Nemocný a sestra v domácí péči

Milé kolegyně, až při korekturách napsaného textu mi došlo, že předkládám problém, který je viděn úhlem pohledu agentury z velké městské aglomerace. Je tedy možné (a trochu v to doufám), že agentury rozeseté po naší zemi nebudou sdílet naléhavost mého textu.

Spouštěcí moment pro mé rozhodnutí napsat toto sdělení byl inzerát visící v čekárně praktických lékařů: „Agentura domácí péče nabízí: hlídání dětí, doprovod dětí do předškol. zařízení, hlídání seniorů, doprovod nemocných k lékaři, zajištění nákupů pro domácnosti, zajištění běžného úklidu, pochůzky, zdravotní služby, osobní asistence pro handicapované.“ Přemýšlela jsem o tom, kdo vede takovou agenturu, kolik má zaměstnanců a s jakou kvalifikací, jak si služby účtuje a jaká je jejich úroveň. Na prvotní nápad, že tam zavolám a alespoň po telefonu něco vyzvím, jsem rezignovala. Jednak nemám ráda mystifikace tohoto druhu a jednak nemám čas. Ale osten neklidu nad nabídkou služeb a současně názvem ADP ve mně zůstal. Někdy později se mi dostaly do rukou mimopražské regionální noviny, kde byl rozhovor s manažerkou kvality místních sociálních služeb. Autorka v článku popisuje poskytované služby jako ošetřovatelskou péči, kterou poskytují ošetřovatelky, ale také nabízí ošetřovatelskou zdravotní péči, kterou poskytují zdravotní sestry. Divme se pak při takovém zmatení pojmů, že na nás chtějí klienti, abychom jim skočily nakoupit, že si málo váží našeho času a často nechápou ten elementární rozdíl mezi službou zdravotní a sociální. Konečně v minulém týdnu nám do mailové schránky přišel nevyžádaný mail, nabídka pobytových služeb pro handicapované seniory v krásném prostředí v přírodě, u řeky, pečovatelky, „idyla!“. A abychom tento pobyt nabízely našim klientům, a to v Domě domácí péče, tak se to zařízení jmenuje ...

V těchto případech adjektivum domácí má spíše navodit pocit jakési „milé“ kvality, podle vzoru „domácí buchty nebo domácí svíčková“...

Já nejsem zastáncem oddělení zdravotního a sociálního problému nemocného člověka, myslím dokonce, že je to nemožné, a myslím, že stát, který základně tyto dvě oblasti rozdělil, učinil chybu. Žijeme v zemi, kde státní orgány ve své působnosti striktně oddělují sociální a zdravotní problematiku – máme dvě ministerstva, zdravotnictví a práce a sociálních věcí. Poněkud shovívavěji se stát chová na úrovni místních úřadů, tam už se oba problémy prolínají do jednoho odboru – zdravotnictví a sociálních věcí (leč jednotlivé referáty jsou už zase odděleny). Faktem je, že jsou tu dva úhly pohledu, dva způsoby financování, případně dva zdroje peněz... ale: jeden nemocný!

Dilema sestry

Přes zavedený systém s takto nastavenými pravidly a nově koncipované právní normy se domnívám, že jde o spolu absolutně související a vzájemně se prolínající oblasti a že je špatné, když formulujeme zdravotní problém, ošetřovatelskou diagnózu a nehodnotíme sociální situaci pacienta. Moje profese mne učí nahlížet na pacienta i z tohoto úhlu – jako na celistvou, jedinečnou osobnost, kdy nelze jednotlivé kapitoly – zdravotní a sociální – oddělit. A to je moje dilema, dilema zdravotní sestry v domácí péči: nemohu nevidět někdy obrovský sociální problém mého pacienta, ale nemohu ho řešit, nemám k tomu dnes už zákonné podmínky jako vzdělání, registraci, ale nemám čas, navíc ani prostředky...

