Ošetřování komplikovaných stomií

Každoročně přibývá nemocných, kterým bylo vyvedeno střevo na stěnu břišní. Pro každého znamená tento druh operace hluboký zásah do osobního, pracovního i společenského života. Většina (80 %) stomiků operovaných v přerovské nemocnici je ve věku nad 60 let. Práce s těmito lidmi vyžaduje aktivní, individuální a lidsky trpělivý přístup. Je třeba získat si důvěru nemocného a jeho ochotu spolupracovat, postupně a srozumitelně s ním nacvičovat péči o stomii, zapojovat ho do ošetřování, vést ho k soběstačnosti.

Při své práci využívám stomické pomůcky různých firem. Spolu s nemocným nebo rodinným příslušníkem vybíráme nejvhodnější pomůcku jednodílného či dvoudílného systému, abychom zlepšili kvalitu života stomika. Při ošetřování stomií je rovněž důležité respektovat doporučení výrobce. Je třeba vědět, že podložka drží na suché, čisté, neporušené, vyholené kůži, na rovném povrchu, 3–5 dnů. Základem péče je však dobře konstruovaná stomie.

Následující text je věnován ošetřování dvou typů stomií – ileostomie a kolostomie.

Péče o stomie

Ileostomie, vývod tenkého střeva, je vyvedena v pravém podbřišku, operace se provádí méně často. Dobře konstruovaná stomie má vyčnívat asi 2 cm nad stěnu břišní. Střevní obsah je řídký, stolice je agresivní vůči stěně břišní, protože obsahuje trávicí fermenty ze žlučových cest, žaludku a slinivky břišní. Dochází k vyšším ztrátám tekutin a výživy. Proto je velmi důležitý příjem pestré stravy s dostatkem bílkovin, vhodné jsou i ovesné vločky přidané pod maso či do polévky. Dostatek tekutin hradíme formou neperlivých vod, neperlivých minerálek – půl litru denně, čajů ovocných či bylinných. Pokud je stolice příliš vodnatá, po dohodě s lékařem je nutné podávat léky zpomalující peristaltiku střev – Loperon, Imodium, Hylak forte gutt, Reasec – abychom předešli případné dehydrataci a malnutrici. Dávkování určí lékař. Ke zlepšení nutrice přispívá i konzumace Nutridrinku, Kubitanu, Nutrisonu, formou popíjení během dne. Řídkou stolici můžeme v sáčku zahustit pomocí tablet Ileo Gel a kapslí Gel X. Použít můžeme jednodílné i dvoudílné, ale výpustné systémy. Vhodné jsou tvarovatelné podložky či speciální podložky pro ileostomie. Pro stomika je důležité, aby si vytvořil určitý režim a aby v rámci běžné hygieny prováděl i ošetření stomie. Při výměně podložky je vhodné použití vaginálních tamponů – šetrně, částečně zavedených do stomie, tím se získá čas na ošetření okolí stomie od zbytků stolice a na nanesení ochranného filmu. Příležitostně použijeme i bariérový krém, který udržuje optimální pH kůže a udržuje ji vláčnou a odolnou proti sekretům. Podle konstrukce stomie použijeme eventuálně i ochrannou pastu, abychom zabránili podtékání stolice pod podložku. Preventivní ochranou kůže se předchází vzniku erozí a ragád, které mohou stomikovi znepříjemnit ošetřování, jsou bolestivé a zkracují dobu použití přiložené podložky.

K ošetřování stomií jsme na oddělení septické chirurgie zbudovali stomický koutek – místnost určenou jen pro stomiky, kteří zde mají zaručeno soukromí. Vyšší klozetová mísa je umístěna asi 1 metr nad zemí a umožňuje pohodlné a kulturní vypouštění stomických sáčků s řídkou stolicí. Systém poliček umožňuje dopředu si připravit veškeré pomůcky k ošetřování (obr. 1).

Také pro domácí ošetřování je vhodné vyčlenit v koupelně prostor pro přípravu pomůcek, větší zrcadlo. Není nutné provádět rozsáhlé rekonstrukce. Kolostomií rozumíme vývody na tlustém střevě. Nejčastější je sigmoideostomie, která je uložena v levém podbřišku a vyvýšena asi 1cm nad stěnu břišní. Péče o kolostomii je snadnější. Stomie odvádí stolici kašovitou až formovanou, která nepodtéká pod podložku, a proto většina stomiků nepoužívá ochrannou pastu. Výměna podložky za 3–5 dnů je však nutností k ošetření kůže v okolí stomie. Předpokladem je používání uzavřených sáčků. U schopných stomiků lze použít jednodílné uzavřené systémy, jsou hygieničtější. U stomiků vyšších věkových skupin, kteří mají problémy s motorikou, se mi osvědčila spolupráce s rodinou nebo sestrami z domácí péče. Používáme dvoudílné pomůcky. Rodina aplikuje podložku a stomik se naučí obsluhu výměny sáčků.

