Číslo 6 / 2009
Zkušenosti ze zahraničí. Kojení nedonošených dětí a dětí s nízkou porodní hmotností
Doporučení pro Evropskou unii
Některé děti s nízkou porodní váhou, narozené před termínem i v termínu, nemusí potřebovat žádnou další pomoc při kojení, musí být ale sledovány intenzivněji než zdravé donošené děti s normální po- rodní hmotností. U většiny nedonošených a hypotrofních novorozenců jsou třeba podpůrná opatření navíc. Ta lze rovněž, po adaptaci na danou situaci, aplikovat na nemocné novorozence.
Dá-li se předvídat předčasný porod nebo porod dítěte se zvýšeným rizikem, měly by být rodičům, pokud možno před porodem, poskytnuty informace o optimální výživě, jakož i o významu a výhodách mateřského mléka a kojení. U předčasného porodu před ukončeným 32. týdnem těhotenství lze zvážit test na cytomegalii, aby se ujasnilo, zda je třeba mateřské mléko před podáním pasterizovat nebo jinak upravovat (Hamprecht et al., 2001, Jim et al., 2004, Meier et al., 2005). Musí-li dítě zůstat na dětské JIP, měli by být rodiče povzbuzováni a podporováni, aby je navštívili co nejdříve po porodu. Mělo by jim být umožněno, aby drželi dítě v náručí nebo aby se ho aspoň dotýkali a fotografovali je. Kromě toho by měla žena nejpozději během prvních šesti hodin po porodu přiložit své dítě k prsu nebo odstříkat mléko. Odstříkané mléko by měla žena podávat dítěti sama nebo by mělo být aspoň podáváno za její přítomnosti. Dojde-li ke včasnému přiložení nebo žena mléko odstříká a sama dítě krmí, může to vyvolat laktaci (Jones et al., 2001).
Zásady odstříkávání
Některé děti jsou příliš nezralé, než aby mohly samy pít, u jiných není orální příjem potravy možný ze zdravotních důvodů. V těchto případech by měla matka být poučena, jak odstříkávat mléko, a měla by jí být poskytnuta pomoc, než to zvládne sama. Měla by vědět, jaký má význam časté a pravidelné odstříkávání mléka pro další tvorbu mléka. Navíc by se jí mělo ukázat, jak lze odstříkané mléko uchovávat pro další spotřebu. Měla by vědět, že pro dítě je důležité i to nejmenší množství mleziva nebo mateřského mléka, a proto by se nemělo vylévat.
Ošetřující personál by měl dbát na to, aby se minimalizovaly eventuální další stresové faktory. Vzhledem k tomu, že stres může zamezit toku mléka, ale nikoliv jeho tvorbu, může dojít k zástavě mléka. Žena by měla být informována o fyziologii tvorby mléka a mělo by se jí ukázat, jak se dá tok mléka podpořit masáží prsou. Tato informace by měla být k dispozici navíc i v písemné formě s vhodnými obrázky. S pravidelným odstříkáváním by se mělo začít co nejdříve, nejpozději ale třetí den po porodu. Žena by měla odstříkávat přibližně každé tři hodiny, celkem osmkrát za 24 hodin. Minimálně jedna z dávek by měla být odstříkána v noci. Je-li to možné, měla by žena odstříkávat mléko u postele, případně inkubátoru svého dítěte. Pokud to možné není, měla by mít k dispozici příjemnou a klidnou místnost s pohodlnou židlí. Dvojitá odstříkávací souprava snižuje dobu odstříkávání a současně se zvyšuje množství mléka (Jones et al., 2001, Auerbach, 1990, Hill et al., 1996). Žena by se měla seznámit s výhodami a nevýhodami všech metod manuálního získávání mléka.
U malé tvorby mléka by se měla zjistit příčina: měla by se zkontrolovat metoda odstříkávání, zda je odstříkávání bolestivé nebo zda intervaly mezi odstříkáváním jsou příliš nepravidelné. Kromě toho by se mělo ověřit, zda byla zcela porozena placenta a zda žena nebere léky, které poškozují tvorbu mléka. Odstříkaných 600 ml mléka denně na konci 2. týdne dítěte je dobrým znamením pro středně až dlouhodobou dostatečnou tvorbu mléka. (Hill et al., 1999).