Dilema pacienta

Kazuistika pro ilustraci: 68letý diabetik, pro dramatické komplikace s diabetickou nohou náhle a narychlo provedena vysoká amputace LDK. Propuštěn z nemocnice domů s ještě ne zcela zhojeným pahýlem, s podpažními berlemi, tedy bez protézy. Léta žije sám, je rozvedený, s dětmi má jen minimální kontakt. Náhle má problém zdravotní (nezhojená rána, k dlouhodobému doléčení doma, nácvik chůze s protézou, zlepšení mobility) a sociální (jak zajistit základní životní potřeby, hygienu, kontakt s lékařem, stravu, nákupy atd.). A to je dilema mého nemocného, jak a kudy v tomhle novém životě dál. V Praze se (asi nejlépe) bude muset obrátit na tři místa, agenturu domácí péče, pečovatelskou službu a asistenční službu. To je samozřejmě pro pacienta, který je v nouzi, svízelná situace, potřebuje tři sady klíčů, potřebuje se orientovat ve třech různých poskytovatelích a jejich podmínkách, ale bez pečující rodiny a s touhou být doma nemá moc jinou volbu... Na straně jedné je nemocný v naprosto nové (a už definitivní!) roli s množstvím potřeb, na straně druhé služby sociální a zdravotní. Ten pacient řeší základní existenční problémy, pere se s předpisy a nedostatkem financí i informací, nevyzná se v zákonech. Ale postoj státu a institucí je nekompromisní...

Společné dilema

Domnívám se tedy, že v současné době existuje společné dilema pacienta a sestry v domácí péči, a není to zdaleka marginální problém! Stát svůj postoj podpořil zákonem o sociálních službách č. 108/2006 Sb., platným od 1. 1. 2007, a definitivně tak rozdělil zdravotní a sociální politiku. Zmiňovaný zákon nakladl mnoho nepřekročitelných parametrů k poskytování sociální péče, jako např. kdo a za jakých podmínek může služby sociálního charakteru poskytovat, je tu povinná registrace poskytovatelů sociálních služeb, stanovuje, jak jsou služby rozděleny a které se dle zákona hradí a které jsou poskytovány (ze zákona!) bezplatně, standardy kvality sociálních služeb atd. Materiál je obsáhlý. Já ho tady cituji především proto, že pro naši agenturu DP a pro naši práci měl zásadní, bohužel velice negativní význam.

Vycházejíce z nerozdělitelnosti zdravotního a sociálního problému, poskytovali jsme deset let vedle zdravotní péče asistenční službu v domácí péči. Schéma bylo jednoduché: k sedmi sestrám v naší agentuře přibyly dvě asistentky na plný úvazek, pracovnice bez zdravotnického vzdělání, laskavé, které jsme si k této práci sami vychovali. Ony byly tou prodlouženou rukou sestřičky, ony to byly, kdo měly čas a vůli si s našimi nemocnými povídat, jít s nimi na procházku nebo společně upéct štrůdl! Asistenční služba byla podložena smluvně, byl sjednán čas a rámcová náplň návštěvy, úhrada byla stanovena za hodinu času asistentky. O definitivní podobě té které návštěvy rozhodoval klient podle svých aktuálních potřeb, svého stavu, nálady.

Naše asistenční služba tak byla službou sociálního charakteru, která ale byla realizována dle momentálních požadavků klienta, byla mu „ušita na míru“. Na rozdíl od státem vedené pečovatelské služby, která s klienty domlouvá jednotlivé výkony a jejíž pečovatelky spěchají, my jsme nabízeli klientovi čas asistentky a on rozhodl, jak bude využit, jestli je mu milejší společná vycházka, či vyřizování po úřadech, jestli bude raději, když mu bude asistentka třeba číst a povídat si s ním. Službu poskytovaly pracovnice vyškolené v agentuře a my jsme se snažili o jejich další vzdělávání, obě postupně absolvovaly akreditovaný kurs PZP. Nezbytnou podmínkou však byla jejich laskavost, schopnost empatie a maximální ohleduplnost k potřebám klienta, a tak byl každý klient respektován ve své jedinečnosti.

Vypracovali jsme „Desatero asistenční služby“, základní „pravidla hry“, jednou za týden jsme asistentky na konkrétních příkladech učili zdravotnickému minimu. A tak naši pacienti, mnozí hodně staří, často i opuštění, měli významnou měrou zajištěné základní potřeby a relativní samostatnost, nebyli nuceni přemýšlet o pobytu v DPS či DD. Mohli žít doma, přes svůj handicap nemocí a věku. Hovořím o tom proto, že nás nová zákonná norma přiměla zrušit tuto kombinovanou službu, která nepochybně byla pro naše nemocné optimální.

