Číslo 6 / 2009
Vakcinácia detí BCG vakcínou
Tuberkulóza (TBC) je infekčná choroba spôsobená mykobakteriálnou infekciou. Prvé svedectvo o nej možno datovať už do doby kamennej, z ktorej sa zachoval archeologický nález kostry človeka, postihnutej tuberkulóznou spondylitídou. V súčasnosti je tuberkulóza považovaná za globálny problém, najmä pre nepriaznivú epidemiologickú situáciu v mnohých rozvojových krajinách.
Začiatky...
TBC je infekčné ochorenie, ktoré spôsobujú mykobaktérie, najčastejšie Mycobacterium bovis, tuberculosis, africanum, ale aj mnohé ďalšie. Šíri sa kvapôčkovou infekciou – vzdušnou cestou (kašľaním, kýchnutím, hovorením) a vdýchnutím sa prenáša infekciou do pľúc – vyniká pľúcna forma TBC infekcie, primárna forma. Postprimárna forma môže vyniknúť, ak z prvotného ložiska sa lymfatickou alebo krvnou cestou zanesie infekcia do iného orgánu, alebo viacerých orgánov (obličky, kosti, nadobličky, koža a iné orgány). Multiorgánová tuberkulóza postihuje viaceré orgány súčasne, tzv. v postihnutom orgáne vzniká tuberkulózny – špecifický proces, zápal.
Príznaky ochorenia sú väčšinou málo výrazné, postihnutí trpia únavou, nočným potením, mierne zvýšenou teplotou a úbytkom hmotnosti. Prítomný môže byť aj vlhký kašeľ, v pokročilom štádiu ochorenia vykašliavanie spúta alebo krvi. K najnebezpečnejším formám TBC patrí zápal mozgových blán a postihnutie viacerých orgánov súčasne – generalizovaná forma.
Tuberkulínová skúška. V roku 1891 objavil R. Koch tuberkulín, ktorý bol spočiatku využívaný terapeuticky, neskôr i diagnosticky. Tuberkulínový test je pomerne široko využívaný, i keď výsledok testu môžeme považovať len za orientačný.
BCG vakcinácia. V roku 1921 vypestovali francúzski bakteriológovia, lekár Calmette a veterinár Guérin oslabený kmeň Mycobakterium bovis, ktorý bolo možné použiť ako vakcínu u ľudí. Na Slovensku bolo plošné očkovanie BCG vakcínou (Bacillus Calmette-Guérin) zavedené od roku 1953 (Omaník, 2002). V Čechách sa začalo s očkovaním detí proti tuberkulóze v roku 1926. Vtedy dr. Švehla v Prahe zaočkoval deti v detskom domove. O rok neskôr takúto akciu u detí v detskom domove urobil dr. Švejcar v Bratislave. Do roku 1939 sa tak v Čechách a na Slovensku zaočkovalo 9123 detí. Cez vojnu sa očkovanie v Európe (okrem Švédska a Dánska) prerušilo. Tri roky po skončení 2. svetovej vojny prebehla v Československu akcia Červeného kríža, v ktorej bolo zaočkovaných 2 045 392 osôb vo veku od 1 do 20 rokov. Na očkovanie sa používala tekutá Šulova vakcína. Pravidelné plošné očkovanie proti tuberkulóze sa u nás robí od roku 1953, kedy bol vypracovaný a uvedený do praxe Národný program proti tuberkulóze. Odvtedy sa v Čechách aj na Slovensku vystriedalo niekoľko reťazcov vakcín (Bajan, 1990).
... a súčasnosť
V roku 1966 Komisia o biologickej štandardizácii WHO vypracovala prvé požiadavky na BCG vakcínu. Tie boli v neskorších rokoch revidované. Stanovujú postupy produkcie BCG vakcíny tak, aby bola zaistená bezpečnosť, účinnosť a potencia, a popisuje niektoré testy, ktoré musia byť vykonané na samotnej vakcíne (Nevická, Frecerová, 2007).
BCG vakcína sa považuje na jednu z najbezpečnejších vakcín na svete a po eradikácii čiernych kiahní sa stala aj najpoužívanejšou vakcínou na svete. Počas posledných troch desaťročí sa podalo spolu viac ako 3 miliardy dávok vakcíny. Hranica medzi normálnou a nežiaducou reakciou nie je vždy jasne odlíšiteľná. Za normálnu reakciu sa považuje červená indurácia od 5 do 15 mm. Okolo nej sa vytvorí chrastička, prvé 3–4 týždne v centre mäkká. Potom chrastička odpadne a zanechá jemnú jazvičku veľkosti 3–7 mm. Regionálna lymfadenitída, ale bez prítomnosti erytému alebo vezikulu, sa tiež považuje za normálnu (Solovič, 2008).
Nežiaduce účinky po očkovaní BCG vakcínou zhrnula Lotte v roku 1984. Poukázala na to, že riziko vzniku ťažkých neurologických alebo fatálnych prípadov je extrémne zriedkavé a že okrem indurácie a ulcerácie v mieste vakcinácie sa môžu vyskytnúť aj menšie, tzv. adverzné príhody ako regionálna hnisavá adenitída (frekvencie podľa Lotte 0,1 až 38/1000) a osteitída (frekvencia podľa Lotte 0,01 až 330 na 10 miliónů). Vzhľadom na to, že BCG vakcína je prvá v rámci povinných očkovaní, ktoré musí dieťa podľa zákona na Slovensku absolvovať, každá nežiaduca reakcia, aj keď nie je život ohrozujúca, môže rodičov odradiť od ďalšieho očkovania (Omaník, 2002).
