Cizí tělesa v zažívacím traktu

V chirurgické praxi se setkáváme s různými nechtěnými či úmyslnými případy poškození trávicího traktu cizími tělesy. Bývají z různých materiálů, různého tvaru a velikosti. Ostré předměty mohou perforovat střevo, tělesa větších rozměrů způsobují neprůchodnost střevní (ileus).

Vstupní branou vniku cizího tělesa do zažívacího traktu jsou: dutina ústní (per os) – hlavně u malých dětí omylem či nešťastnou náhodou, u dospělých buď omylem, nebo za účelem poškození; konečník (per rectum) – úmyslně či za účelem poškození. Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, RTG a endoskopického vyšetření.

Léčba je buď konzervativní – podávání voluminózní stravy (zelí, brambor), předpokladem je odchod tělesa konečníkem (per vias naturales), nebo endoskopická – vyjmutí tělesa z žaludku či tlustého střeva. V nejnutnějším případě může být operační, dojde-li ke komplikacím – ileus, ischemická nekróza střeva, perforace střeva. Důležitým faktorem je peristaltika střev, která může mít vliv na odchod cizího tělesa ze zažívacího traktu. Ovlivňuje ji věk klienta, jeho mobilita, nedostatečný příjem stravy, nedostatek tekutin. Negativní vliv mají i vedlejší účinky léků (Morphin, Ferronat, Aktiferrin).

Kazuistika 1

Žena, T. J., nar. 1921, důchodkyně, obézní, léčí se s demencí, depresivním syndromem, hypertenzí, anémií, ICHS. Klientka spolkla drátek ze zubní protézy velikosti 7 mm.

Na chirurgické oddělení byla přijata k observaci a vyloučení komplikace – perforace střeva a také k předpokládanému odchodu cizího tělesa per vias naturales. Na provedeném RTG nativním snímku břicha se drátek nachází v pravém mezogastriu, v oblasti baze céka. Nejsou známky perforace ani ileu.

Léčba spočívala v podpoře pasáže střev – voluminózní stravou, byla podávána laxancia. Infúzní terapií a sledováním příjmu tekutin zlepšena celková hydratace organismu. Opakované RTG snímky prokazují zaklínění drátku v apendixu, a proto je klientka připravována ke kolonoskopickému vyšetření. Provedena pankoloskopie až do céka, avšak drátek nebyl nalezen. Klientka proto převezena na skiaskopický stůl, kde se pod skiaskopickou kontrolou a po opakovaných pokusech podařilo drátek proudem vody vypláchnout a pomocí endoskopických kleští vytáhnou z těla ven. Klientka realimentována, pasáž střev obnovena, a žena proto mohla být propuštěna do domácího ošetřování.

Kazuistika 2

Pacient F. J., nar. 1980, sportovně založený vysokoškolský student. Lyžoval na běžkách na lesní cestě, kde byly sněhem zaváté spadané větve. K nehodě došlo při jízdě z kopce. Klient upadl, po několika metrech jízdy po hýždích došlo ke vniknutí smrkové větve síly asi 3 cm přes overal do konečníku. Muž si větev tahem sám vytáhl a pokračoval v jízdě na lyžích ještě asi 2 km. Dostal se k chatě, odtud ho otec převezl autem do přerovské nemocnice. Úraz se stal ve 14 hodin, do nemocnice se dostavil v 15 hodin.

Na chirurgické ambulanci si na mechanismus úrazu pamatuje, je orientovaný, nezvrací, TK 130/80, puls 80. Břicho je špatně prohmatné pro svalový spasmus, bolestivost s náznakem peritoneálního dráždění v levém podbřišku. Při vyšetření per rectum v dosahu prstu nejsou známky krvácení, perforační otvor nenalezen. Nativní snímek břicha je negativní. Sonografie břicha nevylučuje malou kolekci tekutiny při bazi Douglasova prostoru. Z toho důvodu indikována irrigografie vodným kontrastem – je hodnocen únik kontrastní látky v distální oblasti rektální ampuly.

Zdravotní stav vyžaduje zajištění subclavie, odebrány krevní vzorky, erymasy k operaci, zaveden permanentní katetr.

Pacient přijat na JIP, zajištěn monitoring základních životních funkcí, připraven k akutní operaci. Při operaci nalezen perforační otvor rekta asi v 15 cm, dále cizí těleso – smrková větévka velikosti 12 cm. Provedena sigmoideostomie. Suturu perforace rekta nebylo možno provést – nachází se pod dnem pánevním. Do rekta proto zaveden pertubační drén.

Pooperační období klient vzhledem k věku a dobrému zdraví zvládl velmi dobře. Naučil se ošetřovat stomii, a proto mohl být propuštěn do domácího ošetřování.

