Průběh a zakončení těhotenství u pacientky s revmatologickým onemocněním SLE

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické autoimunitní onemocněními, které může postihnout různé orgánové systémy v těle, zejména ledviny, kůži, krevní buňky, klouby a nervový systém.

Příčiny a hlavní projevy SLE

Hlavním spouštěcím mechanismem je pravděpodobně narušená rovnováha imunitního systému, který ztrácí schopnost rozlišit škodlivé, cizorodé částice od vlastních buněk a tkání, které napadá. Autoimunitní reakce se projevuje zánětem. Příčiny rozvoje této nenormální odpovědi imunitního systému nejsou přesně známy. Předpokládá se součinnost mnohočetných vrozených rizikových faktorů s vlivy zevního prostředí.

Mezi známé rizikové faktory patří hormonální nerovnováha v dospívání, sluneční záření, některé virové infekce, léky a genetická predispozice. Nejčastějšími úvodními projevy jsou neurčité potíže charakteru únavy a slabosti, provázené zvýšenou teplotou nebo horečkou, ztrátou chuti k jídlu a hubnutím. Postupně se rozvíjejí projevy postižení jednotlivých systémů – zánět kůže – tzv. motýlovitá vyrážka na tvářích a nosu, bolavé vřídky v nose a ústech, bolestivé a oteklé klouby, zánět očí a zduřelé uzliny, bolesti hlavy, křeče, poruchy nálad a chování, známky krve a bílkoviny v moči, hypertenze.

SLE a těhotenství

Většina žen s SLE je schopna otěhotnět a přivést na svět zdravé dítě. Těhotenství je třeba pokud možno plánovat tak, aby k početí došlo až dostatečně dlouhou dobu po vysazení léků, které mohou poškodit plod. Nemoc by měla být dostatečně dlouho pod kontrolou bez léčby nebo jen s malou dávkou glukokortikoidů. SLE může také působit opakované spontánní potraty, předčasný porod a onemocnění novorozence, označované jako neonatální lupus. Těhotenství může zhoršit příznaky SLE nebo vyvolat jeho nové vzplanutí. Proto je velmi důležité, aby těhotná žena s SLE byla sledována na specializovaných pracovištích, kde porodníci úzce spolupracují s revmatology.

Kazuistika

Pacientka: nyní 27letá, svobodná, žijící s přítelem, se kterým má 2 děti (2004, 2007). Od svých 6 let kouří 10 cigaret denně. Od roku 1999 sledována na našem pracovišti s SLE. Nemoc byla zjištěna na základě postižení ledvin, plic, anémie a leukopenie. Následně byla dlouhodobě léčena glukokortikoidy.

Gynekologická anamnéza

První gravidita (2000) byla uměle přerušena ze zdravotní indikace po léčbě SLE. Při druhé graviditě (2001) došlo ke spontánnímu potratu ve druhém měsíci. Třetí těhotenství (2002) ukončeno pro intrauterinní úmrtí plodu. Čtvrtá gravidita (2004) ukončena porodem chlapce s vrozenou srdeční vadou. Od té doby nemocná nedochází na kontroly k revmatologovi. V dubnu 2007 přichází pro zhoršení projevů SLE ve 22. týdnu těhotenství.

Péče o pacientku během těhotenství

Pacientka k nám byla přeložena z Gynekologicko-porodnické kliniky FNHK. Stěžovala si na zhoršené dýchání, otoky dolních končetin a bolest v krku. Objektivně trpěla anémií (anemický syndrom s dušností), leukopenií, trombocytopenií a zejména postižením ledvin – proteinurie až 12 g/den (otoky DK, hyperproteinémie, hyperlipidémie), krevní tlak v normě. Nemocná přiznala, že neužívala žádné léky (lékař ordinoval Medrol a Plaquenil). Nastala zde nutnost naléhavé léčby SLE. Léčba. Pacientce byla nasazena léčba kortikoidy, nízkomolekulární heparin (LMWH) a ATB – pro močovou infekci. Po dohodě s gynekology a nefrology podány minipulsy metylprednisolonu (5 x 125 mg). Dále 2krát deleukotizované erymasy. Po dohodě s gynekologem a hematologem podána pouze preventivní dávka nízkomolekulárních heparinů (LMWH) v kombinaci s Anopyrinem. Proteinurie léčena intravenózními imunoglobuliny (IVIg – celkem 50 g) s významným efektem (pokles na 5,38 g/den.)