„Klokánkování“
Tzv. klokánkování (Kangaroo Mother Care – klokaní péče; KMC) nebo přímý kontakt kůže na kůži by měl být matce umožněn okamžitě nebo co nejdříve po porodu. Tento kontakt měl trvat co nejdéle, minimálně hodinu nepřetržitě a tak často, jak je možné. Ukázalo se, že dlouho trvající fyzický kontakt (kůže na kůži) – až 24 hodin denně – má na dítě příznivý vliv (Anderson et al., 2003, Hurst et al., 1997, WHO, 2003).
Kojení
Nedonošené děti v gestačním věku 27 až 29 týdnů se mohou přikládat tak, že se nos a rty přiblíží mamile. To je ovšem možné až tehdy, když nemusí dostávat umělé dýchání, CPAP nebo jiné dýchací pomůcky a na opatrné zacházení už nereagují negativními známkami stresu. Jejich vývojové stadium jim už v tomto věku umožňuje vypít malé množství mléka díky olizování a sání na prsou (Hedberg a Ewald, 1999, Nyquist et al., 1999). V gestačním věku 33–34 týdnů je z vývojově fyziologického hlediska možné úplné kojení. Kojení je v každém věku pro dítě méně namáhavé a ne nebezpečnější než kojení z láhve. Výsledky vědeckých studií poukazují na to, že při kojení dochází vzácněji k poklesu nasycení kyslíkem než v případě krmení z láhve.
Nedonošené dítě by mělo být kojeno, když je bdělé a má stabilní krevní oběh, nezávisle na zralosti nebo stáří, zvláště jeví-li známky připravenosti k sání. V zásadě by se mělo dítě přikládat co nejčastěji nebo tak často, jak si přeje nebo je to nutné. Poloha při kojení a správné přikládání by se měly stále kontrolovat, aby se zaručilo efektivní a pro obě strany příjemné kojení. Krmení po lžičkách, sondou, případně parenterální výživa mohou být paralelním doplňkem ke kojení. Žena by měla kromě toho odstříkávat v době, kdy by normálně kojila.
V gestačním věku asi 35 týdnů je možno podle potřeby začít s kojením. Rooming-in, jakož i častý fyzický kontakt (kůže na kůži) mezi matkou a dítětem nebo klokánkování, by měly pokračovat. Když dítě dostatečně nepřibývá na váze, mělo by být přikrmováno, pokud možno odstříkaným mateřským mlékem. Je třeba kontrolovat hmotnost jednou denně (ne častěji). Pro kojení podle potřeby chybí nedonošeným dětem neurologická zralost. Z tohoto důvodu musí být matka schopna rozpoznat signály hladu: měla by vědět, jak přimět ospalé dítě k tomu, aby pilo, a podle čeho lze rozpoznat správné přikládání a sání, aby dítě dostalo dostatečné množství efektivních dávek za 24 hodin – ve smyslu omezeného kojení podle potřeby (semi-demand feeding). Nemůže-li matka přijít na všechna kojení na kliniku, může být podáváno dítěti její odstříkané mléko – nebo darované mléko po lžičkách či sondou.
V době propuštění z kliniky by měla žena bezpečně ovládat odstříkávání. Měla by mít k dispozici moderní funkční odsávačku, s jejíž obsluhou je obeznámena. Měla by znát správné metody odstříkávání a vědět, jak postupovat při manipulaci, uchovávání, zmrazování a přepravě mléka. Měla by být informována o všech možnostech podpory kojení ve svém okolí, o svépomocných poradnách a skupinách pro kojení a pro rodiče nedonošených nebo nemocných dětí.
(Stillen von Frühgeborenen und Kindern mit niedrigem Geburts-gewicht. Kinderkrankenschwester 27, 2008, č. 8, s. 348–349. Překlad: PhDr. Alena Štrajtová, alena.strajtova@volny.cz. Redakčně upraveno.)
