Péče o pacienta se stomií

Stomie je vyústění dutého orgánu před stěnu břišní. Stomie rozlišujeme podle několika kritérií: 1. podle způsobu provedení – dvouhlavňová, jednohlavňová, nástěnná; 2. podle účelu – výživné (gastrostomie, jejunostomie), derivační (odvádějí stolici), protektivní (dočasné, ochranné); 3. podle lokalizace – ileostomie, kolostomie, urostomie; 4. podle délky trvání – dočasné, trvalé.

Příčiny stomických komplikací: chybná konstrukce stomie, nevhodné provedení a umístění stomie, nesprávná péče o stomii, špatně zvolené stomické pomůcky, kombinace uvedených příčin.

Časné komplikace stomií: nekróza stomie – různého rozsahu, krvácení ze stomie, inflamace v okolí stomie, prolaps kliček vedle stomie, retrakce a stenóza.

Nevhodné umístění a provedení stomie: v pase, v kožní řase nebo pod ní, v jizvě, na převislém břiše. Pozdní komplikace stomií: stenóza a retrakce, prolaps, parastomická kýla, krvácení, granulace okrajů stomie, tumor ve stomii, iritace kůže v okolí stomie.

Pozdní krvácení za stomie: nutno vyšetřit jako každé krvácení za střeva (endoskopie), řešení podle nalezené příčiny krvácení.

Stomické pomůcky: jednodílné, dvoudílné, výpustné, uzavřené, urostomické.

Příprava a výměna pomůcek

Připravte si předem vše potřebné: šablonu pro změření stomie (je součástí každého balení sáčků), podložku a sáček, buničinu a čtvereček gázy na osušení, kosmetické přípravky: čisticí roztok Comfeel, ochranný film Comfeel, pohlcovač zápachu Ostobon (používají pouze kolostomici a ileostomici), sáček na použité pomůcky.

Postup při nasazování dvoudílných pomůcek:

1. Příprava nové podložky. Podložku vyjměte z obalu, ochrannou fólii na spodní straně zatím neodstraňujte. Pomocí přiložené šablony změřte průměr stomie.

2. Vystřižení podložky. Zakreslete a vystřihněte otvor v podložce těsně kolem stomie. Pozor – podložka nesmí stomii těsnit a bránit tak jejímu prokrvení, naopak příliš velký otvor v podložce způsobí, že odcházející moč či stolice kůži kolem stomie podráždí.

3. Odstranění použité pomůcky. Opatrně odlepte původní podložku a buničinou otřete okolí stomie. Kůži omyjte vlažnou vodou, ošetřete čisticím roztokem a jemně osušte gázou. Použité pomůcky vložte do připraveného sáčku a vyhoďte. Pozor – u urostomiků odchází moč nepřetržitě, což znesnadňuje výměnu pomůcek. V tomto případě je vhodné použít čtvereček gázy nebo tampon na dočasné utěsnění stomie. Ty podle potřeby vyměňujte.

4. Nalepení nové podložky. Kůže v okolí stomie musí být před nalepením podložky čistá a suchá! Pokud kůže není v optimálním stavu, použijte kosmetické přípravky z řady Comfeel nebo Coloplast. Okolí stomie by mělo být předem zbaveno ochlupení. Z podložky opatrně odstraňte ochrannou fólii. Pro snadnější manipulaci je fólie na okraji opatřena výraznou barevnou značkou. Opatrně podložku přiložte. Prstem objeďte těsně kolem stomie. Podložka ještě lépe drží, pokud má teplotu těla. Můžete ji proto předem zahřát v dlaních.

5. Nasazení sáčku. Připravte si sáček. Ileostomický výpustný sáček nejprve uzavřete, u urostomického sáčku uzavřete výpustný ventil. Do připraveného sáčku vsypte několik vloček pohlcovače zápachu Ostobon (platí pro kolostomiky). Nasaďte sáček k podložce směrem zespoda nahoru. Uzavřete zámeček. Kliknutí signalizuje, že je sáček připevněn na podložce.

Při každém odchodu mimo domov je třeba si s sebou vzít alespoň jednu předstřiženou podložku a několik sáčků v taštičce k tomu určené.

