Číslo 5 / 2009
Sestra v primární péči
Primární péči můžeme vnímat jako synonymum pro zdravotní péči prvního kontaktu. Bývá sem řazena zejména zdravotní péče poskytovaná praktickým lékařem pro dospělé, praktickým lékařem pro děti a dorost, dále také gynekologem nebo zubním lékařem a z nelékařských zdravotnických pracovníků také komunitní sestra nebo porodní asistentka, popřípadě další nelékařské profese, např. asistent ochrany veřejného zdraví nebo nutriční terapeut.
Z právního hlediska je primární péče druhem ambulantní péče, která je poskytovaná registrujícím lékařem. Jde zejména o praktického lékaře pro dospělé a praktického lékaře pro děti, kteří jsou povinni zajišťovat i návštěvní službu. Sestry v primární péči pracují v ambulancích praktických lékařů nebo v rámci domácí péče, která patří do zvláštní ambulantní péče.
Z právních předpisů v současné době nevyplývá povinnost praktického lékaře ve své ambulanci sestru zaměstnat. Může tedy veškerou zdravotní péči poskytovat sám. Pokud však již nějakou asistentku/asistenta zaměstná, nemůže jít o kohokoli. I činnosti asistenčního charakteru v ambulantní péči jsou zdravotní péčí, musí jít tedy pouze o zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu příslušných činností. Výjimkou by mohla být pouze administrativní asistentka, pokud by však neprováděla žádný zdravotnický úkon. Způsobilost k jednotlivým činnostem určuje prováděcí předpis k zákonu č. 96/2004 Sb. (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), vyhláška č. 424/2004 Sb. (vyhláška o činnostech). Lékař může poskytovat v rozsahu svých kompetencí a v rozsahu stanoveném vyhláškou o činnostech odborný dohled „nesamostatným“ nelékařským zdravotnickým pracovníkům.
Abychom mohli určit, za jakých okolností a v jakých konkrétních případech může lékař odborný dohled poskytovat, je nutné objasnit institut odborného dohledu a dále charakterizovat činnosti sester.
Lze poskytovat odborný dohled „na telefon“?
Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních výkon povolání pod odborným dohledem definuje jako „výkon činností ... při dosažitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí“. Otázka však je, co je onou dostupností. Podle výkladových stanovisek ministerstva zdravotnictví je tato dostupnost odlišná u různých profesí, oborů nebo pacientů a závisí na riziku komplikací a rychlosti jejich nástupu. Dohlížející pracovník tedy musí být schopný pomoci a zasáhnout v případě potřeby tak, aby nebyl ohrožen zdravotní stav pacienta. V případě standardních lůžkových oddělení ministerstvo zdravotnictví doporučilo, aby byla vždy přítomna alespoň jedna registrovaná sestra, konkrétní vyjádření k ambulantní péči však dosud neposkytlo.
Tato výkladová stanoviska nyní doplňuje i první rozsudek zabývající se tímto pojmem. Jde sice o rozsudek „pouze“ okresního soudu, ale vzhledem k neexistenci judikatury vyšších soudů považuji za vhodné jej jako určitou předzvěst možné další rozhodovací praxe uvést. Soud s v tomto případě zabýval otázkou zařazování do platových tříd sester na lůžkovém oddělení dlouhodobé péče, které byly formálně zařazeny pod odborný dohled, avšak fakticky pracovaly samostatně. Formálně byla určena jako „dohlížející“ vrchní sestra, a to i pro dobu, kdy nebyla na pracovišti a kdy neměla ani pracovní pohotovost mimo pracoviště. Soud považoval za zřejmé, že sestra, která sama aplikovala léky, sledovala a vyhodnocovala zdravotní stav pacientů, vedla zdravotní dokumentaci apod., vykonávala činnost bez odborného dohledu. Soud se neztotožnil s názorem, že je možné v tomto případě zajišťovat odborný dohled na základě telefonického spojení, jelikož: „Aby byl naplněn smysl tohoto ustanovení, musí být rada a pomoc zdravotnického pracovníka poskytnuta bezodkladně (např. přítomností zdravotnického pracovníka na pracovišti)“. Soud rovněž poznamenal, že i kdyby připustil argumentaci možnosti dohledu po telefonu, musela by být poskytována pracovníkem, který službu vykonává společně s dohlíženou osobou a je za tuto dosažitelnost odměňován. Na základě toho soud rozhodl o zpětném vyplacení rozdílu platu, který vznikl v důsledku nesprávného zařazení do platové třídy.
