Enterální výživa z hlediska prevence sepse na pracovištích intenzivní péče

Souhrn: Sepse představuje jednu z ne­vážnějších komplikací u nemocných v intenzivní péči, která je spojena s vyso­kou mortalitou a morbiditou kriticky nemocných. Zásadním opatřením zů­stává účinná prevence. Mnoha výzkumy byl prokázán význam jistých preventiv­ních opatření, které mohou snížit výskyt sepse na pracovištích intenzivní péče. Mezi tato opatření patří i včasná nutrič­ní podpora nemocných. Pro lékaře před­stavuje výživa pojem vědecký, výzkumný. Role sestry je především v technickém zajištění výživy, sledování stavu výživy a výskytu komplikací s ní spojených.

Klíčová slova: enterální výživa - nazo-gastrická sonda - nazoduodenální son­da - perkutánní gastrostomie - standardizovaný operační postup - úroveň informovanosti - intervence sestry.

 

Summary: Sepsis is one of the severest complications of patients on intensive care which is connected with a high mor­tality and morbidity of critically ill patients. There has not been found an expli­cit treatment strategy until now. The only precaution is an effective prevention. There were a lot of researches on several preventive precautions which could reduce the occurance of sepsis on the departments of intensive care. These were evaluated as very signifficant. One of the preventive precautions is a well timed nutritive support of the patients. The physicians regard nutrition as an academic and investigative term. The role of nurses technically lies in providing and following the status of nutrition as well as of the complications occurrence which are closely connected with it. 

 

Keywords: enteral nutrition - nasogastric sonde - nasodudenal sonde -percutaneous gastrostomica - standardized operational procedure - level of informationes - intervention of nurse

Úvod

Příjem potravy je jednou ze základních potřeb člověka. V současné době se výži­va stává jednou ze základních léčebných metod u kriticky nemocných pacientů. Akutní a chronická onemocnění mohou být způsobena právě nedostatkem živin, jiné choroby jsou zase vyvolány jejich nadbytkem. Po bouřlivém rozvoji parenterální výživy na počátku osmdesátých let dochází nyní k podrobnému propra­cování režimů nutriční podpory za růz­ných situací. Současně došlo k prohlu­bování poznatků v oblasti fyziologie metabolismu a výživy a ke zlepšení tech­nologie výroby nutričních prostředků i dalších nutných pomůcek pro nutriční podporu. Důležitým úkolem je převod teoretických i praktických poznatků z oblasti umělé výživy do praxe. Stále se ještě poměrně často uplatňuje názor, že krátkodobé hladovění je pro nemocného bezvýznamné, nebo že je dokonce pro­spěšné. Právě u nemocných v těžkých stavech, u nichž jsou ohroženy základní životní funkce a kteří jsou již z důvodu základního onemocnění v katabolickém stavu, může hladovění vést k prohloube­ní katabolismu s řadou negativních dů­sledků, často i fatálních. Snížená obranyschopnost nemocných v kritickém stavu vede k masivní koloni­zaci patogenními nebo potenciálně pa­togenními mikroby v přímé souvislosti s délkou pobytu v nemocnici. To pak vede k rozvoji nozokomiálních nákaz, jejichž výskyt je na pracovištích inten­zivní péče poměrně vysoký. Sepse před­stavuje celospolečenskou závažnost, kte­rá je dána stoupající incidencí a nepřijatelně vysokou mortalitou. Lite­rární zdroje uvádějí 350 000 úmrtí na těžkou sepsi ročně (USA a Evropa), náklady na léčbu přesahují 26 miliard eur.

V  souladu s činností lékařské společnos­ti Forum pro sepsi vznikla v dubnu v roce 2005 Pracovní skupina prevence sepse na intenzivních a resuscitačních pracovištích ve FNsP Ostrava-Poruba, jejímž hlavním cílem je edukace ošetřu­jícího personálu o nutnosti dodržování všech zásad při realizaci ošetřovatel­ských intervencí s ohledem na riziko vzniku nozokomiálních nákaz.

Metodika

V   rámci činnosti Pracovní skupiny pre­vence sepse na pracovištích intenzivní péče byly od dubna 2005 do prosince 2007 organizovány semináře zaměřené na jednotlivá opatření prevence sepse.

