Průlomová bolest u onkologických nemocných

Maligní nádorová onemocnění jsou často doprovázena řadou nepříjemných, omezujících a bolestivých symptomů. Mírnit bolest u nemocného v terminálním stadiu maligního nádorového onemocnění je prvořadým úkolem lékařů a ošetřovatelského personálu.

Bolest je vůbec nejčastější a nejdéle zná­mý příznak mnoha onemocnění nebo poškození lidského organismu. Z etiologického hlediska lze bolest rozdělit na nádorovou a nenádorovou. Z hlediska charakteru bolesti je rozlišována bolest nociceptivní (somatická a viscerální) a neuropatická. Z časového hlediska je rozlišována bolest akutní, chronická a průlomová. Intenzita bolesti je dle Svě­tové zdravotnické organizace (WHO) klasifikována do 6 stupňů (0 — žádná bolest, 1 — mírná bolest neovlivňující funkce, 2 — vnímaná a obtěžující bolest, která již ovlivňuje funkce, ale umožňuje aktivity nutné k životu, 3 — silná, stresu­jící bolest, která již ohrožuje aktivity nutné k životu, 4 — velmi silná, nesnesi­telná bolest, 5 — zničující bolest). Preva­lence nádorové bolesti je cca 30 % nemocných s maligním nádorem a 60 až 90 % nemocných s pokročilým malig­ním nádorem. V etiologii nádorové bo­lesti se uplatňuje: 1. samotný nádorový proces v 60—70 % (prorůstání tumoru do okolních orgánů či skeletu, tlak nádoru na okolní orgány či struktury ner­vového systému); 2. protinádorová léčba v 15—25 % (operační výkony, záněty sliznice dutiny ústní a střevní sliznice v souvislosti s aplikovanou chemotera­pií, radioterapií či chemoradioterapií); 3. běžná bolest v 3—10 % (není souvis­lost s nádorem či jeho léčbou, např. bo­lesti zubů, kloubů, hlavy).

Strategie léčby chronické nádorové bolesti

Léčba chronické nádorové bolesti má 3 zásadní cíle: 1. upravit spánek, 2. zba­vit nemocného bolesti, když odpočívá na lůžku či v křesle, 3. zbavit nemocného bolesti při pohybu či práci. Léčba nádorové bolesti se vyznačuje 1. pravidelnou a kontinuální aplikací, 2. podáváním léku dříve, než bolest začne, 3. upřednostňuje perorální či rek­tální aplikaci analgetik, 4. výběr analgetik na principu 3stupňového analgetického žebříčku (analgesic ladder) od slabších (neopioidních analgetik) přes středně silná (slabé opioidy) až po silná analgetika (silné opioidy), 5. kombinace s adjuvantními analgetiky, tzv. koanalgetiky (kortikosteroidy, psychofarmaka - anxiolytika, antidepresiva, klasická či atypická neuroleptika, hypnotika, neuroleptika, antikonvulziva, centrální myorelaxancia, radiofarmaka), 6. indivi­duální stanovení dávky analgetik dle stupně intenzity a lokalizace bolesti, 7. pravidelná kontrola účinnosti analgetické léčby (pomocí deníků bolesti). Vedle analgetické farmakoterapie lze v léčbě nádorové bolesti, nebylo-li dosaženo dostatečného útlumu algického syndromu, použít i některé další, spe­ciální metody analgezie. Jde zejména o invazivní metody charakteru periferní (kořenové a interkostální blokády) a centrální blokády (epidurální, subarachnoidální či nitrokomorová aplikace silných opioidů či lokálních anestetik), blokádu nebo neurolýzu sympatických ganglií. Lze také indikovat paliativní analgetickou radioterapii či některou z alternativních či podpůrných metod analgezie - akupunkturu, akupresuru, transkutánní elektroneurostimulaci či psychoterapii bolesti.

Průlomová bolest u onkologických nemocných

Průlomová bolestje označována jako stav, kdy pacient s maligním nádorovým onemocněním s nastavenou léčbou chronické nádorové bolesti zažívá náhlé přechodné zhoršení bolesti navzdory probíhající léčbě bolesti. Prevalence prů­lomové bolesti u onkologických nemoc­ných je 40—80 %. Spouštěcími mecha­nismy může být spontánně samotné onkologické onemocnění či jeho léčba nebo jiné, současně probíhající onemoc­nění a jeho léčba. Průměrná doba do dosažení maxima průlomové bolesti je cca 5 minut. Průměrná doba trvání prů­lomové bolesti je 30—60 minut. Denní frekvence (medián) průlomové bolesti zahrnuje 4 epizody.

