Péče o dekubitus u pacienta se závažnými diagnózami

Pacient H. K., narozen 1966, na ošetření do nemocnice přichází pro bolesti břicha 10. 9. 2008 a je hospitalizován na oddělení gastrologie s diagnózou exacerbace akutní pankreatitidy. Na oddělení je částečně soběstačný, zvládá sám osobní toaletu, dieta je zatím pouze parenterální, per os přijímat ne­smí. Zúčastňuje se speciálních vyšetření a odběrů k upřesnění diagnózy. Překlad na ARO 24. 9. 2008.

Dg: 1. akutní pankreatitida, při těžké chronické pankreatitidě s cystoidem v oblasti hlavy pankreatu; 2. stav po nefrektomii vlevo pro tumor; 3. septický stav. Status présens: přetrvávají bolesti, které jsou intenzivnější.

24. 9. 2008 – po konziliárním vyšetření intenzivisty a gastroenterologa pacient přeložen na ARO. Na tlumení bolesti je indikována epidurální anestezie, na podporu dýchání je podáván kyslík přes masku. Podle výsledků mikrobiologie se podávají ATB. Pacient nadále nesmí přijímat nic per os, výživa je prozatím pouze parenterální. Pacient je při vědomí a snaží se dle stavu o spolupráci, rehabilitace je částečně aktivní, nemocný je zcela bez dekubitů.

Další průběh: vědomí se při dlouho přetrvávajících teplotách a při zvyšování epidurální anestezie mění na únavu až počínající somnolenci, pacient je apatický, začíná se rozvíjet šokový stav, který vede k nedostatečné plicní ventilaci, a proto je nutná intubace pomocí endotracheální kanyly (ETK). Pro zvládnutí únavy a lepší toleranci ETK je pacient uveden do umělého spánku a dle ordinace lékaře je kontinuálně tlumen (Sufenta forte a Dormicum, podávané přes perfusory). Pro vysoké teploty se provádí opakovaně mikrobiologické odběry, jsou měněna ATB. Dle výsledků CT vyšetření a pro progresi výpotku ascitů jsou pod vyšetřením zavedeny drény. Dochází k nestabilnímu oběhu a k selhání základních životních funkcí včetně renálních.

Pro vznik dekubitů je pacient dle hodnocení Nortonové škály rizikový, má otoky DK, polohování je minimální pro oběhovou nestabilitu, je připojen ke kontinuální dialýze. Proto bylo preventivně zvoleno krytí jako prevence predilekčních míst: na sakrální část Mepilex Border Sacrum, na paty Mepilex Heel. Další stav: daří se nám předcházet dekubitům. Krytí dle kontroly pokožky a při správném nalepení a fixaci můžeme měnit po 5–10 dnech. Nezatěžujeme tím pacienta a šetříme materiál. Postupně dochází ke zlepšení stavu, teploty ustupují, jsou snižovány dávky tlumení, začíná pozvolna pacientova spolupráce, i přestože je stále intubován, slovní kontakt navazujeme pomocí speciální tabulky s písmenky, odezíráním. Rehabilitace je zpočátku pasivní, ale brzo přechází v aktivní, kdy pacient s pomocí fyzioterapeuta může postupně provádět vertikalizaci a posazování na lůžku. Rušíme ochranu krytí.

21. 10. – náhlé zhoršení celkového stavu, rozvoj těžkého multiorgánového selhání. Otoky DK, postupně po celém těle. Je nutné pacienta napojit na umělou plicní ventilaci, provádí se tracheostomie, znovu je nutná aplikace tlumení. Rehabilitaci neprovádíme.

23. 10. – zavedení prevence dekubitu vykládáním DK, polohovacími pomůckami, promazáváním olejíčkem. Pro vysoké podávání noradrenalinu a tlumení z důvodu tlakové nestability je prevence nedostatečná a postupně vzniká dekubit od 1. do 3. stupně s puchýřem a s vlhkou nekrózou. Ošetřování dekubitu: vlhkou nekrózu rozpouštíme roztokem Dermacynu, po rozpuštění a vystřižení nekrózy provádíme 20–30minutové oplachy, vracíme se znovu ke krytí Mepilex Heel společně s Normgelem. Krytí M. Heel je sundáváno 2krát denně, kontrolujeme postižená místa, jednou denně do defektu vkládáme Normgel a M. Heel, fixujeme pomocí Tubifastu.

Pacient je vyživován pomocí duodenální sondy kontinuálně, je polohován po 2 hodinách, v noci po 4 hodinách, tolerujeme potřebu kvalitního spánku. Je zapojován do pasivní i aktivní rehabilitace – i za spolupráce manželky, která po zaškolení fyzioterapeutem provádí drobné masáže DK a promazávání olejíčkem (má umožněné návštěvy delší než určuje návštěvní řád). Důvodem zapojení manželky byla skutečnost, že pacient opět začal propadat apatii z dlouhodobé hospitalizace a ztrácet důvěru v uzdravení.

Při spolupráci celého kolektivu a rodiny se podařilo dekubit na patě vyhojit. Prognóza však byla vzhledem k onemocnění pacienta stále závažná. Aktivace nemocného byla jedním z hlavních úkolů, který se podařil, v lednu 2009 byl pacient úspěšně odpojen od ventilátoru, v rehabilitačním cvičení dosáhl chůze kolem lůžka, později i za pomoci chodítka chůze po oddělení, a mohl být přeložen do spádové nemocnice v místě bydliště.

Vlasta Verbná, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

 

• tisk
• předplatit si