V   roce 2008 proběhla studie hodnocení účinnosti této edukační činnosti se za­měřením na problematiku podávání enterální výživy (EV) nemocným v inten­zivní péči. Prostřednictvím dotazníku byla hodnocena úroveň informovanosti a realizace ošetřovatelských intervencí při podávání enterální výživy. Soubor tvořilo 300 respondentů. V praktické části práce jsou porovnávány výsledky respondentů experimentální skupiny re­spondentů (A), kterou tvořily sestry re­suscitačních a intenzivních pracovišť FN Ostrava, a kontrolní skupiny (B), kterou tvořily sestry z ostravských i mimoostravských nemocnic.

Výsledky

Z hlediska informovanosti respondentů o problematice podávání EV byly za­znamenány nedostatky v hodnocení sta­vu výživy prostřednictvím laboratorních vyšetření. Poměrně velká část experi­mentální skupiny respondentů nezná příčinu vzniku jedné ze závažných kom­plikací PEG - syndromu zanořeného disku a preventivní opatření zabraňující jejímu vzniku. Správným způsobem po­stupuje jen 31,33 % respondentů skupi­ny A, v kontrolní skupině B je to 29,53 % respondentů.

Velmi závažné zjištění však bylo v sou­vislosti s technikou podávání EV do duodenální sondy, kde poměrně vysoké procento respondentů experimentální skupiny (38 %) uvedlo, že do duodenální sondy lze podávat stravu bolusovým způsobem. Správnou odpověď volilo 60,67 % skupiny A a 65,10 % skupiny B (graf 1). Do sondy zavedené za Treitzovu řasu lze podávat pouze přípravky při­pravené farmakologicky, a to pouze kon­tinuální, eventuálně intermitentním způsobem. Strava připravená kuchyňskou technologií je nevhodná pro výživu sondou, jako enterální výživa do jejuna je dokonce zakázána. U kontrolní sku­piny tuto variantu volilo 8,72 %, což není mnoho, ale vzhledem k riziku komplikací (bakteriální, osmotický průjem, hypohydratace) je třeba, aby techniku podávání EV znal ošetřující personál dokonale.

Rovněž informace týkající se výměny nazogastrické sondy přinesla poněkud nejednotná data. 46,67 % respondentů kontrolní skupiny, ale i 36,67 % sledova­né skupiny respondentů provádí výmě­nu gastrické sondy dle potřeby (graf 2). Dle pokynů výrobce by sondy z PVC materiálu měly být měněny v intervalu 8-10 dnů. PVC sondy mění konzisten­ci již po 6-10 hodinách a jejich dlouho­dobé užívání je spojeno s rizikem prole­ženin a nekróz na sliznici žaludečního traktu (obr. 1). Podle výzkumných prací (Desmond, 2001) způsobují rovněž rinitidu a sinusitidu. V mnoha případech rovněž obsahují změkčovadla, která jsou v rozporu s podáváním výživy (DGEM - Guidelines 2003). Z toho důvodu je nutné dodržovat jednotný postup pro výměnu tohoto typu sondy, který je mi­mochodem uveden rovněž v SOP pro podávání EV. Proplach duodenální sondy provádí 60 % respondentů skupiny A správně aquou, nedodržuje však přitom žádný interval. 22,67 % provádí proplach aquou pravidelně v 6hodinových intervalech. Ve skupině B se duodenální son­da proplachuje aquou i čajem, a to ve 41,33 %. Jen 36 % respondentů správně proplachuje duodenální sondu aquou. Čaj v žádném případě není k proplachu duodenální sondy vhodný, zejména pak u pacientů v intenzivní péči, kde kompli­kace spojená s kontaminací enterálního prostředí může mít vážné následky. Na­víc je čaj hypoosmolární tekutina a zapříčiňuje přesuny tekutiny mezi lumen střeva a okolím.

Zde se potvrzuje informovanost respon­dentů experimentální skupiny, kteří tak­to postupují v rámci SOP. Pro zavedení duodenální sondy metodou zaplavování používá jen 34 % respondentů sledova­né skupiny sterilní rukavice a sterilní roušku. Závažné je, že 18,67 % respon­dentů této skupiny používá pro zavedení duodenální sondy nesterilní rukavice, podobně jako 12,67 % respondentů kontrolní skupiny.

Při srovnání úrovně informovanosti respondentů z FN Ostrava a respon­dentů z vybraných pracovišť Městské nemocnice Ostrava a nemocnice Haví­řov dosáhlo nejvyšší úrovně informova­nosti 57,41 % sester z FN Ostrava. Druhý stupeň informovanosti prokáza­lo 57,86 % respondentů této skupiny, zatímco v kontrolní skupině byly nejpo-četnější (92,86 %) odpovědi hodnoceny stupněm 4, což odpovídá rozsahu 0-25 % správných odpovědí (graf 3).