Práce stomasestry

Práci stomasestry tvoří řada důležitých a různorodých úloh.

I. Úloha organizátora a poradce – organizuje péči o stomiky, vede vlastní dokumentaci a dispenzarizaci, organizuje poradnu pro stomiky, zajišťuje dostatek vhodných pomůcek, určuje cíle pro práci se stomikem hospitalizovaným a ambulantním.

II. Úloha psychologická – zajišťuje komunikaci mezi nemocným a jeho rodinou, uplatňuje základy psychologie mezilidských vztahů se zaměřením na stomiky.

III. Úloha vzdělávací – má dostatek znalostí o daném tématu, ovládá základní metody výuky, zvládá výuku pacientů i jejich příbuzných, vyhodnocuje užití nových materiálů a zařízení, navrhuje nové postupy a techniky. Stomasestry by měly mít k dispozici dostatek veškerých pomůcek i propagačního a informačního materiálu. Důležitá je možnost využívat speciální místnost vybavenou veškerým potřebným a dostupným převazovým i stomickým materiálem. Podstatné přitom je, že zde mají zajištěno soukromí, jež je při pravidelných poradnách pro stomiky nezbytně nutné. A to nejdůležitější nakonec: poradenskou práci stomasester by měli garantovat lékaři koloproktologické skupiny.

Pacient, který přichází do proktologické poradny a je indikován k operaci na střevě s možností založení střevního vývodu, by se měl seznámit s ambulantní stomasestrou, která pro něj bude i do budoucna důležitým kontaktním člověkem.

Péče o hospitalizovaného nemocného se střevním vývodem

Předoperační péče: přijetí pacienta na chirurgické oddělení, jeho vyšetření a seznámení s očekávanou situací, pohovory s ním, seznámení se zdroji základních informací, vyhledání optimálního umístění stomie, předoperační péče.

Pooperační péče: první dny po operaci výuka ošetřování vývodu včetně spolupráce s rodinou, komplikace stomií a jejich řešení, dokumentace stomasestry, vybavení místnosti, propuštění stomika do domácího ošetřování.

1. Předoperační péče psychologická

A) Přijetí pacienta na chirurgické oddělení. Po příchodu na oddělení lékař stanoví léčebný plán a seznámí s ním pacienta. Vysvětlí mu důvod i způsob provedení plánované operace. Souhlas se zákrokem stvrdí nemocný podpisem informovaného souhlasu, v němž nesmí chybět upozornění na možnost založení střevního vývodu. Pak ho ošetřovatelský personál seznámí s nemocničním řádem a provede ho oddělením.

B) Pohovory s nemocným. Stomasestra by měla navázat s pacientem kontakt nenásilným a cíleným pohovorem, zmapovat jeho rodinné a sociální zázemí a na základě jeho reakcí na sdělení o operačním řešení (tj. založení stomie) sestavit individuální ošetřovatelský plán.

C) Zdroje prvotních informací. K získání prvních vědomostí jsou vhodné katalogy a příručky zabývající se ošetřováním stomie. Nemocný je pročítá průběžně a tehdy, je-li v psychické a fyzické pohodě. Umožní-li stomasestra nemocnému seznámit se s danou tematikou předem, jsou následující pohovory konkrétní. Je pak možné se hlouběji zabývat řešením problému i situacemi, se kterými se stomik může v dalším průběhu života setkat.

D) Vyhledání optimálního umístění stomie (po dohodě s operatérem). Je-li stomie špatně umístěna, bývá její ošetřování komplikované, proto je tento krok důležitou součástí předoperační péče. Pacient by měl se stomasestrou aktivně spolupracovat a společně hodnotit klady a zápory zvoleného umístění stomie v poloze vestoje, vleže a vsedě. Je nutné vzít v úvahu anatomické poměry břicha (břišní svalstvo, kožní záhyby, pupek, pooperační jizvy, stav kůže apod.). Názory a pochybnosti nemocného je třeba respektovat, protože správné umístění stomie a co nejméně odlišností a omezení od dosavadního života jsou nejlepším předpokladem úspěšné rehabilitace. Po definitivním umístění značky je třeba znovu zkontrolovat, zda pacient na stomii dobře uvidí, dosáhne na ni a nebude-li mu dělat problémy při běžném pohybu, hygieně a oblékání.

