Ošetřovatelská péče o nemocného s aplastickou anémií

Aplastická anémie je zařazována mezi nejzávažnější onemocnění krvetvorby, kdy dochází k jejímu cel­kovému útlumu, a tím poklesu jednoho či více typů krevních elementů (leukocytů, erytrocytů, trombocytů). Vyskytnout se může v kterémkoliv věku, více však postihuje mladé nemocné s mediánem věku 20-25 let. Těžká a neléčená aplastická anémie s velkým poklesem či nedostatkem funkčních krvinek vede často ke komplikacím, např. závažnému krvácení nebo infekcím, které jsou mnohdy neslučitelné se životem.

Aplastická anémie nepatří mezi nádoro­vá onemocnění krvetvorby, přestože se těmto chorobám podobá. U většiny pa­cientů se příčinu vyvolávající aplastickou anémii nepodaří odhalit (tzv. idiopatická aplastická anémie), pouze u menší části pacientů je příčina vzniku známá. Mo­hou to být léky, chemické látky, virové infekce, záření, těhotenství. Výjimečně se aplastická anémie objevuje jako vrozená nemoc — dítě se s poruchou krvetvorby narodí a bez alogenní transplantace se nedožije dospělého věku. Pacienta přivádějí k lékaři vždy většinou problémy související s poruchou krvetvorby, bývá febrilní, s projevy různých infekcí v důsledku snížení počtu leukocytů, více či méně závažným krvácením v důsledku snížení trombocytů či s pří­znaky anemického syndromu v důsledku snížení počtu erytrocytů. Pro diagnosti­ku aplastické anémie je nezbytné provést vyšetření kostní dřeně (trepanobiopsii) a krevního obrazu. Léčba tohoto onemocnění patří do rukou zkušeného lékaře — hematologa. V pří­padě, že je příčina onemocnění známá, je nutné ji co nejrychleji odstranit. Vždy se zvažují dva hlavní léčebné postupy — imunosupresivní léčbu současně s léčbou podpůrnou a alogenní transplantaci kr­vetvorných buněk. Vhodně zvolenou léč­bou lze uzdravit většinu pacientů.

Ošetřovatelská péče

Úloha sestry při stanovení diagnózy spo­čívá v edukaci a psychologické přípravě pacienta, podávání předepsané medikace, přípravě pomůcek a asistenci při diagnos­tických výkonech, mezi které patří přede­vším vyšetření kostní dřeně (trepanobiopsie a aspirát dřeně) a vyšetření krevního obrazu. Při odběrech vzorků je nezbytné dodržování správného postupu tak, aby nedocházelo ke zkreslení výsledků. Sestra pravidelně a průběžně monitoruje základní vitální funkce pacienta — krevní tlak, puls, dýchání, saturaci tkání kyslí­kem, tělesnou teplotu a celkový stav paci­enta. Sleduje, zda nemocný nekrvácí, pravidelně kontroluje stav kůže, sliznice dutiny ústní a spojivek. Zjišťuje, zda pa­cient nemá potíže při vyprazdňování či příměs krve v moči nebo stolici. Zjištěné změny vždy hlásí lékaři. Při výskytu de­fektů na sliznici dutiny ústní zajistí sestra vhodný roztok k ošetřování a edukuje pa­cienta o způsobu, jak dutinu ústní ošet­řovat.

Sestra pečuje o žilní vstup — nejčastěji o centrální žilní katetr (CŽK). Připravu­je pomůcky a asistuje při zavádění CŽK. 0  katetr pečuje po celou dobu jeho zave­dení, sleduje místo vpichu a jeho okolí, provádí pravidelné převazy katetru. Podává ordinované léky, především anti­biotika a antimykotika, a sleduje jejich vedlejší účinky. Objednává a asistuje při podávání krevních přípravků dle ordina­ce lékaře, zajistí jejich ozáření a podává je přes speciální deleukotizační filtr.

U pacienta s aplastickou anémií je zvýše­né riziko vzniku infekčních komplikací, proto je třeba ho chránit před vznikem nozokomiálních nákaz. Při ošetřovatel­ských činnostech sestra dodržuje zásady bariérové ošetřovatelské péče. Při ošetřo­vání je třeba vždy používat jednorázové pomůcky nebo zajistit, aby měl pacient pomůcky individuální. Nezbytné je dů­sledné mytí rukou a používání jednorá­zových gumových rukavic, vždy čistých a dezinfikovaných z dávkovače umístěné­ho před vstupem do pokoje nebo v poko­ji pacienta. Vhodné je používání ústenky a zástěry na jedno použití. Pacienta je třeba také chránit před pora­něním. Nejen proto, že porušený kožní kryt je vždy vstupní branou infekce, ale i proto, že pacientovi hrozí krvácení při sníženém počtu krevních destiček. Již při přijetí sestra pacienta edukuje o riziko­vých faktorech pádů či úrazů a o použí­vání signalizačního zařízení k přivolání personálu.