Uvedenou argumentaci lze jistě aplikovat i na činnost sester v návštěvní službě nebo domácí péči, či sester poskytujících zdravotní péči i v době nepřítomnosti lékaře. Tyto sestry by tedy měly mít osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu.
Může lékař dohlížet na veškeré činnosti sester?
Pokud jde o činnosti sester, je nutné si zejména uvědomit dvojí charakter profese sestry. Sestra je jednak samostatným pracovníkem oboru ošetřovatelství, kde samostatně identifikuje a uspokojuje potřeby pacientů. Tato její nezávislá role je obsažena v § 4 odst. 1 vyhlášky o činnostech. Podle mého názoru (a výkladových stanovisek ministerstva zdravotnictví) k těmto činnostem lékař způsobilý většinou není a nemůže sestře odborný dohled poskytovat. Druhou rolí sestry je pomoc lékaři v diagnostice a léčbě nemocí, tedy zejména odběr biologického materiálu, aplikace nejrůznějších léčivých přípravků nebo provádění různých diagnostických a léčebných intervencí (viz § 4 odst. 3 a 4). Tyto činnosti jsou vlastní i roli lékaře, lékař tedy může zajišťovat odborný dohled. V rámci ambulantní péče jsou poskytovány zejména tyto činnosti, v tomto rozsahu lze tedy připustit i zajištění odborného dohledu lékařem.
Nelékaři u lékařů
V ambulanci praktického lékaře tedy může být zaměstnán kromě registrované všeobecné sestry také zdravotnický asistent a přirozeně také všeobecná sestra, která osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu nezískala. Zaměstnán zde však nemůže být ošetřovatel, jelikož na jeho práci lékař dohlížet nemůže. Pokud však lékař sestru pověřuje samostatnou návštěvní službou nebo sestra poskytuje zdravotní péči i v době nepřítomnosti lékaře (například zajišťuje odběry krve nebo aplikaci léčivých přípravků) či zajišťuje ošetřovatelské intervence, ke kterým lékař není způsobilý, musí jít o sestru registrovanou. Obdobná je situace i v případě gynekologa, ten může volit mezi zaměstnáním zdravotnického asistenta, všeobecné sestry nebo porodní asistentky. Pouze na porodní asistentku však může přenést samostatné vedení těhotenské poradny či návštěvní službu u těhotných či nedělek. Opět je nutné zdůraznit, že pokud porodní asistentka bude poskytovat zdravotní péči mimo dostupnost rady a pomoci lékaře, musí být registrovaná.
Zubní lékař může kromě sestry zaměstnat také dentální hygienistku nebo zubní instrumentářku, pouze dentální hygienistku však může nyní pověřit prováděním některých výkonů v oblasti zubní prevence v rozsahu stanoveném vyhláškou o činnostech. Zde však upozorňuji na novelu zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, která umožňuje stanovit některé preventivní výkony i zubním instrumentářkám. Nicméně tato změna nebyla dosud promítnuta do vyhlášky o činnostech, do její novely a tedy zubní instrumentářky mohou pouze asistovat zubnímu lékaři.
Je tedy na lékaři, aby zvolil, jakou péči hodlá poskytovat, jak efektivní je pro něj zajišťovat, popřípadě odpovídat za veškerou zdravotní péči, či zda bude považovat za výhodné určité činnosti přesunout na nelékařského zdravotnického pracovníka. Pokud lékař zaměstnává zdravotnického pracovníka pod odborným dohledem, měl by si uvědomit i zvýšené riziko, které pro něj z toho vyplývá.
Specifická je situace v domácí péči. Typická a nejčastější je domácí péče poskytovaná sestrami, v rámci domácí péče však mohou zdravotní péči poskytovat i další nelékařští zdravotničtí pracovníci, zejména porodní asistentky nebo fyzioterapeuti, kteří jsou i nositeli příslušných výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Neregistrovaní zdravotničtí pracovníci mohou poskytovat zdravotní péči pouze pod odborným dohledem registrovaných sester, respektive porodních asistentek aj. Lze tedy doporučit, aby neregistrované sestry, popřípadě zdravotnické asistentky či ošetřovatelky vykonávaly činnosti v rámci domácí zdravotní péče pouze v „tandemu“ s registrovanou sestrou, jejich využití v domácí péči je tedy spíše teoretické. Nicméně si lze představit jejich činnost při poskytování zvláštní ambulantní péče v zařízeních sociálních služeb, kde je zajištění dohledu registrované sestry již proveditelné lépe.