Diskuse

Z výskytu gastrointestinálních kompli­kací spojených s podáváním EV uváděli respondenti nejčastěji výskyt průjmovité stolice. Z technických komplikací byla u respondentů experimentální skupiny nejčastěji volena obstrukce sondy a vznik slizniční léze v místě zavedení sondy nosním průduchem, u kontrolní skupi­ny převažovala varianta odstranění son­dy pacientem. Ve studii Zoubkové reali­zované na pracovišti Resuscitačního oddělení Městské nemocnice Ostrava a Metabolické jednotky intenzivní péče Fakultní nemocnice Olomouc se potvr­dil nejčastější výskyt technické kompli­kace obstrukce sondy v souvislosti s kontinuálním podáváním EV bez noč­ní přestávky (bez aplikace fyziologické­ho roztoku od 24 do 6 hod) a změny polohy sondy u flexibilních sond z poly­uretanu. Z gastrointestinálních kompli­kací se potvrdil nejčastější výskyt průjmovité stolice a meteorismu. Ne zcela dostačující informace prokázali respon­denti ve složení jednotlivých přípravků EV. V posledních 20 letech byla studo­vána úloha jednotlivých substrátů a je­jich vliv na výsledky léčby u kriticky ne­mocných pacientů. Četné studie ukázaly na pozitivní vliv malnutrice v souvislosti s jejím složením, načasováním a způso­bem aplikace. V roce 1995 publikoval Bower se svými spolupracovníky rozsáhlou randomizovanou prospektivní studii, kde pacientům na JIP podával di­etu obohacenou L-argininem, nukleoti­dy a rybím olejem obsahujícím CO-3 mastné kyseliny. Závěrem studie bylo konstatování, že u těchto pacientů došlo k poklesu výskytu infekčních komplika­cí a zkrácení doby hospitalizace. Tato a další studie prokázaly, že určité enterální nutrienty pozitivně ovlivňují paci­entovu imunitu. V současnosti jsou za prokázané imunomodulační enterální faktory považovány především L-glutamin, L-arginin, nukleotidy a CO-3 mastné kyseliny (Satinský, 2006). Srovnáním prací Boledovičové a Hej­duka z roku 2007, hodnotících uplatňo­vání všeobecných opatření v prevenci nozokomiálních nákaz na pracovištích intenzivní péče, zjišťujeme, že oba prů­zkumy shledaly velké procento nezna­lostí v této problematice (42 %, 19 %). Je patrné, že sesterský personál má znalosti v prevenci sepse a nozokomiálních ná­kaz, ale ne zcela zná praktické používání jednotlivých preventivních opatření. Při hodnocení informovanosti respon­dentů z Fakultní nemocnice Ostrava dosáhlo nejvyššího stupně informova­nosti 34,48 % respondentů z Anestezio-logicko-resuscitační kliniky (ARK). Re­spondenti ostatních pracovišť intenzivní péče (JIP) ve FNO dosáhli jen 16,24 %. Na základě statistického hodnocení byl shledán statisticky významný rozdíl v průměrném počtu dosažených bodů (hodnocení úrovně informovanosti) mezi respondenty z ARK a zbytkem souboru, který tvořili respondenti z JIP FNO (P = 0.0001). Vzhledem k tomu, že na ARK FNO pracují lékaři, kteří jsou členy Česko-Slovenského fóra pro sepsi, ale především zde pracují členky Pracovní skupiny prevence sepse na pra­covištích intenzivní péče ve funkci vrch­ní a staniční sestry, lze předpokládat, že léčebný tým zde poskytuje léčebně-ošet-řovatelskou péči v souladu s cíli uvedené odborné organizace. Potvrzuje se výbor­ná role managementu ošetřujícího per­sonálu ARK, který dohlíží na úroveň vědomostí a realizaci ošetřovatelských intervencí v souladu s preventivními opatřeními zabraňujícími vzniku nozo-komiálních infekcí.

Závěr

Mnoho pacientů po operacích, s trau­maty, v intenzivní péči onemocní nozo-komiálními infekcemi. Ve studii WHO (2002) se uvádí výskyt infekčních kom­plikací u pacientů na standardních pra­covištích 8,7/100 pacientů ve srovnání s pacienty na JIP, kde je to již 18,9/100 pacientů (Albert et al., 2002). Pacienti s infekcí mají v průměru až 6krát delší dobu hospitalizace ve srovnání s pacien­ty bez infekčních komplikací (Plowman et al., 2001).