Kontrolní UZ plodu byl v normě bez vývojových retardací. Pacientka dlouhodobě nespolupracovala, nedodržovala klidový režim, chodila kouřit. V polovině hospitalizace podepsala negativní revers a byla propuštěna na víkend domů.

K další hospitalizaci byla pacientka přijata plánovaně ve 30. týdnu těhotenství k podání 2. série intravenózních imunoglobulinů (Kiovig 10 g/ den). V plánu snaha o dosažení 35. týdne gravidity, postupné snižování dávek Medrolu a před porodem vysazení Anopyrinu.

Vzhledem ke správné léčbě a úsilí lékařů a ošetřovatelského personálu pacientka dosáhla 38. týdne těhotenství. Plánovaně byla přijata na naše oddělení v 37. týdnu těhotenství k podání 3. série intravenózních imunoglobulinů. Proteinurie byla v tomto období 4 g/den – tedy stabilizovaná hodnota. V rizikové poradně bylo doporučeno vysazení Anopyrinu s pokračováním antikoagulační terapie Clexanem. Během hospitalizace byly opakovaně měřeny vyšší hodnoty krevního tlaku. Tento stav byl konzultován s gynekology – pacientka byla vyšetřena s nálezem 2cm hrdla průchodného pro prst. Vzhledem ke komplikovanému zdravotnímu stavu a možnému vzniku dalších komplikací byla pacientka přeložena na gynekologii, kde ve 38. týdnu porodila zdravého chlapce.

Pro nutnost nastavení vhodné terapie byla pacientka druhý den po porodu přeložena zpět na naše oddělení. Bylo nutné zastavit laktaci a zahájit léčbu tzv. velkými pulsy 1 g Solu-Medrolu (celkem 5 velkých pulsů), následně podán cyklofosfamid (500 mg/měsíc). Chlapec byl v tomto období hospitalizován na dětské klinice, kam za ním matka jednou denně docházela. Stav pacientky byl zkomplikován vznikem hematomu v epiziotomii, po vyšetření gynekologem bylo provedeno operační vypuštění s ústupem obtíží. Proteinurie byla kolem 6 g/den. Nefrobiopsii pacientka odmítla.

Zhruba po 20 dnech po porodu pacientka opouští naše oddělení, spokojená a s výhledem na brzkou rehospitalizaci k pokračování léčby cyklofosfamidy.

Závěr

Léčba SLE je vždy dlouhodobá. Účelem je navození remise onemocnění neboli vymizení příznaků. Remise však není totéž jako uzdravení. Choroba se může kdykoliv znovu zaktivovat. Pacienti se SLE jsou dlouhodobě, v podstatě celoživotně sledováni ve specializovaných revmatologických ambulancích. Musí se u nich pravidelně kontrolovat krev, moč, krevní tlak i ostatní funkce. Lékař podle stavu a výsledků upravuje dávky a typy podávaných léčiv.

Případ naší pacientky je ukázkou reaktivace onemocnění. Demonstruje velmi častou nespolupráci pacientek s diagnózou SLE. Na druhou stranu také ukazuje fakt, že pokud je léčba během gravidity dobře vedena, může vést k narození zdravého dítěte.

Jana Pechová, II. interní klinika FN Hradec Králové, revmatologie

Alena Bláhová, II. interní klinika FN Hradec Králové, revmatologie

Literatura u autorek

 

• tisk
• předplatit si