Akutní cévní uzávěr – pohled z hlediska přednemocniční péče

Akutní cévní uzávěr patří mezi stavy, které mohou pacienta ohrožovat na životě. Z pohledu přednemocniční péče je nutné velmi dobře znát symptomatologii uzávěrů jednotlivých cév a tepen a orientovat se v mechanismu jejich vzniku a rizikových faktorech. V terénu je možné k diagnóze dojít pouze na základě pečlivě odebrané anamnézy, základních fyzikálních vyšetření a svých znalostí.

Nejčastější mechanismus vzniku akutního cévního uzávěru je na podkladě embolie, méně často na pokladě akutní trombózy. Rozlišení je někdy velmi těžké i v nemocničních podmínkách a s využitím vyspělých vyšetřovacích metod. Ke vzniku trombózy, srážení krve v cévě a vzniku trombu, dochází při poškození cévní stěny zánětem nebo aterosklerózou, při hyperkoagulačním stavu, např. při poruše některých antikoagulačních faktorů, a sníženou rychlostí průtoku krve cévou například u ležících nemocných. Mezi další mechanismy patří zvýšená viskozita krve u dehydratace, polycytopenie nebo trombofilie, sklonu ke vzniku trombóz – nejčastěji Leidenské mutace V faktoru. Trombóza mívá většinou pozvolnější symptomatologii než embolie. Embolie, vmetení, je zaklínění embolu v cévě s jejím následným ucpáním, jehož důsledkem je náhlé nedokrvení – ischémie tkáně zásobované danou tepnou. Embolem je nejčastěji krevní sraženina, ale může jím být i vzduch, tuk či kalcifikované sklerotické pláty. Nejčastější je embolizace plicního řečiště krevním embolem vzniklým při zánětu hlubokého žilního řečiště DK nebo při stáze krve v oušku fibrilující pravé předsíně. Vzduchová embolie – blokáda kapilár bublinkami vzduchu – může vzniknout při nasátí vzduchu do cév např. při operaci na krku či hlavě, jako součást kesonové dekompresní choroby nebo iatrogenně při chybě při přetlakové infúzi. Embolie má většinou rychlý, náhlý nástup.

Symptomatologie akutních uzávěrů základních tepen

A. carotis: iktus na kontralaterální straně těla.

A. coronaria: stenokardie, dušnost, opocení, arytmie, srdeční selhání.

A. pulmonalis: dyspnoe, bolest na hrudi, synkopa, hemoptoe, denaturace.

A. subclavia: krutá bolest paže, parestezie, bez pulzace, chladná a bledá končetina.

A. mesenterica: náhlé příhody břišní, krutá bolest břicha, nauzea, dochází k cévnímu ileu – gangréna střeva.

A. renalis: větší bolestivost v oblasti beder, hematurie.

A. iliaca: 1. postižení břišní: bolesti v podbřišku, nauzea, schvácenost, 2. postižení DK: chlad, parestezie a později anestezie končetiny, kruté bolesti v lýtku a ve stehně, později mramorování, vzniká gangréna. Puls v třísle a distálně nehmatný.

A. Poplitea: prudká bolest v noze a bérci, bledost, chlad končetiny, později necitlivost, nehmatný puls.

Rizikové faktory

Genetické mutace, kouření, abúzus alkoholu, obezita, dlouhodobá imobilizace, malignita, užívání hormonální antikoncepce, těhotenství, traumata, operace trvající déle než 2 hodiny, kardiální selhání, neléčená chronická fibrilace síní, zánět hlubokých žil dolních končetin, dlouhodobé lety.

Diagnostika

• Odebrání podrobné anamnézy, při podezření na akutní uzávěr tepny cílené dotazy na rizikové faktory, u žen zejména na užívání hormonální antikoncepce.

• Podrobné fyzikální vyšetření.

• Instrumentální a zobrazovací vyšetření: EKG, SpO2, RTG, sonografické vyšetření cév, eventuálně včetně Dopplera, Dupplex, angiografie, scintigrafie plic.

• Laboratorní vyšetření: KO, jatrení testy, biochemie, APTT, Quick, INR, D-dimery, anti-trombin, fibrinogen, Astrup, antiXa, PCR na přítomnost leidenské mutace. V podmínkách přednemocniční péče přicházejí v úvahu pouze odebrání anamnézy, fyzikální a základní přístrojové vybavení. Tím spíš je důležité znát podrobně rizikové faktory a klinický obraz onemocnění.

Terapie akutního tepenného uzávěru

Farmakologická: heparin, nízkomolekulární heparin, aniagregancia, kumarin, tlumení bolesti (většinou opiátovými analgetiky), kyslík.

Embolektomie: vyjmutí embolu do 6 hodin od začátku příznaků.

Endarterektomie: odstranění trombu a aterosklerotického plátu z cévní stěny.

Trombolýza: do 1 hodiny! Perkutánní koronární intervence: možnost založení stentu. Plná monitorace pacienta, transport na specializované pracoviště s avízem!

Kazuistika

Do ordinace Lékařské služby první pomoci (LSPP) se dostavila mladá žena udávající kruté bolesti v oblasti nártu a nohy levé dolní končetiny. OA: nevýznamná, neléčí se s ničím, problémy vznikly z plného zdraví, kouří 10 cigaret denně. FA: hormonální antikoncepce. Cílené dotazy: bolest vznikla po 19hodinovém transkontinentálním letu, náhle a trvala 10 hodin bez jakékoli úlevy.

Objektivní nález: LDK chladná v distální třetině, téměř nehmatný puls na a. dorsalis pedis + a. poplitea. LDK je bledá. Při plantární flexi tlak a tah v lýtku. Terapie: periferní venózní kanylace + fyziologický roztok 250 ml i. v., Heparin 5000 j i. v., Kardégic 500 mg i. v., Fentanyl 2ml i.v.

Po zajištění a stabilizaci pacientky ihned domluven překlad posádkou RZP na specializované pracoviště.

Závěr

Výjezdy k akutním uzávěrům tepen patří k poměrně častým. Vzhledem k omezeným možnostem přístrojové diagnostiky je třeba vždy důkladně odebrat anamnézu, orientovat se na rizikové faktory a provést pečlivé fyzikální vyšetření pacienta. Pokud máme byť jen podezření na akutní uzávěr tepny, měl by pacient být adekvátně zajištěn, měla by být zahájena včasná léčba a měl by být transportován na specializované pracoviště.

Několik rad. Při poruše poruchy srážlivosti v rodině je třeba podrobné vyšetření všech (riziko dědičnosti). Při diagnostikované poruše srážlivosti je nutná porada s ošetřujícím lékařem a úprava antikoagulační léčby – před plánovanou dlouhou cestou či operací, ve stomatologii, v těhotenství aj. Žena užívající hormonální antikoncepci by neměla podceňovat rizika kombinace s kouřením. Všichni potenciálně ohrožení by měli dodržovat zásady zdravého životního stylu.

Dagmar Bejlovcová, Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, LSPP Říčany

Literatura u autorky

 

• tisk
• předplatit si