V současné době jsou k léčbě průlomové bolesti u onkologických nemocných po­užívána především analgetika ze skupi­ny silných opioidů. Z injekčních prepa­rátů je používán morfin 1% inj. v dávce 5—10 mg subkutánně či intravenózně s nástupem účinku do 30—90 minut a dobou trvání účinku cca 4 hodiny. Dále je používán petidin inj. v dávce 50—100 mg subkutánně, intramuskulárně či intravenózně s nástupem účinku do 45 minut a dobou trvání cca 4 hodi­ny. Z perorálních preparátů lze použít tabletovou formu morfinu (Sevredol tbl) v dávce 10—20 mg perorálně s nástupem účinku do 45—60 minut a do­bou trvání cca 4 hodiny. Nástup účinku těchto preparátů nastává ve většině případů, až když epizoda průlomové bolesti již ustupuje.

Nové možnosti v léčbě průlomové bolesti u onkologických nemocných

„Optimální" lék v léčbě průlomové bo­lesti by se měl vyznačovat rychlým ná­stupem účinku, dosažením maximální­ho účinku v minimálním čase, krátkou dobu pro přetrvávání účinku, minimem nežádoucích účinků a snadnou a rych­lou aplikací.

Zásadní převrat v léčbě průlomové bo­lesti u onkologických nemocných přiná­ší nový preparát Instanyl nasal spray, je­hož účinnou látkou je fentanyl, který splňuje výše uvedená kritéria na „opti­mální" lék. Dne 20. 7. 2009 udělila Ev­ropská komise rozhodnutí o registraci tohoto přípravku v celé Evropské unii společnosti Nycomed Danmark ApS. Počáteční dávka Instanyluje 50 ug (stříknutí do jednoho nosního průdu­chu), podle potřeby ji lze postupně na­vyšovat až na dávku vedoucí k dostateč­né úlevě od bolesti. Významné úlevy od bolesti (více než 2 stupně na numerické škále) je dosaženo do 10 minut. Doba trvání účinku je cca 56 minut. Není-li dosaženo dostatečné úlevy od bolesti, lze podat stejnou dávku přípravku nej­dříve po 10 minutách od předešlé apli­kace. Přípravek Instanyl nasal spray lze použít pro nanejvýš 4 epizody průlomo­vé bolesti za den.

Závěr

Chronická nádorová bolest, obzvláště nedostatečně léčená, velmi negativně ovlivňuje kvalitu života onkologického nemocného. Bolest musí být vždy léčena a žádný z onkologických nemocných nesmí toužit po smrti proto, že trpí ne­snesitelnou bolestí. Onkologickému ne­mocnému v terminálním stadiu maligního nádorového onemocnění a jeho rodinným příslušníkům musí být zřej­mý zájem lékařů a ošetřovatelského per­sonálu o zmírněníjeho bolesti. Tito nemocní v důsledku bolesti, pocitů bez­naděje, vědomí blížící se smrti, pocitů sociální izolovanosti prožívají vysokou míru utrpení. Toto utrpení můžeme mírnit nejen farmakoterapií, ale i indi­viduální psychologickou podporou a schopností empatie.

MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., Klinika onkologie a radio­terapie LF a FN, Hradec Králové, Katedra válečného vnitřního lékařství FVZ UO, Hradec Králové

Doporučená literatura:

1.  TIRAYOVÁ L. Psychofarmakologie v onkologii, možnosti ovlivnění bolesti. Psychiatrie pro praxi, 2 (5): 201—205.

2.  VORLÍČEK J, ADAM Z et al. Palia­tivní medicína. Praha: Grada, 1998.

3.  SLOVÁČEK L, SLOVÁČKOVÁ B, BLAŽEK M, JEBAVÝ L, KAČEROVSKÝ J. Možnosti paliativní léčby u ne­mocných v terminálním stadiu maligního onemocnění z pohledu internisty. Prakt Lék., 2003: 83 (12): 711—714.

4.  SLOVÁČEK L, SLOVÁČKOVÁ B. Příspěvek k paliativní léčbě onkologických nemocných. Voj Zdrav Listy, 2003: 72 (1): 1—4.

5. VAŠKOVSKÝR. Problematika bolesti z psychiatrického hfadiska a možnosti jej liečby. Psychiatrie pro praxi, 2001: 2 (4): 150—153.

6.  Instanyl (fentanyl). Souhrn zprávy EPAR, určený pro veřejnost. Dok. č.: EMEA/483823/2009, EMEA/H/959.

7.  NOLTE et al. Poster presented at European Society for Medical Oncology Congress, 2008.

8.  CHRISTRUP et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469—481.

ilustrační foto jš

 

• tisk
• předplatit si