Cieľom BCG vakcinácie je vnímavým osobám navodiť nonpatogénnu infekciu použitím meraného množstva atenuovaného bovinného typu mykobaktérie, ktorá indukuje tuberkulínovú senzitivitu.
Primo vakcinácia novorodencov
• Očkujeme zdravých novorodencov s pôrodnou hmotnosťou od 2200 g, 4. deň po narodení;
• očkujeme dávkou 0,05 ml, prísne intrakutánne, do hornej tretiny deltoidea, v strede ramienka, asi 3 cm nadol od horného poľa, do ľavej hornej končatiny;
• o 3–4 mesiace prešetríme lokálnu reakciu a regionálne lymfatické uzliny;
• možné sú postvakcinačné reakcie, najčastejšie lymfadenitídy (zápal príslušnej lymfatickej uzliny).
Organizáciu BCG vakcinácie majú v pracovnej náplni kalmetizačné pracoviská, tzv. pľúcne ambulancie, a vykonávajú ju kalmetizačné sestry, ktoré sú špeciálne vyškolené.
Revakcinácia detí do 11. roku života
• Očkujeme v prípade, ak je tuberkulínový test pred očkovaním negatívny, dávkou očkovacej látky v množstve 0,1 ml, miesto nad ľavou lopatkou v hornej tretine zadnej axilárnej čiary;
• dôležité je sledovať interval odstupu k iným očkovaniam;
• o 6–8 týždňov skontrolujeme lokálnu reakciu a regionálne lymfatické uzliny.
Preočkovanie proti tuberkulóze následne po negatívnom tuberkulínovom teste sa vykonáva v mnohých krajinách. Nedokázalo sa, že by sa po preočkovaní zvýšila ochrana pred ochorením, ale ani sa nedokázalo, že by bola BCG revakcinácia zbytočná.
Na Slovensku sa preočkovanie proti tuberkulóze robí u detí v 11. roku života v prípade, že je prevakcinačný tuberkulínový test negatívny (0–5 mm). Ak nie je možné urobiť revakcináciu v 11 rokoch, je možné ju vykonať v čase nasledujúcich 3 rokov pri negatívnom prevakcinačnom tuberkulínovom teste, a to až do ukončenia povinnej školskej dochádzky dieťaťa.
Kontraindikácie BCG revakcinácie môžu byť všeobecné:
• horúčkovitý stav, prípadne podozrenie z nákazy a včasná rekonvalescencia po nej;
• TBC;
• porucha imunity;
• liečba systémovými kortikoidmi, cytostatikami, ožarovaním a liekmi výrazne ovplyvňujúcimi imunitu;
• hemoblastózy;
• zápalové kožné ochorenia (špecifikované podľa rozsahu atopických dermatitíd);
alebo zvláštne:
• týkajú sa predošlých očkovaní, imunodeficientných stavov a osôb s predchádzajúcou komplikáciou po BCG vakcinácii v anamnéze;
• pacienti s AIDS sa neočkujú.
Komplikácie po BCG vakcinácii
Za komplikácie po BCG vakcinácii sa považujú nasledujúce stavy, ktoré podliehajú hláseniu a ktoré vznikajú najčastejšie po 6–8 týždňoch:
• vredy a abscesy o ø 10 mm a viac;
• regionálne uzliny zväčšené a supuratívne s dokázanou fluktuáciou o ø viac ako 15 mm;
• dermatologické komplikácie špecifické, ako sú lupoidné reakcie apod.;
• nešpecifické reakcie, napr. keloidné jazvy;
• rozsev infekcie krvnou cestou (napr. kostné, kĺbové komplikácie)
• generalizácia – rozsev infekcie do viacerých orgánov.
Oznámenie o očkovaní je pneumoftizeológ povinný odoslať praktickému lekárovi pre deti a dorast, u ktorého je dieťa registrované. Veľkosť jazvy v mm sa zaznamená do kalmetizačnej karty. Pokiaľ sa ani po tomto preočkovaní nevytvorí lokálna reakcia a tuberkulínový test zostáva negatívny, ďalšie preočkovanie sa už nerobí.
Záver
Každá vakcinácia má svoje výhody a nevýhody. Dôvodom pre plošnú vakcináciu na Slovensku je nepriaznivá epidemiologická situácia v susedných krajinách, stále rastúca migrácia, utečenci a iné sociálne faktory. Dôležité je preto dodržať správny spôsob aplikácie primeranej dávky vakcíny školeným zdravotníckym pracovníkom. S plošnou vakcináciou možno prestať len vtedy, ak nastane taká situácia, že počet komplikácií po BCG očkovaní presiahne počet výhod, ktoré z vakcinácie vyplývajú.
Literatúra u autorky
PhDr. Zuzana Hudáková Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku, pracovisko Poprad