Kdy je nezbytná specializovaná způsobilost?
Obecně lze říci, že pro většinu činnosti v primární péči postačuje kvalifikační vzdělání, tedy odborná způsobilost. Nicméně činnosti, které jsou ve vyhlášce o činnostech uvedeny jako činnosti specialistů, jsou těmto specialistům vyhrazeny, mohou sestry bez specializované způsobilosti vykonávat zásadně pod odborným dohledem příslušného specialisty (s výjimkou zvláštní odborné způsobilosti, jak uvádím dále). V domácí péči se to může týkat zejména specializované onkologické či psychiatrické péče, popřípadě domácí plicní ventilace. I v primární ambulantní péči jsou však sestrami vykonávány činnosti, které jsou vyhrazeny specialistkám. Jde zejména o činnosti vyhrazené dětským sestrám, komunitním sestrám nebo sestrám pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech.
Mezi činnosti, které smí vykonávat pouze dětská sestra, patří např. edukace matky ve výživě a technice kojení, edukace rodičů v péči o dítě a výchově, sledování psychomotorického vývoje, zdravotní a sociální poradenství a vyhledávání rizikových faktorů v prostředí dítěte. Pokud tedy sestra spolupracující s praktickým lékařem pro děti a dorost vede kojeneckou poradnu nebo vykonává preventivní návštěvy v rodinách, musí mít specializovanou způsobilost. Pokud však tuto činnost vykonává lékař osobně, asistenci může zajišťovat i sestra bez specializované způsobilosti nebo i zdravotnický asistent. Specializovaná způsobilost dětské sestry je nezbytná také tehdy, když lékař hodlá sestru pověřovat intravenózní aplikací léčivých přípravků u dětí do 3 let.
Komunitní sestře je vyhrazena komplexní analýza zdravotně-sociální situace a poradenství a dále, už typičtější, příprava a organizace preventivních prohlídek, vyšetření a očkování. I zde je nutné zdůraznit, že specializovanou způsobilost musí mít pouze ta sestra, která tuto činnost zajišťuje skutečně komplexně a samostatně, nikoli pouze pokud asistuje lékaři, který jí dává pokyny.
Z dalších činností vybírám např. edukaci diabetiků, kterou je oprávněna provádět pouze sestra pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech s klinickým zaměřením na ošetřovatelskou péči o pacienty s diabetes mellitus nebo indikaci ošetření chronických ran, která je vyhrazena sestře pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech s klinickým zaměřením na ošetřovatelskou péči o pacienty s dermatovenerologickým onemocněním.
Zvláštní odborná způsobilost
Způsobilost k výkonu dílčích specializovaných činností, ale také činností, které nejsou ve vyhlášce o činnostech uvedeny vůbec, je možné získat dále také absolvováním certifikovaného kursu. Obory certifikovaných kursů nelékařů nejsou předepsány, je na praxi, které kursy navrhne k realizaci, na Akreditační komisi ministerstva zdravotnictví, zda je doporučí ministerstvu k akreditaci a na ministerstvu, zda je skutečně zakredituje, jelikož názorem Akreditační komise není vázáno. Jde tedy o institut, který umožňuje jednak pružně reagovat na potřeby praxe, zvyšovat kompetence sester nad rámec stanovený vyhláškou o činnostech, jednak umožnit absolvování pouze určitého modulu specializačního vzdělávání podle potřeb zaměstnavatele. Pokud bude mít tedy praktický lékař pro děti a dorost zájem, aby „jeho“ sestra mohla pouze vést kojeneckou poradnu, není nutné zajišťovat (a platit) sestře celé specializační vzdělání, ale postačí absolvování vhodně koncipovaného certifikovaného kurzu.
Systém kompetencí a vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků tedy není rigidním stanovením jedné jediné správné cesty, ale umožňuje zaměstnavatelům zvolit si pracovníky podle jejich priorit a potřeb. V oblasti primární ambulantní péče je tak zejména na lékaři, aby zvážil, do jaké míry bude chtít provádět osobně činnosti, které může delegovat a zefektivnit tak péči o pacienty. Umožňuje však také vznik efektivního systému, který využije plného potenciálu sester, porodních asistentek a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků.
Mgr. Eva Prošková, ÚTPO 1. LF UK