Kazuistika 1

Pacientka A. H., nar. 1945, v minulosti se věnovala plavání a jiným sportům. V roce 1999 byla operována na gynekologii pro tumor ovaria, při operaci bylo zjištěno prorůstání tumoru do tlustého střeva, proto byl k operaci přivolán chirurg a vyvedena kolostomie. Ošetřování zvládla velmi dobře, i nadále se věnovala sportovní činnosti. Od roku 2003 se na různých částech těla – krk, paže, záda, obličej – objevily podkožní metastázy, které byly v rámci možnosti chirurgicky odstraněny, histologicky byl zjištěn adenokarcinom.

K problémům v ošetřování stomie dochází od roku 2007. V těsném okolí se objevují slizniční výrůstky – hypergranulace. Po aplikaci Lapisu dochází jen k mírnému zlepšení. Pacientka dle dohody vystřihuje v podložce větší otvor. Přibližně za 2 měsíce se v okolí stomie, v místě přiložení podložky, objevují metastázy (obr. 2). I přes šetrné odstraňování podložky dochází k otevřeným ulceracím, které se nedaří zhojit ani při používání prostředků určených k léčbě ran. Situace se zhoršuje, metastázy se rozšiřují od střední čáry do podbřišku a těsného okolí stomie na rozloze 20 x 10 cm. Vznikají problémy s ošetřováním stomie, podložka vydrží jen 1 den. Na základě porady s primářem MUDr. Adolfem Grygou podstupuje pacientka reoperaci s přemístěním stomie do pravého podbřišku, kde je vyvedena ileostomie. Onkolog doplňuje chemoterapii a radioterapii.

Pacientka je vznikem metastáz natolik traumatizována, že odmítá další fotografování. I když jde o silnou osobnost, která se životem bojuje a nevzdává se, potřebuje naši psychickou podporu. Tu jí poskytujeme při jejích návštěvách chirurgické ambulance, kam dochází k pravidelným převazům.

Kazuistika 2

Pacient J. Z., nar. 1925, operován pro akutní adhezivní ileus, došlo ke strangulaci tenkého střeva. Po operaci byl pro oběhovou nestabilitu přeložen na ARO, po zlepšení zdravotního stavu přeložen na chirurgickou JIP. Během rehabilitace dochází k dehiscenci laparotomie při malnutrici a prořezání tenké kličky o lup, kterým je šita pobřišnice. V operační ráně se objevuje enterotomie (obr. 3). Vznikají problémy s častými převazy operační rány, která je znečištěna řídkou stolicí. Při mé návštěvě na JIP, kam mě sestry pozvaly, protože vedu stomaporadnu na chirurgické ambulanci, jsem požádána, abych vymyslela způsob, jakým by se stolice odvedla mimo operační ránu. Okolí rány začíná být zarudlé a řídkou stolicí mírně macerované. Snažím se okolí rány co nejdříve ošetřit ochrannou destičkou a ochrannou pastou zabránit podtékání. Převazy se i nadále provádějí s Betadine (obr. 4). Konvexní podložku vystřihuji na velikost stomie, ochrannou fólii ponechávám, jinak by se podložka přilepila k převazovému materiálu. Pomocí proužků vystřižených z podložky tvaruji ještě hlubší prohloubení (obr. 5). Tím se vytěsní stomie z operační rány a stolice z větší části odchází do stomického sáčku. Přídržný pásek přitáhne podložku ke stěně břišní (obr. 6 a 7). Tímto netradičním způsobem se stomie ošetřovala asi 1 měsíc, na JIP i na standardním oddělení. Došlo ke zmenšení operační rány (obr. 8).

Po proteinové substituci se stav pacienta výrazně metabolicky zlepšil, a proto mohl podstoupit reoperaci s následnou anastomózou tenké kličky. Navštěvuje chirurgickou ambulanci, rána je téměř zhojena (obr. 9).

Věra Hradilová, Středomoravská nemocniční a. s., odštěpný závod Nemocnice Přerov

 

• tisk
• předplatit si