Dochází na chirurgickou ambulanci do proktologické poradny k pravidelným kontrolám, je poučen o nutnosti rehabilitovat svěračový aparát konečníku pravidelným cvičením. Po 2 měsících byl extrahován pertubační drén, naplánována rehospitalizace za účelem vyšetření aborálního úseku střeva, jeho průchodnosti, vyloučení stenózy, včetně defekografie.

Výsledky proběhlých vyšetření – irrigografie a defekografie – jsou velmi příznivé. Ampula volná, prostupná, svěrač konečníku normotonický s dobrou inervací a zcela funkční.

Po 3 měsících od úrazu provedena dekolostomie, obnovena kontinuita trávicí trubice. Měla jsem možnost osobně sledovat jednotlivá období tohoto příběhu se šťastným koncem. Jako sestra na lůžkovém oddělení, stomasestra, která ho naučila ošetřovat stomii, jsem mu dodávala naději a spolu s ním měla radost z lepšícího se zdravotního stavu.

Kazuistika 3

Muž, Š. L., nar. 1966, poprvé si cizí těleso úmyslně zavedl v roce 1997. Byl zaměstnancem obchodu se zeleninou a tehdy se v alkoholovém opojení vsadil se spolupracovníky, že si zavede do konečníku rozvětvenou mrkev. Nejprve se styděl, cítil bolest a později rozkoš. Vzhledem k tomu, že mrkev nešla vytáhnout, navštívil nemocnici a byl přijat k operaci.

V celkové anestezii v gynekologické poloze byl pokus o vytažení tělesa neúspěšný, mrkev byla až v rektosigmatu. Proto byla provedena dolní střední laparotomie a těleso se velmi obtížně podařilo bimanuálně extrahovat. Velikost mrkve byla 10 x 12 cm, téměř tvaru koule. Pooperační období zvládl dobře a byl propuštěn do domácího ošetřování.

S aplikací cizího tělesa pokračoval muž po půl roce – zaváděl si pingpongové míčky (aby šly vytáhnout), opětovně cítil rozkoš. Aplikaci prováděl jednou za 2–3 měsíce.

Byl ženatý, měl 14letou dceru. V roce 2002 se s ním manželka rozešla, neshody v sexuální oblasti, rozvedli se. Také s jinou ženou se po roční známosti rozešli.

V té době si zavedl do konečníku 2 mikrotenové sáčky s granulemi pro psa. Dostavil se na chirurgickou ambulanci, močil po kapkách, proto zaveden permanentní katetr. Na stolici nechodil. Břicho bylo měkké, bez známek ileu. Při vyšetření per rectum – vyšetřitelné pro celou ruku – se podařilo část sáčku s granulemi extrahovat. Muž opakovaně docházel na kontroly na chirurgickou ambulanci, opakované RTG snímky prokazují postupný odchod granulí z konečníku. Po 8 dnech se podařilo spontánně vypudit zbytek sáčku s granulemi.

V roce 2004 se vrátil k manželce; v sexu nejsou potíže, ale manželka nedává najevo své sexuální pocity. V roce 2005 si muž zavedl do konečníku 1,5litrovou PET láhev i s aviváží. Prožíval velkou rozkoš, hlavně při přelévání tekutého obsahu. S lahví chodil 14 dní.

Na chirurgickou ambulanci přichází ve 24 hodin – má nauzeu, břicho je měkké, bez známek pneumoperitonea, palpačně citlivé v podbřišku. Udává bolest zad, dysurii, nejí. TK 130/80, puls 78. Při vyšetření per rectum je anus volně prostupný pro celou ruku, v 10 cm je hmatná PET láhev – nejde vytáhnout. Pacient připraven k operaci. Při divulzi anu je hmatné oválné dno PET láhve, manuálně nelze vybavit per rectum. Provedena explorativní laparotomie – láhev se nachází v sigmatu, které je extrémně rozepjaté, ale vitální, bez poškození. Per rectum láhev punktována, uvolněn její obsah, poté se bimanuálně, dosti obtížně, podařilo láhev per rectum extrahovat. Revidováno sigma – bez známek perforace.

Po operaci pacient hospitalizován na JIP, na standardním oddělení a po týdnu propuštěn do domácího ošetřování. Psychiatrické konzilium hodnotí chování klienta jako poruchu sexuální preference, doporučeno sledování v psychocentru. Klient upozorněn na eventuální možnost vývodu střeva v budoucnosti.

Věra Hradilová, Středomoravská nemocniční a. s., odštěpný závod Nemocnice Přerov

 

• tisk
• předplatit si