mohl přinést kromě zdroje infor­mací i možnost obhajoby léčebného postupu pro lékaře a sestry specialistky.

Předchozí zkušenosti s předložením písemných návrhů v oboru hojení ran ukázaly problémy, které jsou zřejmě typ­ické při vývoji většiny dokumentů. Patří mezi ně nezájem ostatních, bagatelizace doporučeného postupu nebo předkládaní konzervativních postupů. Jinou otázkou může být i náhlá pozornost více odborných společností k vytvoření příslušných textů s podmínkou jejich priority ve zpracování dokumentu.

Jaké legislativní úpravy by měly nastat pro změnu v postavení sestry specialistky?

Argumentace: Otázka ke změnám legis­lativy předpokládá určitou znalost zákonů. Proto byl i tento dotaz ponechán diskusi v kvalitativním výzkumu.

Shrnutí jednotlivých odpovědí předkládá, že: situace v praxi je nastavená pro změny v systému léčby rány. Chybí vytvoření celého systému kompetencí, mezioborové návaznosti, doporučených postupů a dalších souvislostí. Ve zdravotnických zařízeních sestry vykonávají činnost, ke které jim chy­bí nastavené legislativní kompetence. V rám­ci předcházení forenzních případů je nutné kompetence řešit jako prioritní záležitost.

Typ změn, které by měly nastat, se týka­jí odborného certifikátu pro specialistku po příslušném vzdělání. Úloha školitele v praxi by mohla přinést možnost zvýšení osob­ní odpovědnosti za budoucího specialistu v hojení ran. Se vzděláním a praxí však sou­visí finanční zajištění celého projektu.

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány, KARIM, VFN Praha

Literatura:

American College of Hyperbaric Medicine [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://www.hyperbaric-medicine.org/.

2. Associacao Portuguesa de Tratamento de Feridas [cit. 3.4. 2009] dostupné na: http://www.aptferi-das.com/portal/.

3. Austrian Wound Association [cit. 1.5. 2009] do­stupné na: http://www.a-w-a.at/.

4. Beginning Competent Proficient Expert [cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://www.nzno.org.nz/in-cludes/download.aspx?ID=20120.

5. BELL- SYER S. Compresion for venous leg ulcers, Ewma Journal 9. 1. January 2009, 44.

6. Bércový vřed - standard ČSLR [cit. 27. 3. 2009] do­stupné na http://www. cslr.cz/informace-pro-pra-xi/doporucene-lecebne-postupy.php

7. Core competencies for tissue viability nursing [cit. 31.3. 2009] dostupné na: http://www.north-devonhealth.nhs.uk/index.php/annual-health-check/core-standards/

8. CZEFFER L., PAPE2OVÁ M. Role a kompeten­ce sestry v miltidisciplinárním týmu, Otrokovice 2008, prezentace [cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://www.nemocnice-vs.cz/download/PP%20 role%20a%20kompetence%20sestre.ppt

9. Česká společnost pro léčbu rány [cit. 27. 11. 2008] dostupné na: http://www.cslr.cz

10. DISMAN M. Jak se vyrábí sociologická znalost, Ka­rolinum, Praha 2006, ISBN 80- 246-0139-7.

11. European Pressure Ulcer Advisory Panel [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://www.epuap.org/

12. EWMA - European Wound Management Associ-ation [cit. 2 .3. 2009] dostupné na: http://www. ewma.org/ - 9k - Cached

13. George Winter - Wikipedia, the free encyclopedia [cit. 3. 2. 2009] dostupné na http: //www.en wiki-pedia.org/wiki/GeorgeD.Winter.

14. GuKG Verordnungen [cit. 1.5. 2009] dostupné na: http://www.oegkv.at/index.php?id=140

15. HAVELKOVÁ H. Odpovědnost sestry při výkonu povolání.[cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://the-ses.cz/id/s7j5cz/ - 28k

16. Health Services Iceland [cit. 22.3. 2009] dostupné na: http://www.iceland.is//people and-society/

Health/

17. Iceland Wound Management Association (SUMS) [cit. 23. 3. 2009] dostupné na: http://ewma.org/ fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/supple-ments/2008-01/Journal_Electr_1_08_SUMS.pdf

18. Initiative chronische Wunden [cit. 3. 4. 2009] do­stupné na: http://www.ic-wunden.de

19. Kompetence - Wikipedie, otevřená encyklopedie, [cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://cs.wikipedia. org/wiki/Kompetence - 20k

