Číslo 5 / 2009
Ošetřovatelská péče o novorozence s dg. pemphigus neonatorum
Plod je v děloze proti infekci relativně dobře chráněn, placenta dokáže zabránit vstupu různým typům mikroorganismů a škodlivým látkám do krevního oběhu plodu. Po ruptuře plodových blan mechanická ochrana plodu končí. Branou vstupu inekčních agens je kůže, pupečník, spojivky, horní cesty dýchací a ústa. Dětská kůže je tenčí, tím je pro mikrobiální infekce lépe prostupná a snadněji zranitelná. Oproti kůži dospělých obsahuje až o 80 % více vody, je vláčnější a měkčí. Kožní choroby mohou být vyvolány působením zevních vlivů, reakcí na vnitřní pochody, nebo jsou zakotveny geneticky. Imunologická odolnost dětí v perinatálním období je výrazně nižší.
Novorozenecké infekce jsou rozdělovány dle doby vzniku na časné (do 6. dne života) a pozdní (po 6. dni života), i když v poslední době spíše převažuje rozdělení na adnátní (vzniklé do 48–72 hodin života), nozokomiální (získané v nemocničním prostředí) a komunitní (získané po propuštění).
Z kožních onemocnění se u novorozenců zpravidla vyskytují milia – drobné cysty v ústí vlasového folikulu, naplněné mazovou hmotou. Jsou velikosti špendlíkové hlavičky s lokalizací v obličeji (nos, čelo, brada, tváře) a většinou zmizí spontánně. Může také dojít ke hnisavému onemocnění vývodu potních žláz, označovanému jako periporitis. Projevuje se výsevem drobných pustulek, kterými ovšem neprochází chloupek.
Jedním z dalších kožních onemocnění je bakteriální infekce pemphigus neonatorum.
Pemphigus neonatorum
Pemphigus neonatorum je infekční onemocnění, které zařazujeme mezi pyodermie. Jde o běžnou kožní infekci vyskytující se již koncem 1. týdne nebo v průběhu 2. týdne života dítěte. Onemocnění vyvolává Staphylococcus aureus, nejčastější původce epidemických onemocnění. Zdrojem infekce je matka nebo ošetřující personál. Projevy. Na kůži, nejčastěji na trupu, nejprve vzniká plošný, cihlově červený erytém, na této zánětlivé spodině se záhy začínají vysévat puchýřky, jsou drobné, zpočátku čiré, teprve později se naplní zkalenou tekutinou. Tyto pustulky praskají až po 24 hodinách, někdy i později. Prasknutím vznikne eroze – krusta, která se dobře hojí. Po odloučení se léze zhojí bez následků (zpravidla během 14 dnů). Prasknutím hnisavých útvarů dochází k místnímu šíření infekce u dítěte, na ruce personálu a další děti.
Odběr stěrů z neporušených bul na kultivaci je zpravidla sterilní, ale zlatého stafylokoka lze izolovat i z drobného hnisavého ložiska na kůži, ze spojivky, z nosního vchodu či nosohltanu.
Tyto puchýře a buly stafylokokového impetiga vznikají působením epidermolytického toxinu (exfoliatinu) na kůži. Toxin je tvořen jen některými kmeny Staphylococcus aureus (nejčastěji fagotypu 71).
U nedonošených či jinak oslabených novorozenců se mohou objevit zvětšené příslušné lymfatické uzliny, zvýšené teploty, průjem nebo se může rozvinout i septický stav.
Terapie. Rozlišujeme terapii lokální, kde postižená místa dezinfikujeme slabě růžovým roztokem hypermanganu. Na růžové mokvavé plochy nanášíme 2–3krát denně antimikrobiální masti (Bactroban, Framykoin nebo Fucidin ung.). Později, když se puchýřky dobře hojí, potíráme postižená místa genciánovou violetí.