Pacient s mírnou formou aplastické ané­mie bývá soběstačný a je schopen se posta­rat o uspokojení svých základních potřeb. U těžších forem je pacient unavený, dušný, může mít bolesti hlavy či závratě, a proto je nutná dopomoc sestry při zabezpečení základních potřeb. Jde o pomoc při hygie­nické péči, vyprazdňování, při přijímání potravy i dalších činnostech. Sestra pa­cienta nezatěžuje zbytečnými aktivitami, poučí ho o nutném omezení fyzické zátě­že a zajistí dostatek odpočinku. V případě, že pacient s aplastickou ané-mií nemá žádné jiné dietní omezení, do­stává dietu racionální. Pokud dodržuje léčebnou dietu z důvodu již dříve vznik­lého onemocnění, sestra mu ji ve spolupráci s nutriční terapeutkou zajistí. Paci­enti po transplantaci krvetvorných buněk dostávají speciální nízkobakteriální stra­vu.

V případě, že je pacienta třeba připravit k alogenní transplantaci krvetvorných buněk, zajistí sestra veškeré potřebné odběry krevních vzorků k celé řadě labo­ratorních vyšetření a zajistí další nezbyt­ná odborná vyšetření. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění vyžaduje dlouhodo­bou hospitalizaci a léčbu, je důležitá podpora psychiky pacienta. Je třeba na­lézt vhodný způsob komunikace s paci­entem, zajistit, aby měl dostatek infor­mací. Informace o povaze onemocnění a jeho léčbě vždy podává lékař, sestra pa­cienta edukuje v oblastech týkající se ošetřovatelské péče. Vždy je nutné ově­řit, zda pacient sděleným informacím porozuměl, a v případě potřeby je zopa­kovat.

Nejčastější ošetřovatelské diagnózy (taxonomie NANDA II)

00043 Neefektivní odolnost v souvislosti se základním onemocněním, projevující se sníženou obranyschopností

00043 Neefektivní odolnost v souvislosti se sníženým počtem trombocytů, proje­vující se krvácením do kůže či sliznic

00093 Únava v souvislosti s anémií, pro­jevující se neschopností udržet běžnou úroveň fyzické aktivity, zvýšenou potře­bou odpočinku

00033 Oslabené dýchání v souvislosti s anémií, projevující se dušností, nekli­dem

00006 Hypertermie v souvislosti se se­kundární infekcí, projevující se zvýšením tělesné teploty nad normu, tachykardií

00148 Strach v souvislosti s hospitaliza­cí, projevující  se zvýšeným napětím, vznětlivostí, pocením

00146 Úzkost v souvislosti se změnou zdravotního stavu, projevující se nejisto­tou, chvěním hlasu, třesem rukou

00126 Deficit znalostí o současném one­mocnění v souvislosti s podceňováním zdravotního stavu, projevující se ne­schopností spolupracovat s ošetřujícím personálem

00155 Riziko pádů v souvislosti s anémií

00004 Riziko infekce v souvislosti s leukopenií 

00152 Riziko bezmocnosti v souvislosti s nedostatkem znalostí o nemoci

Příběh pacientky

Do svých 23 let byla Jana zdravá mladá žena, která s výjimkou běžných dětských nemocí prakticky nestonala. Pracovala jako servírka. Měla spoustu přátel, ráda cestovala. Až v listopadu 1996 ji jedna z obvyklých podzimních viróz donutila na několik dní ulehnout. Viróza za pár dní ustoupila, ale Jana zjistila, že přestá­vá vidět na jedno oko. Několik dní ležela na očním oddělení v místě bydliště a od­tud byla na podkladě vyšetření krevního obrazu odeslána na hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň. Po prove­dených vyšetřeních zde lékaři stanovili diagnózu těžké aplastické anémie. Od roku 1997 se Jana začala léčit. Hned od začátku to pro ni bylo dost náročné, z mnoha věcí měla velký strach. Lékaři jí zavedli centrální kanylu do podklíčkové žíly, protože léky musela dostávat v infúzích. Tenkrát dostala antithymocytární globulin společně s cyklosporinem a růs­tovým faktorem, nevyhnutelné bylo po­dávání transfúzí. A protože při léčbě plně spolupracovala, její zdravotní stav se zlepšil natolik, že až do roku 2000 ne­potřebovala další transfúzi. Cyklosporin užívala trvale, pravidelně docházela na kontroly do ambulance hematologicko--onkologického oddělení a cítila se dob­ře.