20. Kompetence vedoucího pracovníka [cit. 22. 3. 2009] dostupné na: http://www.ve-deme.cz/index.php?option=com_con-tent&task=view&id=329&Itemid=181 - 50k

21. KOUTNÁ M. Co to znamená, když se řekne hojení ran. Prezentace 9. 1. 2007.

22. Národní centrum pro ošetřovatelství a nelékař-ských zdravotnických oborů [cit. 29.4.2009] do­stupné na: http://www.nconzo.cz/web/guest/ nconzo;jsessionid

23. OLDŘICHOVA L. Chceme větší kompetence, otáz­ka je jaké, Medical Tribune, 25. 2. 2008. 22. O společnosti Česká asociace sester [cit. 2. 2. 2008] dostupné na http://www.cnna.cz/o-spo-lecnosti/

23. POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed [cit. 2. 4. 2009] do­stupné na: http://www.Alphabet.cz/7783/pls/ portal/AHS_PROVIDER.rdh_apress_portlet.Sho-wApress_Clanek 16. 2. 2009.

24. Poziční dokument EWMA Bolest při převazu, do­stupné na: http://www.cslr.cz/

25. RESL, V. Hojení chronických ran, Grada Publishihg Praha 1997, ISBN 80-7169- 239-5.

26. Sněm České asociace sester Luhačovice 1. 11. 2008 [cit. 5. 2. 2009] dostupné na: http://zpravy. kurzy.cz/156460

27. Poziční dokument EWMA Bolest při převazu, do­stupné na: http://www.cslr.cz/

28. RESL, V. Hojení chronických ran, Grada Publishihg Praha 1997, ISBN 80-7169- 239-5.

29. STRAUSS A., CORBINOVÁ J. Základy kvalitativního výzkumu, postupy a zakotvené teorie, Boskovice, nakladatelství Albert 1999, ISBN 80 - 85834 -60-X

30. STRYJA J. Repetitorium hojení ran, Geum 2008 ISBN 978-80-86256-60-3

31. ŠEDOVÁ, K. Designy kvalitativního výzkumu [cit. 2. 5. 2009] dostupné na http://www.portal. cz/scripts/detail.php?id=24161

32. The Canadian Association of Wound Care [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http//www.cawc.net/

33. The Nacional Association ofTissue Viability Nur-ses, Scotland (NAZVNS) [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://ewma.org/fileadmin/user_uploadEW-MA/pdf/supplements/2009-01/NAT/NS.pdf - Ca-ched

34. TWNA - Tissue Viability Nurse Association [cit. 1. 12. 2008] dostupné na: http://www.tvna.org/ about.asp?c=con - 20k - Cached

35. Tissue Viability society [cit. 3. 3. 2009] dostupné na:http://www.patient.co.uk/showdoc/26739973/-22k - Cached

36. Tissue viability [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://www.bhrhospitals.nhs.uk/aboutus/servi-cesb.php?id=76

37. VACHEK S. Komunitní rozvoj, prezentace FHS, ka­tedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnic­kých organizacích 26. 2. 2009.

38. Vyhláška č. 424/2004 Sb. ze dne 30. června 2004, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pra­covníků a jiných odborných pracovníků [cit. dne 21. 4. 2009] dostupné na: http://www.cszt. cz/96/424_znenie.htm

39. Výzva České asociace sester ze dne 3. 6. 2008 [cit. 1. 12. 2008] dostupné na: http://www.cnna. cz

40. WOLFE H. N. J. ABC cévních onemocnění, Sciectia medica, Praha 1994, ISBN 80-85526 -27-1.

41. Wound Healing Research Unit [cit. 23. 3. 2009] dostupné na: http://www.whru.co.uk/

42. Wound healing university diplomas in France [cit. 23. 3. 2009] dostupné na: www.advitech.com/en/ voir/press-releases/wound-healing-advitech-an-nounces-anagreement-with-urgo-laboratories

43. World Union of Wound Healing Societies [cit. 2. 3. 2009] dostupné na: http://www.wuwhs.org/

44. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získává­ní a uznávání způsobilosti k výkonu nelékař-ských zdravotnických povolání a k výkonu čin­ností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících záko­nů [cit. 3. 1. 2009] dostupné na: http://www.sagit.cz/_texty/sb0496.htm-155k

 

 

• tisk
• předplatit si