V celkové terapii je nejdůležitější podání protistafylokokového antibiotika dle citlivosti (pokud není výsledek k dispozici, podáváme například cefalosporiny I. generace). Léky podáváme nejčastěji intravenózně nebo intramuskulárně, za hospitalizace pacienta. Nejdůležitějším článkem boje proti stafylokokovým onemocněním je prevence – dodržování hygienických opatření. Studie epidemií na novorozeneckých odděleních ukázaly, že k šíření infekce dochází převážně rukama ošetřujícího personálu. V současné době je nejčastější příčinou epidemických onemocnění Staphylococcus aureus. S ohledem na délku poporodní hospitalizace nemusí být část těchto infekcí zachycena a první příznaky se mohou objevit až po propuštění do domácí péče.
Kazuistika
Dne 15. 11. 2008 byla na naší klinice hospitalizována 12denní dívka s dg. pemphigus neonatorum; během jednoho týdne šlo již o 3. novorozence se touto diagnózou.
RA: matka i otec zdrávi, sourozence nemá. OA: pacientka z 1. fyziologické gravidity, porod v termínu, bez komplikací, poporodní adaptace dobrá, ikterus neměla, porodní hmotnost 3700 g, délka 51 cm. Očkování: jen kalmetizace. Alergie: nemá. Farmakoterapie: lokálně genciánová violeť.
Nynější onemocnění: Pacientka narozena 3. listopadu v porodnici ve FN Brno, pracoviště Bohunice, domů propuštěna 4. den po porodu. Již při propuštění měla po těle drobné puchýře, matce bylo řečeno, že je to infekční, ale antibiotika nedostala. Na puchýře dávali rodiče doma jen lokální terapii v podobě genciánové violeti (doporučeno při propuštění z nemocnice). Během týdne po propuštění se puchýře doma trochu zlepšily, ale poté se objevují znovu a ve větší míře než dosud. Proto pacientka odeslána obvodním pediatrem na dětskou kožní ambulanci FN Brno a odtud odeslána na Kliniku dětských infekčních nemocí k hospitalizaci a zahájení inravenózní terapie.
Stav při přijetí: čilý, eutrofický 12denní novorozenec. Kůže po těle je růžové barvy, v pravém podpaží má několik stržených puchýřů, v pravém třísle 1 stržený puchýř, incipientní morfy jsou patrné též v levém třísle a na krku. Velká fontanela měkká, v niveu. Oči, uši, nos bez patologické sekrece. Hrdlo je klidné, akce srdeční bez šelestu. Dýchání volné, čisté. Břicho je měkké, prohmatné. Turgor dobrý.
Vzhledem k tomu, že jde o novorozence, pro jehož psychický vývoj je důležitý trvalý kontakt s matkou, byl oběma nabídnut roaming in – byly umístěny na společný pokoj (což lze na infekční klinice realizovat opravdu jen ve výjimečných situacích). Tím bylo zajištěno přikládání dítěte k prsu matky dle jeho potřeb a zároveň byla zajištěna podpora laktace.
Po přijetí je pacientka zvážena, měří se obvod hlavy a hrudníku a také tělesná teplota, po celou dobu hospitalizace je pacientka afebrilní. Sestra provádí stěry z puchýřů v pravém podpaží a pravém třísle, které se odesílají na kultivační vyšetření a stanovení kvalitativní citlivosti do mikrobiologické laboratoře FN Brno. Po odebrání příslušných stěrů jsou puchýře ošetřeny Bactroban ung. a překryty sterilními čtverci. Na morfy, kde již vznikla eroze – krusta, je nanesena genciánová violeť. Dále je lékařem ordinován také výtěr z krku a nosu u dítěte i matky, kde se taktéž zjišťuje přítomnost bakterii a citlivost na ATB. Poté ošetřující lékař zavádí žilní katetr a současně jsou odebrány základní hematologické a biochemické odběry. Ihned je nasazena protistafylokoková antibiotická léčba – Unasyn 150 mg intravenózně 3krát denně v pravidelných intervalech po 8 hodinách a Prostaphlin 150 mg intravenózně 4krát denně v pravidelných intervalech po 6 bodinách. Po dokapání antibiotika jsou dále lékařem rozepsány infúze iontových roztoků a glukózy. Dítě je plně kojeno.