Ve studii, která byla provedena v 6 stá­tech Evropy (Albert et al., 2002), bylo jednoznačně potvrzeno zvýšení mortali­ty pacientů na JIP, kteří během pobytu v nemocnici dostanou infekci. Podávání speciálních nutričních substrátů snižuje riziko infekce u pacientů po operaci, po traumatech i u pacientů na JIP (Glanot-ti et al., 2002). Současně se snižuje délka hospitalizace, umělé plicní ventilace, v souvislosti s nižší spotřebou antibiotik a laboratorních vyšetření se snižují ná­klady na zdravotní péči. To vše jsou argumenty objasňující vý­znam zavedení preventivních opatření včetně časného podávání EV u pacientů v intenzivní a resuscitační péči. Věříme, že úsilí pracovní skupiny pro prevenci sepse z pohledu ošetřovatelské péče ve spolupráci s lékařským Česko­Slovenským forem pro sepsi pomůže zpřístupnit preventivní opatření tak, aby sesterská odbornost a klinické zkuše­nosti vedly ke správnému provádění ošetřovatelských zásahů a spolupodílely se tím na naplnění Kampaně za přežití sepse.

Tato kampaň je součástí tzv. Barcelon-ská deklarace, která byla přijata v průbě­hu 15. kongresu Evropské intenzivní medicíny v roce 2002 v Barceloně. Její součástí jsou standardy péče o pacienta v těžké sepsi, vytvořené mezinárodní skupinou expertů zabývající se intenziv­ní péčí.

Literatura:

ALBERTI C et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU Patients from an In­ternational Multicenter Cohort Study. Intensive Care Medicine, 28, s. 108—21. ANDĚL M, BENEŠ P. Výživa nemoc­ných v těžkých stavech. Parenterální výži­va. 3. dopl. vyd. Brno: IDVZP, 1999, s. 101. ISBN 80-7013-271-X. BOLEDOVIČOVÁ M et al. Nozoko-miální nákazy. 2007, roč. 6, č. 4, s. 14 až 22. ISSN 1336-3.

BALCÁRKOVÁ Š. Problematika sepse. Přednáška v rámci projektu prevence sepse z pohledu sester. Ostrava, 16. 2. 2006. ČERNÝ V et al. Sepse v intenzivní péči — vybraná doporučení v diagnostice a te­rapie. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2005. s. 212. ISBN 80-7345-054-2. GALBAN C et al. An immune-enhan-cing Enteral Diet Reduces Mortality Rate and Episodes of Bacteremia in Septic In-tensive Care Unit Patients. Critical Care Medicine, 28(3), s. 643—648. JAHODA J. Praktické zkušenosti s léčbou těžkých infekcí v souvislostech. Přednáška: Posgraduální kurs SEPSE a MODS. Os­trava, 24.—26. 1. 2007. JAHODA J. Kontraverze enterální výži­vy kriticky nemocných. Intenzivní péče v traumatologii. 8. dny intenzivní medicí­ny v Kroměříži, 20.—22. 6. 2001, s. 169 až 171.

MUSIL D. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. 1. vyd., Olomouc: Uni­verzita Palackého, 2002, s. 109. ISBN 80-244-0566-0.

KULA R. Těžká sepse — lze jí předejít? In: Postgraduální medicína, květen 2004, č. 6, s. 616—621.

SATINSKÝ I. Umělá výživa a poope-rační komplikace. 1.vyd. Praha: Typograf, 2006, s. 90. ISBN 80-239-6595-6. STREITOVÁ D et al. Projekt prevence sepse na JIP. In: Florence, květen 2007, č. 5, s. 240—241. ISSN 1801-464X. SEVČIK P et al. Sepse jako léčebný pro­blém: Základní pravidla se mění, před­náška, KARIM LF a FN Brno, 2008. ZADÁK Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, s. 487. ISBN 80-247-0320-3.

 

Recenzovali:

Doc. PhDr. Yvetta Vrublová, Ph.D.,

Ústav ošetřovatelství a porodní asisten­ce, Fakulta zdravotnických studií, Ost­ravská Univerzita, Ostrava MUDr. Jan Jahoda, přednosta Aneste-ziologicko-resuscitační kliniky FN Os-

 

• tisk
• předplatit si