2. Předoperační péče somatická

Bezprostřední příprava k operaci spočívá v úpravě dietního režimu, vyprázdnění střev, předoperační medikaci, profylaxi antibiotiky, bandáži dolních končetin a podávání sedativ v předvečer operace. Tato příprava se může na různých odděleních lišit. Větší nároky na práci stomasestry klade situace, kdy je nemocný přijímán na operaci akutně a psychicky naprosto nepřipraven. Takovým pacientům se má stomasestra věnovat intenzivněji a neustále má mít na mysli, že dokonalá péče o stomiky spočívá nejen v péči o tělo, ale i o duši.

3. Pooperační péče

A) První dny po operaci. Ihned na operačním sále se na stomii přikládá pomůcka – za ideální považujeme systém dvojdílný, transparentní, vypouštěcí. Pacient je ze sálu zpravidla převezen na JIP, kde péči o stomii zajišťují sestry JIP. Při komplikacích je přivolána specializovaná stomasestra. Po přeložení pacienta na standardní oddělení je možné začít s jeho výukou k samostatnému ošetřování stomie. Je třeba dbát na psychickou i fyzickou pohodu a vyvarovat se naléhání či nucení pacienta ke spolupráci. Odmítá-li spolupracovat, měla by se stomasestra snažit najít příčinu a podle svých možností ji odstranit.

B) Vybavení místnosti. Výměna pomůcek i ošetřování stomie se nejpohodlněji provádějí v koupelně, kde by pacient měl mít k dispozici WC a veškeré potřebné pomůcky. Patří mezi ně stomický systém, nůžky, propisovací tužka, holicí strojek, gumové rukavice, buničina, čisticí pěna, mikrotenové sáčky na odpad a nástěnné zrcadlo.

C) Výuka ošetřování vývodu. Zpočátku pacient o stomii nepečuje samostatně, pouze sestru při práci pozoruje, ta každý krok komentuje, a nemocný si tak znovu připomíná znalosti, jež získal při předoperační teoretické přípravě. Postupně pacient přebírá některé úkony stomasestry, až nakonec dokonale ovládne celý postup výměny systému.

D) Spolupráce s rodinou. Úspěch zákroku závisí na psychické přípravě nemocného, a proto je vhodné, aby s ním stomasestra byla denně v kontaktu, podle jeho přání pak spolupracuje s partnerem nebo jiným členem rodiny, případně s přáteli. Je důležité, aby se pacientovi blízcí účastnili ošetřování stomie přímo na oddělení. Spolupráce rodiny je důležitá proto, aby se předešlo přehnané lítosti nebo naopak bagatelizování problému stomiků. Tyto situace v nich pak vyvolávají pocit méněcennosti, stavy deprese a absolutní beznaděje. Úkolem stomasestry je příbuzným vysvětlit, že střevní vývod není nemoc a že jen pochopení, vzájemná úcta, přirozená nutnost si pomáhat a taktní jednání mohou stomikovi pomoci snášet život s vývodem snadněji. Poučí je také, jaké pomůcky je nutné předem připravit, jak vybavit koupelnu po návratu z nemocnice, aby přechod do domácího ošetřování byl postupný a nevyvedl pacienta z rovnováhy.

E) Komplikace stomií a jejich léčba. Komplikace stomií mohou vzniknout bezprostředně po operaci a je nutné je odstranit ještě před odchodem stomika domů. V některých případech k nim dochází proto, že na oddělení chybí dostatek odborně školeného ošetřovatelského personálu, který pak ne vždy dokáže správně aplikovat stomický systém, případně nevěnuje pozornost průvodním znakům poškození kůže v okolí špatně přiloženého systému. Zanedbá-li se v tomto období péče o pacienta i pomůcku, vzniknou těžko napravitelné škody – kůže v okolí vývodu se poškodí střevním obsahem, pacient ztrácí důvěru nejen ve schopnosti personálu či zdravotnického zařízení, ale především ve funkčnost této životně důležité pomůcky, a naruší se jeho snaha naučit se s ní manipulovat. V případě, že nastalé komplikace překročí rámec znalostí a pravomocí stomasestry, je třeba tuto situaci řešit s lékařem.

