Péče o pacienta s dg. paranoidní schizofrenie

Schizofrenie je duševní onemocnění s výraznou poruchou myšlení, vnímání, citů a chování. Nemocní ztrácejí kontakt s realitou, slyší nebo vidí věci, které nejsou skutečné, a pod vlivem svých představ pak jednají neobvykle a nepřiměřeně. Nejzávažnějšími symptomy jsou halucinace, bludy, porucha citového prožívání ve smyslu oploštělosti, nesouvislost v myšlení, stažení se do vlastního světa a ztráta zájmu o vnější svět. Nejčastější formou je paranoidní schizofrenie, u níž se objevují výrazné poruchy myšlení, poruchy v emotivitě, která je oploštělá, nápadná je citová chudost. Objevuje se neklid s agresivitou, poruchy spánku, bolesti hlavy, nesoustředěnost, nezájem.

27letý pacient byl přijat k opakované psychiatrické hospitalizaci pro agresivi­tu v domácím prostředí s diagnózou paranoidní schizofrenie. Ohrožoval babič­ku, v rozrušení rozbil skleněnou výplň u dveří a lehce se pořezal na PHK, ošet­řen doma náplastmi, teď již nekrvácí, rány jsou pouze povrchové. Hybnost PHK je volná. Pořád mluví o nábožen­ství, chodí 4krát i vícekrát týdně do kos­tela. Objevují se religiózní bludy (jestli má protrpěny všechny tresty a hříchy, chce být svatý, ale neustále na něj útočí ďábel). Při přijetí dominuje anxieta, tenze a agresivita vůči sobě i předmětům. Psychomotorický neklid stupňující se do verbální agresivity vůči lidem. Pacient je lucidní, orientovaný všemi kvalitami, bez poruch paměti, emotivita oploštělá, slovně ovlivnitelný.

Ošetřovatelská anamnéza byla vypra­cována dle modelu funčního zdraví M. Gordonové, byl proveden Bartlův test základních všedních činností s vý­sledkem 100 bodů, zhodnocení rizika dekubitů dle Nortonové 34 bodů, zhodnocení rizika pádu 2 body, pacient je bez bolesti a zhodnocení nutričního stavu nepotvrdilo problém s příjmem potravy.

Průběh hospitalizace

1. den hospitalizace v rámci diagnózy a stavu pacienta zavedl lékař terapii: Tisercin 200 mg p. d. (neuroleptikum), Rivotril 8 mg p. d. (antiepileptikum), Zyprexa 30 mg p. d. (antipsychotikum), Moditen Depot inj. 25 mg 1 amp. á 3 týdny (psychoepileptikum); medikace při neklidu Tisercin inj. 25 mg 2 amp., při tenzi Diazepam 10 mg 2 tbl. (anxiolytikum), při úzkosti Rivotril 2 mg 1 tbl., při nespavosti Hypnogen 10 mg 1 tbl. (hypnotikum). Nutný dohled nad cho­váním pacienta a změnou psychického stavu. Pacient tenzní, neklidný, řeč rych­lá a hlasitá.

2.  den byly provedeny standardní odbě­ry krve a moči (KO + diff., FW, urea, kreatinin, kyselina močová, Na, K, Cl, vápník, bilirubin celkový, ALT, AST, GMT, ALP, cholesterol, celková bílkovi­na, glukóza, TSH, M+S. Výsledky byly v normě. V plánu bylo dále EKG, psy­chologické vyšetření a úprava medikace. Pacient je neklidný, rozrušený z ostat­ních spolupacientů, sám si vyžádal me-dikaci při neklidu, podán Diazepam dle ordinace lékaře. Naléhavý na pozornost, rychlá a hlasitá řeč, po medikaci zklid­něn, spolupracuje.

3.  den je pacient tenzní, neklidný, křičí na oddělení, gestikuluje rukama, slovně ještě usměrnitelný. Podán Diazepam, poté zklidněn. Naléhavý na péči a po­zornost, mírně konfliktní ve vztahu k ostatním spolupacientům, přetrvávají religiózní bludy. 