V červnu 2000 se u Jany začaly opakovat ataky anemizace hemolytického typu a bylo nutné začít opět podávat transfúze krve. V roce 2001 bylo na hematoonkologii FN Plzeň provedeno vyšetře­ní vzorku kostní dřeně, které potvrdilo progresi onemocnění. Jedním z dalších možných postupů při léčbě byla trans­plantace kostní dřeně. Proběhlo vyšetření členů rodiny, ale vhodný dárce se zde nenašel. Nepříbuzenského dárce z re­gistru Jana odmítla, z tohoto postupu měla velký strach.

Postupně si zvykala na bledost, dochá­zení na kontroly a užívání léků, kterých stále přibývalo. Po čase však Janě zežloutla kůže a objevily se horečky. V této době musela být velmi často hospitali­zována, dostávat infúze antibiotik do žíly, trombokoncentráty a transfúze čer­vených krvinek. Po propuštění domů často někam na několik dní odcestovala, aby se alespoň chvíli cítila jako zdravá. Ale pak jí opět začaly ubývat síly — ne­mohla vyjít do schodů, později se zadýchávala i při chůzi po rovině. Nepříbuzenskou transplantaci krvetvorných buněk však stále odmítala, i přesto, že ji lékaři přesvědčovali.

Naučila se s nemocí žít. Nedávala na sobě nic znát, smiřovala se s myšlenkou, že žije ze dne na den. Pomalu se vzdáva­la plánů na založení vlastní rodiny, mož­ností pracovat. Byla velmi vděčná svému příteli a rodině, že ji do ničeho netlačili a naopak ji ve všem podporovali. Od konce roku 2005 se doba mezi jednotli­vými hospitalizacemi stále zkracovala. Jedna horečka střídala druhou, pacient­ka byla velmi slabá, v nemocnici pobýva­la téměř každých 14 dnů. Po pár dnech doma se opět ve špatném zdravotním stavu vracela na lůžkové oddělení hemato-onkologie. Stále pokračovala v imunosupresivní a podpůrné léčbě. Do listopadu 2005 byla Jana již dvaadvacetkrát hospitalizována a dostala více než 150 TU erytrocytárních resuspenzí a 20—30 TU trombokoncentrátů. Při opakovaných hospitalizacích začala uvažovat, že transplantaci od nepříbuzného dárce přece jen podstoupí. Tehdy poprvé zůstala v nemocnici i na Vánoce — a po svátcích oznámila lékařům, že s transplantací souhlasí. Vytipovat vhodného dárce nebylo snad­né, nicméně Jana byla připravena k ná­stupu na transplantační jednotku ne­mocnice. Nakonec dostala termín, dva dny před ním však přišel telegram, že si dárce transplantaci rozmyslel. Trvalo další měsíc, než byl vytipován další vhodný dárce, tentokrát až z Ameriky. Dne 23. 3. 2006 podstoupila Jana trans­plantaci krvetvorných buněk od nepříbuzenského dárce, potransplantační průběh však doprovázely komplikace. Velmi nepříjemné byly bolesti hlavy, doprovázené častým zvracením. Jana absolvovala mnoho vyšetření — CT a MR mozku, opakované lumbální punkce, různé krevní testy a vyšetření odbornými lékaři. Přitom velmi ocenila psychickou podporu a pomoc zdravotnického personálu, který ji neustále po­vzbuzoval a v těžkých chvílích ji dovedl podržet. Všechno ale dobře dopadlo a v květnu 2006 odjela Jana společně s přítelem domů. Na otázku, jak se nyní cítí, odpo­vídá: „Nádherně, šťastně, konečně si můžu vychutnávat život." 

Bc. Petra Vodičková, Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň

Andrea Frančeová, Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň

Radmila Výrutová, Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň

Literatura:

VOKURKA S. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristika. Praha: Galén, 2008.

ŠAFRÁNKOVÁ A, NEJEDLÁ M. In­terní ošetřovatelství II. Praha: Grada Pub­lishing a. s., 2006.

MAREČKOVÁ J. Ošetřovatelské dia­gnózy v NANDA doménách. Praha: Gra­da Publishing a. s., 2006.

 

• tisk
• předplatit si