Komplikace u dítěte se sekundární ALL

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je choroba vznikající v kostní dřeni, kde dochází k nekontrolovatelnému množení blastů, které v průběhu několika týdnů utlačí veškerou ostatní krvetvorbu. Jde o nejčastější nádorové onemocnění dětského věku. V případě sekundární malignity jde o velmi vzácné onemocnění s nepříznivou prognózou.

Pacientka Michaela O. je třináctiletá dívka léčená na Klinice dětské onkologie v roce 2006–2007 pro osteosarkom pravé tibie. V lednu 2008 konstatována kompletní remise onemocnění. V březnu 2008 nastupuje Michaela do lázní, kde při vstupním vyšetření nalezen netypický krevní obraz (28 tisíc leukocytů, 40 tisíc trombocytů, 14 %blastů v mikroskopickém nátěru). Ošetřující lékař kontaktuje naši kliniku. Po domluvě přivážejí rodiče Michaelu k hospitalizaci s podezřením na sekundární akutní myeloidní leukémii (AML). Z vyšetření kostní dřeně a trepanobiopsie je stanovena diagnóza – sekundární akutní lymfoblastická leukémie. Dne 15. 3. 2008 byl Míše zaveden centrální venózní katétr a zahájena chemoterapie.

Komplikace po 1. bloku chemoterapie

Dne 5. 4. 2008 byla dívka přijata z domu s třesavkou, tělesnou teplotou 39,3 °C, hypotenzí, tachykardiemi – febrilní neutropenie. Pacientka byla uložena na lůžko, byl zajištěn monitoring fyziologických funkcí (FF), včetně bilancí tekutin. Dle ordinace lékaře podávána antibiotika, antipyretika, infúzní roztoky, volumoexpandéry, krevní deriváty, fyzikální chlazení. Sledován celkový stav pacientky.

Po pěti dnech je u pacientky zachycena supraventrikulární paroxysmální tachykardie. Informován lékař, provedeno kardiologické vyšetření, zavedena medikace, monitorace FF po hodině, kontrolovány počet, kvalita a pravidelnost pulsů. O pár dní později – kontrolní kardiologické vyšetření – dochází ke zlepšení nálezu, medikace ponechána. V průběhu prvních dnů hospitalizace dochází k rozvoji nekrotizující herpetické stomatitidy (gingivitidy a cheilitidy). Dle ordinace lékaře aplikována analgetika, později i opiáty a antimykotika. Pravidelně zaznamenáván stupeň bolesti ve formuláři Hodnocení bolesti – sledování vedlejších účinků opiátů. Pravidelně prováděny výplachy dutiny ústní roztokem s antimykotiky.

Od 26. 4. 2008 dochází k pozvolné anemizaci bez zjevného krvácení, pacientka si občas stěžuje na bolesti břicha v oblasti pupku.

1. 5. 2008 – náhle vzniklá hypotenze (TK 70/30 mmHg), tachykardie (130/min), prudká anemizace (pokles hemoglobinu ze 108 g/l na 68 g/l, po volumoterapii pokles až na 40 g/l), pulsující bolesti břicha, masivní melény, subileózní stav – hemoragická gastroenteritida s masivním krvácením do gastrointestinálního traktu a rozvojem hemoragického šoku. Pacientka substituována krevními deriváty, antifibrinolytiky, hemostyptiky, infúzními roztoky, volumoexpandéry, antibiotiky; z důvodu hypokalémie korekce vnitřního prostředí.

Sledovány množství, barva, konzistence, četnost a příměsi stolic. Zaveden permanentní močový katétr a sledováno množství, barvy a příměsi moči.

Pro zvyšující se dependenci na kyslíku (saturace O2 88 %), aplikace kyslíku nosními brýlemi postupně až 8 l/min, zvýšená monitorace FF, sledováno případné prosáknutí nosní sliznice.

2. 5. 2008 – průlomová teplota (39,0 oC) s dechovými obtížemi, stále nutná aplikace O2, dle akutního CT vyšetření plic stanovena dg. masivní bronchopneumonie – pravděpodobně mykotického původu. Bylo indikováno vyšetření bronchoalveolární laváže (BAL) k potvrzení původu infekce. Výsledek vyšetření – bez záchytu etiologického agens.

6. 5. 2008 – 2krát generalizovaný epiparoxysmus s tonicko-klonickými křečemi, stáčení bulbů doprava nahoru, bezvědomí trvající 10 a 8 minut. Pacientka uložena do stabilní polohy, zajištěno lůžko proti pádu a poranění při křečích, aplikován kyslík maskou 6 l/min, informován lékař a podány léky dle jeho ordinace.

Monitorace FF po 15 minutách, sledován stav vědomí. Akutní konzilium s neurologickým a očním vyšetřením, CT vyšetření mozku – bez záchytu krvácení, pouze s nálezem difúzní atrofie mozku. Po dvou dnech EEG vyšetření bez patologického nálezu, neurologické kontroly a medikace ponechány. Po měsíci hospitalizace dochází u Michaely k psychickým potížím – stavy úzkosti, záchvaty pláče až deprese. Indikováno psychiatrické konzilium,doporučena medikace anxiolytiky a antidepresivy.

Souhrn

Po šesti týdnech došlo u pacientky ke zlepšení stavu. Laboratorní výsledky vyšetření jsou v normě. Stolice již normální, dieta stále šetřící a bezmléčná, s postupným zatěžováním zažívacího traktu dle doporučení gastroenterologa. FF již v normě – pravidelná kontrola na kardiologii. Další epiparoxysmus se neobjevil – zavedená léčba a neurologické kontroly dále. Rodiče poučeni o případných komplikacích a pacientka je propuštěna v dobrém klinickém stavu i náladě domů. Další hospitalizace plánována za týden k podání 2. bloku chemoterapie před alogenní transplantací kostní dřeně.

Nyní je Michaela 6 měsíců po transplantaci kostní dřeně v uspokojivém klinickém stavu bez zásadních problémů.

Závěr

Proces onkologické léčby často změní život dítěte i celé rodiny natolik, že se obtížně vrací do původních kolejí, nemocní a jeho blízcí žijí v permanentním strachu z návratu choroby.

V rámci ambulantních kontrol po ukončení léčby se zaměřujeme i na včasné známky případného návratu onemocnění, jehož pravděpodobnost se ale s každým rokem po ukončení terapie snižuje a po pěti letech je zcela minimální.

Onkologická léčba a její nezbytné postupy, i s ohledem na minimalizaci následků, může zanechat trvalé změny fyzické, ale i psychické, které mohou ovlivňovat kvalitu života pacienta i jeho nejbližších. Klinika dětské onkologie se dlouhodobě věnuje problematice vedlejších účinků protinádorové léčby, včetně problematiky jejích pozdních následků a s nimi související kvality života po ukončení léčby.

Práce sester na dětské onkologii je náročná po stránce fyzické, ale zejména psychické. Klade velký důraz na znalosti, vědomosti, dovednosti a vyžaduje trvalé vzdělávání v jednom z nejrychleji se vyvíjejících oborů medicíny. Sestra musí umět komunikovat nejen s pacienty širokého věkového rozmezí (0–19 let, mnohdy i mladými dospělými lidmi), ale i s jejich rodinami, pro které se nemocnice na dlouhou dobu léčby stává téměř druhým domovem.

Hana Škopková, Klinika dětské onkologie FN a LF MU Brno

Alice Cetlová, Klinika dětské onkologie FN a LF MU Brno

 

• tisk
• předplatit si