4.-7. den proběhly 2 epizody neklidu se zvyšováním hlasu, vždy zaléčen Diazepamem. Dále přetrvává mírný neklid. Pacient zapojen do aktivit na oddělení (rozcvička, pracovní terapie, LTV, arteterapie). Klidnější, spokojený, spolupra­coval, povoleny kolektivní vycházky. Stá­le naléhavý na pozornost, ale odklonitelný, řeč rychlá a hlasitá, bludy přetrvávají. Pacient je spíše samotářský, do kolektivu se moc nezapojuje.

8.-12. den je pacient tenzní, hlučný, ne­vyzpytatelný, nastražený. Měl konflikt s rodiči, poté se usmířili, několikrát mu­sela být podána neklidová medikace, většinou o ni pacient sám požádal. Do­šlo ke snížení naléhavosti na pozornost, bludy přetrvávají.

13.-19. den pacient klidný, spolupracu­je, cítí se dobře, mírně zpomalený, bez tenze či naléhavosti. V plánu víkendová propustka v doprovodu rodičů a úprava medikace.

20.-22. den pacient na víkendové pro­pustce. Po návratu klidný, spokojený, spo­lupracoval. Propustku zvládl dobře.

23.-26. den je pacient klidnější, snaží se spolupracovat, bez bludů, občasné výkyvy nálad, řeč rychlá, hlasitost v normě. Tisercin snížen na 150 mg p. d. Poté se ob­jevila mírná tenze, kterou pacient zvládal. Začíná přemýšlet o propuštění do domá­cího léčení. Povolena další víkendová pro­pustka, na kterou se pacient moc těší.

27 -28. den pacient na víkendové pro­pustce, po návratu klidný, spolupracoval. Bez bludů. Propustku zvládl dobře. Pa­cient je nadále spíše samotářský, do ko­lektivu se moc nezapojuje, ostatní pa­cienti ho prý rozčilují, málomluvný. Řeč je stále rychlejší, hlasitost v normě.

29.- 33. den se zkusil Tisercin snížit na 125 mg p. d. Poté však nárůst silné tenze, pacient udával obtížné přemáhání agresivity u sebe, byl tenzní, neklidný, úzkostný, horší spolupráce, hůře usměrnitelný, několikrát podána medikace při tenzi a úzkosti. Proto Tisercin opět na­výšen na 175 mg p. d. Poté ústup tenze. V plánu ještě zkusit snížit Rivotril a poté dimise.

34.-38. den byl Rivotril snížen na 6 mg p. d. Pacient kromě mírných výkyvů ná­lady klidný, spolupracoval, spokojený, bez tenze, úzkosti či agresivity. Řeč rych­lá, ale ne hlasitá, stále se vyhýbá kolekti­vu, samotářský.

39. den hospitalizace byl pacient pro­puštěn ve zlepšeném stavu v doprovodu rodiny a předán do péče ambulantního psychiatra a praktického lékaře. Občas­né výkyvy stavu je schopen korigovat. Zjištěné problémy dle modelu funkční­ho typu zdraví M. Gordonové byly v ob­lastech:

Vnímání, poznávání - Řeč je zrychlená, hůře srozumitelná, ale je možné se s klientem dorozumět. Klient má poru­chy myšlení (bludná produkce).

Sebepojetí, sebeúcta - Klient je spíše sa­motářský, má problémy navazovat kon­takty s ostatními spolupacienty na od­dělení.

Plán ošetřovatelské péče - Ošetřovatelské diagnózy

1. Poruchy vlastní identity z důvodu sníženého pocitu vlastního já

Projevy: pocit vnitřního zmatku, životní dezorientace, snížená schopnost rozho­dování.

Očekávaný výsledek: klient pochopí a při­jme změny, které nastaly, uvědomí si vlastní identitu.

Ošetřovatelské intervence: všímej si proje­vů klienta, vyslechni ho, zapoj ho do programu na oddělení, zadej mu úkoly, které snadno vyřeší, orientuj ho správ­ným směrem, poskytni mu přesné infor­mace o jeho zdravotním stavu a mož­ných následcích, plň ordinace lékaře, veď záznam v ošetřovatelské dokumentaci.

