Péče o pacienta s dehiscencí sternotomie a aplikaci V.A.C. systému

Pacient, 77 let, byl u svého spádového kardiologa několik let sledován pro aortální stenózu. Kardiolog pacientovi doporučil kardiochirurgickou operaci, on ji však odmítl. Následně byl pacient přivezen RZP na urgentní příjem FN Olomouc (FNO) pro zhoršení stavu, dušnost s projevy levostranného srdečního selhání. Po stabilizaci stavu byl přeložen na Kardiochirurgickou (KDCH) kliniku FNO k operaci.

Z osobní anamnézy: ICHS, stenóza aortální chlopně, středně těžká plicní hypertenze, permanentní FiS (fibrilace síní), primární hypertenze, DM II. typu na inzulinu, nemoc komplikována retinopatií, nefropatií s chronickou renální insuficiencí, stav po tyreoidektomii pro nodózní strumu, stav po QIM přední stěny, obezita, stav po bronchopneumonii, stav po flegmóně předloktí, drobné varixy bérců dolních končetin (DK), EF LK (ejekční frakce levé komory): 25 %.

4. 9. 2007 přijat na KDCH kliniku – provedena předoperační příprava, předoperační vyšetření. Vzhledem k nálezům mu byl proveden kombinovaný výkon: AVR (náhrada aortální chlopně) – bioprotézou, ACB (aortokoronární bypass) trojnásobný, resekce aneuryzmatu LK (levá komora), oboustranný MAZE – vytváření mnohočetných ablačních linií v síních za účelem elektrické izolace fokusů v plicních žilách a zabránění trvání fibrilace síní, a TVP (plastika trikuspidální chlopně) in ECC (mimotělní oběh).

5. 9. pacient operován, na sále zajištěno: v. jugularis l. dx., + sheat, a. radialis l. sin., OTI (orotracheální intubace), PMK, dočasná stimulace VVI 80 ́ (stimulační režim).

1. den po operaci – pacient extubován, rozvoj psychosyndromu – nasazena psychofarmaka, kardiopulmonálně kompenzován, kontrolní echokardiografie + RTG srdce a plic vleže – bez nálezu.

3. den po operaci – stav komplikován multiorgánovým selháním, renální insuficiencí, suspektní CMP (pro afázii, svalovou slabost) – neprokázáno.

4.–5. den – stav pacienta mírně zlepšen, příjem per os dostatečný, RHB, psychosyndrom přetrvával, kardiopulmonálně kompenzován, přeložen na JIMP.

6.–7. den – kardiopulmonálně kompenzován, dočasná stimulace VVI 50 ́ pro AV blok (atrioventrikulární blokáda) I. stupně, zjištěn prosak PDK, provedena sterilní toaleta rány, evakuace hematomu, přiložen mastný tyl + sterilní krytí, vysoká bandáž dolních končetin, zahájena rehabilitace.

7.den – kontrolní ECHO–EFLK 35– 40 %, zjištěna MiR (mitrální regurgitace) II. stupně, perikard bez známek tamponády, pozorován pokles levého koutku,oslabena levás trana, proto voláno neurologické konzilium: závěr – bez akutní léze CNS.

8. den – brzy ráno náhlý pokles tlaku, podán noradrenalin kontinuálně, Voluven 6% 500 ml i. v. Provedeno ECHO u lůžka – dg. srdeční tamponáda, urgentní transport na operační sál. Ze sálu byl pacient převezen na JIP, kardiopulmonálně stabilní, na sternu a PDK rozsáhlé hematomy, nasazena profylakticky ATB i. v.

11.–15. den – pacient přeložen opět na JIMP, kardiopulmonálně stabilní, PDK i sternum krvavě prosakovaly, převazy prováděl chirurg; rozpuštění distálního pólu sternotomie a proximálního pólu rány na PDK, toaleta rány, s aplikací Aquacel AG + sterilní krytí. Před každým převazem proveden stěr z rány ke kultivaci.

16.–19. pooperační den – pacient stabilní, na EKG FiS, převazy nadále provádí chirurg, pokračovalo se v ATB terapii a rehabilitaci.

V odpoledních hodinách provedena revize sternotomie na sále s aplikací V.A.C. systému (Vacuum Assisted Closure, neinvazivní léčba ran s využitím podtlaku). Po následném převozu pacienta na JIP zjištěna koagulační porucha, velké krevní ztráty, vznik hematomu pod folií, proto provedena výměna vnější houby V.A.C. systému, pacient na UPV, přidána ATB, zavedeny nazogastrická sonda, permanentní močový a centrální žilní katetr. Výměny V.A.C systému se prováděly na sále po 48 či 72 hodinách dle krevních ztrát. Celkem bylo provedeno 7 revizí sternotomie.

44. den po operaci – uzávěr sternotomie plastickou operací, rotace pektorálních svalů, defekt v oblasti sterna byl velikosti 25 x 10 cm. Po plastické operaci pacient přeložen zpět na JIP, napojen na UPV, převazy PDK prováděl chirurg, rána měla serózně krvavý prosak. Celkové ztráty po plastické operaci byly 5 l, hrazeny krevními deriváty. Plastický chirurg prováděl pravidelné kontroly plastiky.

11. den po plastice – pro možné riziko infekce dýchacích cest provedena tracheostomie, pozvolné odtlumení pacienta provázeno neklidem.

23. den po plastice – došlo ke zhojení plastikovaného laloku na sternu. Při další kontrole laloku plastický chirurg zjistil promodralou kůži na sternu, zaveden drén a jednorázově odsáto 100 ml hematomu. Drén ponechán 2 dny, poté zaveden rukavicový drén, který byl odstraněn za 2 dny pro minimální sekreci. Pacient kontaktní, aktivně rehabilitoval, začínal přijímat per os.

26. den po plastice, 70. den po operaci překlad na ARO do Kroměříže.

Popis operace

V klidné celkové anestezii byla provedena sternotomie, po uvolnění sterna zprava následuje revize pleurální dutiny, kde byl nalezen 1500ml výpotek, který byl evakuován. Následuje zvolnění sterna zleva s mobilizací srdce. Sternum je křehké s vícečetnými fisurami, které jsou více vlevo, bylo provedeno prošití drátem oboustranně. Po mobilizaci okrajů rány následuje preparace m. pectoralis major, který je odpojen od všech úponů a je ponechán na torakoakrominální cévní stopce. Po pečlivém stavění krácení a transpozici laloků do defektů následuje pečlivý proplach rány, sutura pektorálního svalu k sobě, sutura podkoží a následně kůže. Po operaci lalok dobře prokrven, sutura je bez napětí, mírná ischemie v laloku v distálním cípu.

Celková ztráta krve při operaci je 5100 ml. Redonovy drény byly dány: 1. pravá pleurální dutina, 2. a 3. substernálně, 4. substernálně na sternu, 5. podkoží v laloku v distální části a 6. v oblasti axily a odpojení úponu m. pectoralis major dx.

Závěr

Operace byla velkou zátěží pro organismus pacienta. Náročná byla i celková ošetřovatelská péče pro obtížnou spolupráci s nemocným. I přes maximální péči lékařů, zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků pacient měsíc po přeložení zemřel na ARO Kroměříž za příznaků respiračního selhání.

Marie Kropáčová, DiS., Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

Jana Dosoudilová, Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

Petra Zábranská, Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

 

• tisk
• předplatit si