Po detailním seznámení se s podmínkami zákona č. 108/2006 Sb. jsme asistenční službu ukončili a rozpustili. Pracovnice dostaly výpověď, agentura zaplatila odstupné a velice nerady jsme se loučily. Bylo to však nezbytné, nechtěli jsme se registrovat jako poskytovatelé sociálních služeb, vést oddělené účetnictví, dohánět sociální vzdělání pro zajištění provozu celých dvou (!) úvazků asistenční služby. A rozšířit tento „sociální“ provoz jsme také nemohli, i tak mzdy dvou asistentek byly pro finanční provoz agentury zátěží. Zbylo nám dilema: jedinečná osobnost našeho nemocného, ale okruhy k naléhavému řešení jsou dva, sociální a zdravotní. My však jsme nyní schopni řešit jen ten zdravotní. Máme informace o home care v západní Evropě, např. v Nizozemí, kde vedle zdravotních sester pracují v takových stanicích sociální pracovníci, pečovatelé, psychologové, fyzioterapeuti a ergoterapeuti, logoped, řidiči, ale i techničtí pracovníci (ti mají na starosti odpovídající úpravu bytu pro handicapované – madla, prahy, bezbariérové přístupy apod.) a také aktivní dobrovolníci. O tak komplexně pojaté péči si u nás můžeme nechat jen zdát – snad příští, přespříští generace sestřiček.

Obávám se, že v současnosti je domácí péče veřejností, ale často i poskytovateli pojímána především jako služba sociální! Dochází k absolutnímu směšování sociální a zdravotní péče. Pro nemocného je to nepochybně výhodou, ale kam se vytrácí odbornost a dovednosti vzdělané sestry, která je v takové agentuře zaměstnána? Sestry, která si ví rady s použitím moderních metod při hojení ran, ale třeba i s výživou u nemocného s PEG, s typem stomické podložky, sestry, která zná interakci základních léčiv a umí účinně poradit, pomoci v celém spektru zdravotních problémů? Jak se k tomuto mísení problémů postaví sestra, která ctí svou profesi, má ji ráda a těší ji, když ji může využít u nemocného v terénu, tedy u něj doma? Na straně jedné usilujeme o pozornost lékařů, zdravotních pojišťoven, chceme, abychom byli bráni jako partneři a dokonalí profesionálové, na straně druhé jsou mezi námi ti, kteří pod nejrůznějšími tlaky sklouzávají do oblasti ryze sociální. Občas slýchám od kolegyň argument: „My v agentuře poskytujeme sociální péči a placené služby, abychom agenturu vůbec uživili!“ Domnívám se, že spíše jde o zisk než o uživení se, a proč ne, při dodržování současných zákonných norem. Ale je tu nesoulad se zavedeným pojmem domácí péče. Nemůžeme si za to zmatení pojmů trochu samy?

Existuje jediná cesta, jak z problému ven

Myslím, že je jediná cesta: důsledně dbát na profesní čistotu naší práce! A na stálé vysvětlování, stálou propagaci domácí péče jako péče zdravotní! Obracím se proto na vás, sestry agentur DP, buďte sestrami! Vzdělávejte se, rozvíjejte své profesní dovednosti, buďte laskavé, empatické a především lidské. Nenechte však sebou manipulovat.

Obracím se i na vás, vedoucí sestry agentur, sestry manažerky: hlídejte profesní kvalitu agentur domácí péče, propagujte tento typ zdravotní péče a buďte korektní k našim partnerům, ať už jde o indikujícího praktického lékaře, nebo o zdravotní pojišťovnu. Své sestry veďte k tomu, aby uměly profesionálně řešit zdravotní problém pacienta, ale aby viděly i jeho problém sociální a pomohly mu nalézt řešení jinde.

A konečně se obracím i na předsednictvo sekce, jehož nepochybné aktivity někdy nejsou nám, členkám sekce, zcela čitelné. Zvedněte důrazně hlas za propagaci tohoto typu zdravotní péče a podporujte profesní samostatnost sestry v DP. Ošetřovatelství jako samostatná vědní disciplína, to byla slova doc. Marty Staňkové. A řekněte, v kterém jiném zařazení má zdravotní sestra takovou možnost se prezentovat jako samostatný odborník nelékař, jako advokát svého nemocného, jako jediná (a někdy poslední!) šance pro svého pacienta? Dělejte prosím všechno pro to, aby domácí péče byla vnímána jako zásadní, klíčová zdravotní služba pro nemocného s poruchou mobility, který stůně doma!

A to je všechno. Vám děkuji za pozornost, mně zbývá dilema.

Milica Sklenčková, Galium – domácí péče, s. r. o., Praha (Předneseno 17. dubna 2009, 5. mezinárodní konference DP, Brno)

 

• tisk
• předplatit si