Matka je poučena o protiepidemických opatřeních a je seznámena s řádem kliniky. Zpočátku veškeré úkony u dítěte (měření tělesné teploty, výměna plen – zde bylo důležité, aby nedošlo ke kontaminaci puchýřů v pravém třísle) provádí zkušená sestra, později již matka pod jejím dohledem.
Je třeba zajistit maximální izolační opatření kolem nemocného dítěte. Zavádí se skupinová ošetřovatelská péče. Ošetřující personál i matka musí dodržovat zásady bariérové ošetřovací techniky. Personál před vstupem na pokoj používá ochranný plášť a ústní roušku. Dodržuje se přísný režim větrání (intenzivně větrat 5 minut každé 2 hodiny).
Sestra poučí matku o nutnosti dezinfekce přebalovacího stolu po každém použití, a to dezinfekčním prostředkem v rozprašovači (doporučeny bezaldehydové dezinfekční prostředky) a o důkladné hygieně rukou před kontaktem s dítětem, ale i po něm. Sanitárky a pomocné pracovnice zajistí každé 2 hodiny provádění plošné dezinfekce všech kontaktních ploch na pokojích, také v ochranném plášti a s ústenkou. Návštěvy na pokoji individuálně povoluje ošetřující lékař, počet osob je omezený, v tomto případě jsou návštěvy povoleny pouze otci dítěte, i ten musí mít na sobě ochranný plášť a roušku.
2.–3. den: laboratoří hlášen nález Staphylococcus aureus ze stěru z pravého podpaží a z výtěru z nosu. Výtěr z krku je negativní a ze stěru z pravého třísla jsou izolovány bakterie Proteus mirabilis a Escherichia coli. U všech je potvrzena citlivost na Unasyn, takže se pokračuje v zavedené terapii. Výtěry u matky jsou negativní.
4.–6. den: postupně dochází k hojení morf, dříve patrné puchýře v pravém podpaží zasychají, z lokální terapie podáváme již jen genciánovou violeť, pacientka prospívá, stále je plně kojena. Vzhledem k tomu, že šlo o velice mladou matku, bylo zde nutné, aby sestry prováděly častou edukaci v ošetřování novorozence, včetně praktických ukázek.
7. den: morfy po těle jsou již zaschlé, je ukončena intravenózní léčba a pacientka je propuštěna do domácí péče. Matka poučena o dodržování hygieny. Doporučena kontrola u obvodního pediatra za 3 dny po propuštění.
Závěr
Od roku 2002 do ledna 2009 bylo na Klinice dětských infekčních nemocí, oddělení 54, hospitalizováno 29 dětí s diagnózou pemphigus neonatorum. Z toho vyplývá, že novorozenecké infekce zůstávají stále významným problémem současné medicíny a významnou měrou se podílí na neonatální mortalitě a dlouhodobé dětské morbilitě. Maximální úsilí by tedy mělo být věnováno prevenci novorozeneckých infekcí a omezení nárůstu bakteriální rezistence tak, aby byla zachována účinnost současných antibiotik i do budoucna.
Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno
Literatura
1. BARTOŠOVÁ D et al. Dětské infekční nemoci – Trendy soudobé pediatrie, svazek 2. Praha: Galén, 2003.
2. HAVLÍK J, VANIŠTA J et al. Exantémová onemocnění v infekčním lékařství. Praha: Avicenum, 1985.
3. VELEMÍNSKÝ M, ŠVIHOVEC P, VELEMÍNSKÝ M, jr., et al. Infekce plodu a novorozence, Praha: Triton, 2005.
4. MAŠATA J, JEDLIČKOVÁ A et al. Infekce v gynekologii a porodnictví, Praha: Maxdorf, 2004.