Dokumentace stomasestry. Při odborné práci stomasestry je nezbytně nutné vedení vlastní dokumentace. Evidenční karta – slouží k zaznamenávání základních údajů o pacientovi i onemocnění. Denní záznamy před operací – obsahují výsledky sledování, individuální charakteristiky nemocného, reakce pacienta na jeho onemocnění, psychosociální potřeby a hodnocení reakcí na úvodní pohovor.

Denní záznamy po operaci – stomasestra denně hodnotí fyzický a psychický stav pacienta, stav stomie, výskyt možných komplikací, sekrece z drénu a pravidelnost vyprazdňování.

Záznam použitých pomůcek při ošetřování stomie – vzhledem k limitu výdeje stomických pomůcek, stanovenému na kalendářní rok pojišťovnou, je vhodné tento výdej zodpovědně sledovat. V praxi se osvědčilo značit množství vydaných pomůcek do karet stomiků, které nemocní nosí při sobě.

Záznam o výživě – jednotliví pacienti reagují odlišným způsobem na různé potraviny i tekutiny. Proto je vhodné založit již během hospitalizace záznam výživy, aby se nemocní po propuštění do domácího ošetřování vyvarovali jídel a tekutin, které jim již způsobily zažívací potíže. Stomasestra by si měla rovněž všímat zručnosti pacienta a jeho schopnosti pečovat o stomii. Dokumentace jednotlivých odborných sester se může lišit. Její podoba je dána skutečností, zda pracuje jako stomasestra v samostatné funkci, a zvyklostmi oddělení. V každém případě však je dokumentace stomasestry součástí její odborné práce se stomiky a je odlišná od dokumentace lékařské. Měla by být k dispozici všem sestrám na oddělení, které jsou proškolené v základní péči o stomiky a v době její nepřítomnosti za tuto základní péči zodpovídají.

F) Propuštění stomika do domácího ošetřování. Součástí pooperační péče stomasestry o nemocné se střevním vývodem je poučení pacientů o stravování, vyprazdňování, výskytu možných komplikací, intimním životě apod. V případě, že se předpokládá následná hospitalizace nemocného na onkologickém oddělení, měl by být rovněž poučen o radioterapii či chemoterapii. Stomasestra zároveň začínajícímu stomikovi zajistí veškeré potřebné stomické pomůcky a informuje ho o místě a způsobu získávání dalších stomických systémů. Jde-li o pacienta, který pro stáří či jiné tělesné postižení není soběstačný, předává ho stomasestra agentuře domácí péče. Je-li potřeba, lze zajistit i odborné proškolení pracovnic této agentury. I v případě, že je stomik naprosto soběstačný, měl by zůstat i po propuštění z nemocnice se stomasestrou v úzkém kontaktu a být dispenzarizován ve stomaporadně, kde má možnost otevřeně hovořit a poradit se o všech svých problémech týkajících se sexuálního života, volného času, sportování, cestování, stravování apod. Je-li to nutné, zprostředkuje mu stomasestra setkání s lékařem.

Problematice stomiků je u nás naštěstí věnována stále větší pozornost. Stoupající úroveň ošetřovatelské péče tak těmto pacientům umožňuje snazší návrat do plnohodnotného života.

Závěr

Pacient oprávněně vnímá stomii jako handicap. Většinu problémů, které ze stomie vyplývají, však lze vyřešit. K úspěšnému zvládnutí těchto problémů je třeba mít vedle odborných znalostí schopnost stomikovi potřebné informace předat. Neméně důležitá je i psychická podpora a empatie především na počátku získávání potřebných zkušeností, tzn. v době po operaci, kdy pacient svůj handicap vnímá nejintenzivněji a učí se s ním žít.

Dagmar Šeborová, FN Motol, Praha

(Zdroje: edukační materiály firmy Convatec a Coloplast)

Ilustrační foto archiv

 

• tisk
• předplatit si