2. Alterace kognitivních funkcí z důvodu duševní poruchy (schizofrenie)
Projevy: halucinace, bludy, poruchy myšlenkového sledu, nepřiměřené společenské vystupování.

Očekávaný výsledek: uvědomuje si změny ve vnímání, myšlení i poruchy chování, je jasně orientován.

Ošetřovatelské intervence: všímej si proje­vů klienta, dbej o jeho bezpečnost, zapoj ho do léčebného programu, plň ordinace lékaře, kontroluj užívání léků, všímej si případného výskytu nežádoucích účin­ků, veď záznam v ošetřovatelské doku­mentaci.

3. Změny smyslového vnímání z důvodu psychické poruchy (schizofrenie)
Projevy: halucinace, neklid, dezorientace.

Očekávaný výsledek: klient má obnoveny normální kognitivní funkce. Ošetřovatelské intervence: dodržuj bez­pečnost, sleduj a hodnoť změny ve vní­mání, veď záznam v ošetřovatelské do­kumentaci.

4. Poruchy sociální interakce z důvodu psychické alterace a nedostatečné schopnosti navazovat nové vzájemné vztahy
Projevy: nedostatečná společenská přizpůsobivost, poruchy vztahů s ostatními.

Očekávaný výsledek: klient se přiměřeně zapojuje v sociálních vztazích. Ošetřovatelské intervence: ovlivňuj poru­chy sociálních interakcí metodou pozi­tivního přesvědčování, snaž se navázat s pacientem kontakt a získej jeho důvě­ru, zapoj ho do sociálních vztahů, veď záznam v ošetřovatelské dokumentaci.

5. Sociální izolace z důvodu neschopnosti navazovat uspokojivé osobní vztahy
Projevy: omezená komunikace, uzavřenost, pocity samoty.

Očekávaný výsledek: klient se zapojuje do společenských aktivit, rodina spolupra­cuje při udržování společenských kon­taktů.

Ošetřovatelské intervence: snaž se o zapo­jení klienta do léčebného programu, vy­užij jeho dřívějších dovedností a zájmů k navázání vztahu, dle ordinace lékaře podporuj klienta v kolektivních vycházkách a víkendových propustkách, zapoj do spolupráce rodinu, veď záznam v ošetřovatelské dokumentaci.

6. Poruchy verbální komunikace z důvo­du psychické alterace

Projevy: ztížené vyjadřování, neschop­nost vyjádřit se, rychlá a hlasitá řeč.

Očekávaný výsledek: klient vyjadřuje své potřeby přiměřenou formou komunika­ce.

Ošetřovatelské intervence: dopřej pacien­tovi klid a čas, užívej krátké a jednodu­ché věty, mluv klidně, přiměřeným tó­nem hlasu, eliminuj rušivé vlivy okolí, veď záznam v ošetřovatelské dokumen­taci.

Závěr

V průběhu hospitalizace došlo u pacien­ta za úpravy medikace postupně k vý­raznému snížení neklidu a agresivity, ke zlepšení spolupráce a ke snížení hlasi­tosti řeči. Stabilizace stavu byla ověřena opakovanými propustkami do domácí­ho prostředí.

Pacientovi byla nabídnuta změna medikace za clozapin v kombinaci s dalším neurčeným antipsychotikem s cílem zmírnit nežádoucí účinky antipsychotické medikace. Pacient prozatím tuto nabídku odmítl. Byl poučen, že v přípa­dě, že by se rozhodl jinak, může se ob­jednat cestou naší příjmové ambulance k záměně medikace za hospitalizace na klinice. Do budoucnosti by bylo vhodné umístit pacienta v chráněném bydlení, rodina poučena.

Irena Veselská, DiS., Psychiatrie, oddělení C, FN Hradec Králové

Literatura:

PRAŠKO J, BAREŠ M et al., Léčíme se s psychózou. Praha: Medical Tribune CZ, 2005.

Fota Eliška Hrubá

 

• tisk
• předplatit si